孔令紅 葉芳 劉曉剛

[摘要] 血液病的種類非常繁多，然而不同血液病的臨床癥狀卻很相似，常伴有貧血現(xiàn)象。單純依靠臨床癥狀難以進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷。骨髓活檢病理學(xué)是血液病形態(tài)學(xué)診斷最基本的檢查手段。本文總結(jié)了骨髓活檢病理學(xué)對再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、骨髓纖維化、巨幼細(xì)胞性貧血、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等血液系統(tǒng)疾病的臨床應(yīng)用，探討骨髓活檢病理學(xué)在臨床診斷、治療指導(dǎo)、療效評價(jià)及預(yù)后評估等方面的研究進(jìn)展，旨在為臨床有效提高血液病診斷率、降低誤診率提供安全高效的診斷方法。

[關(guān)鍵詞] 血液病;骨髓活檢病理學(xué);貧血;臨床應(yīng)用

[中圖分類號] R55;R446.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（b）-0034-04

[Abstract] There are many types of blood diseases， but the clinical symptoms of different blood diseases are very similar， often accompanied by anemia. It is difficult to make accurate diagnosis only by clinical symptoms. Bone marrow biopsy pathology is the most basic examination method for the morphological diagnosis of hematopathy. This article summarizes the bone marrow biopsy pathology of aplastic anemia， myelodysplastic syndrome， myelofibrosis， gigantic young cell anemia， leukemia， multiple myeloma， the clinical application of blood system diseases such as bone marrow biopsy pathology in clinical diagnosis and treatment guidelines， curative effect evaluation and prognosis evaluation and research progress of aims to improve the blood for clinical diagnostic rate， reduce the misdiagnosis rate to provide a safe and efficient diagnostic method.

[Key words] Hematologic disease; Bone marrow biopsy pathology; Anemia; Clinical application

血液系統(tǒng)疾病是起源于人類造血系統(tǒng)的疾病，主要表現(xiàn)為血細(xì)胞功能缺陷或細(xì)胞數(shù)量的變化[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，免疫、化學(xué)、物理、生物、遺傳等因素都可以誘發(fā)血液病[2]。隨著工業(yè)化的不斷進(jìn)行，環(huán)境不斷惡化，血液系統(tǒng)發(fā)病率呈不斷上升趨勢，嚴(yán)重影響人們身心健康和生活質(zhì)量[3]。盡管血液病的類型很多，但不同血液病的臨床癥狀卻非常相似，比如惡性病變導(dǎo)致的血液系統(tǒng)疾病或者營養(yǎng)不良都會產(chǎn)生面色蒼白、疲憊等貧血表現(xiàn)，因此單純根據(jù)臨床表現(xiàn)很難準(zhǔn)確診斷。目前，血液病的診斷主要通過實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)，其中最常用的一種檢測方法是骨髓活檢病理學(xué)檢查。它不僅可以了解骨髓中的細(xì)胞成分，還可以維持骨髓的完整結(jié)構(gòu)，有利于全面客觀地反映骨髓細(xì)胞的形態(tài)、增殖、分布和空間結(jié)構(gòu)。了解骨髓與基質(zhì)間的解剖關(guān)系，對血液病的診斷具有重要意義[4-5]。

自20世紀(jì)80年代以來，骨髓活檢在中國血液病的診斷和治療中得到應(yīng)用和推廣，疾病的診斷率得到了顯著提高。在WHO（2008）造血與淋巴組織新分類中將骨髓活檢病理學(xué)檢查作為重要的檢查內(nèi)容[6]，使骨髓活檢病理學(xué)檢查在血液病診斷中的應(yīng)用成為常規(guī)診斷技術(shù)。本文主要對骨髓活檢病理學(xué)檢查在貧血相關(guān)血液系統(tǒng)疾病中的臨床應(yīng)用做一綜述。

1 再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）

AA是由化學(xué)、物理、生物或其他無法解釋的原因引起的骨髓造血功能衰竭的良性病變[7]，主要表現(xiàn)為貧血、感染、發(fā)熱、出血、全血細(xì)胞減少、骨髓造血細(xì)胞增殖低[8]。當(dāng)前病理形態(tài)學(xué)是其常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)。AA患者血常規(guī)特點(diǎn)一般表現(xiàn)為三低一高：血小板、白細(xì)胞和紅細(xì)胞低，淋巴細(xì)胞升高。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常值，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶評分增加。在AA的骨髓中，造血細(xì)胞顯著減少，非造血細(xì)胞顯著增加，血涂片主要是成熟的淋巴細(xì)胞，并且幼稚的病理性造血細(xì)胞是罕見的。骨髓病理活檢表明骨髓發(fā)育不全，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞增加，無病理性造血。一項(xiàng)研究比較了AA患者骨髓活檢和骨髓涂片的診斷效用。結(jié)果顯示，骨髓活檢明顯優(yōu)于骨髓涂片，可顯著提高AA的診斷準(zhǔn)確性[9]。一項(xiàng)對56例AA患者進(jìn)行骨髓活檢病理學(xué)檢查的研究發(fā)現(xiàn)，骨髓活檢病理學(xué)對于確診具有顯著的應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)可以有效觀察到骨髓結(jié)構(gòu)的變化，更具體地了解患者骨髓造血情況[10]。當(dāng)發(fā)生臨床外周血稀釋或骨髓干泵血時(shí)，單獨(dú)的骨髓涂片通常難以診斷。此時(shí)，骨髓活檢的臨床診斷價(jià)值更為顯著。低增殖是許多血液疾病的骨髓現(xiàn)象，因此除了難治性貧血、低增殖性白血病、毛細(xì)胞白血病外，還應(yīng)注意AA的診斷。臨床上，根據(jù)骨髓形態(tài)學(xué)，骨髓活檢病理結(jié)果，然后有針對性地選擇免疫組化、分子生物學(xué)或細(xì)胞遺傳學(xué)等方法進(jìn)行進(jìn)一步檢測，通常會事半功倍。

2 骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）

作為一種獲得性骨髓造血功能衰竭疾病，MDS是一組難治性血細(xì)胞減少癥，骨髓病理性造血和高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為急性白血病的特點(diǎn)是惡性克隆性造血干細(xì)胞病[11]。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，預(yù)后情況較差。MDS主要發(fā)生在老年人，其特征為發(fā)熱、疲勞、貧血、出血和淋巴結(jié)腫大。有時(shí)癥狀不典型，因而臨床上容易對MDS造成誤診及漏診[12]。MDS特異性表現(xiàn)是骨髓象與骨髓病理活檢中有病態(tài)造血，紅系病態(tài)造血包括巨幼變，核形不整，胞漿空泡變，成熟停滯，即紅系前體細(xì)胞成熟障礙，表現(xiàn)為花瓣核、多核、核畸形及核碎裂等;粒細(xì)胞樣造血細(xì)胞包括增加的細(xì)胞質(zhì)顆粒或減少的顆粒，核形態(tài)和異常分葉。異常的細(xì)胞質(zhì)染色，發(fā)育不良，通常是Pelger-Huet畸形（即P-H細(xì)胞），由于正常情況，中晚期骨髓細(xì)胞分化成成熟的桿狀核或有核粒細(xì)胞。小葉裂片不能成熟，即保留在幼稚階段的P-H細(xì)胞;巨核細(xì)胞造血包括不同大小和可變核的細(xì)胞體。多核仁，核質(zhì)漿比增加，表現(xiàn)為小淋巴細(xì)胞核、小圓核、單圓核和多核細(xì)胞核;其他病態(tài)造血如原始細(xì)胞增多，即白血病細(xì)胞增多，臨床上根據(jù)原始細(xì)胞的多少對MDS進(jìn)行明確分類。正常情況下原始細(xì)胞沿著骨髓腔中間分布，但異常時(shí)則病態(tài)造血的原始細(xì)胞分布在骨小梁周邊，稱為異常前體細(xì)胞定位（ALIP現(xiàn)象）。它是確定原始細(xì)胞異常的重要指標(biāo)。骨髓活檢病理學(xué)可以觀察骨髓組織的原位空間構(gòu)象，著重研究判斷骨髓組織的結(jié)構(gòu)、細(xì)胞增殖及分布情況，還可以觀察骨髓及其基質(zhì)間的解剖關(guān)系，尤其能夠清楚辨認(rèn)ALIP現(xiàn)象，所以骨髓活檢病理學(xué)是確診MDS的主要依據(jù)。骨髓活檢病理學(xué)切片可以發(fā)現(xiàn)骨髓穿刺涂片中難以發(fā)現(xiàn)的病理變化，尤其是巨核系病態(tài)造血，由于骨髓活檢病理切片中巨核系細(xì)胞數(shù)量較多而便于檢出。研究顯示由于骨髓稀釋、推片技術(shù)不佳、穿刺部位不當(dāng)?shù)仍?，骨髓涂片無法正確反映骨髓造血真實(shí)情況的病例約占39.2%[13]。而骨髓活檢能彌補(bǔ)骨髓涂片的不足而減少誤診。有5%～10%的MDS可出現(xiàn)骨髓增生低下表現(xiàn)，AA與骨髓增生低下的MDS之間的鑒別診斷較為困難，此時(shí)骨髓病態(tài)造血或無效造血成為兩者鑒別的關(guān)鍵，必須要借助于骨髓活檢病理學(xué)進(jìn)行明確診斷。

目前，國際上一致認(rèn)為MDS的診斷和分類必須通過外周血、骨髓涂片和骨髓活檢切片的標(biāo)準(zhǔn)染色來確定[14]。骨髓活檢是診斷MDS和其他克隆性血液疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，也是探索更復(fù)雜的診斷技術(shù)的重要起點(diǎn)。任何疑似MDS并且不經(jīng)常進(jìn)行骨髓活檢的患者都不太可能獲得正確的診斷和分類[15-16]。

3 骨髓纖維化（myelofibrosis，MF）

根據(jù)疾病的原因，MF可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）是一種由異?？寺⌒栽煅杉?xì)胞引起的慢性骨髓增生性疾病。纖維組織取代造血組織并影響造血功能。繼發(fā)性骨髓纖維化是由多種原因引起的骨髓造血組織纖維化引起的造血功能障礙。常見病變包括骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、急性白血病、骨髓轉(zhuǎn)移等。MF均可伴有輕至重度的骨髓纖維化。具有纖維化的緩慢顆粒表明患者進(jìn)入加速期或急變期;纖維化的骨髓轉(zhuǎn)移是晚期表現(xiàn)，一般患者的存活率將顯著縮短?？傊?，骨髓纖維化是疾病進(jìn)展和預(yù)后不良的重要指標(biāo)。骨髓纖維化具有廣泛的病變，并且通常難以獲得令人滿意的針吸，并且細(xì)胞學(xué)研究是不可能的[17]。骨髓活檢可通過網(wǎng)狀纖維染色（Gomori染色）來判斷骨髓纖維化程度，Gomori染色（2+）以上者可確診骨髓纖維化。有報(bào)道[18]6例骨髓纖維化患者全部通過骨髓活檢病理學(xué)確診，診斷符合率100%。一項(xiàng)12例的血液病病例報(bào)道[19]中，其中6例骨髓涂片因干抽而無法診斷，原因就是惡性血液系統(tǒng)疾病繼發(fā)了骨髓纖維化。對于骨髓硬化癥和纖維化癥，骨髓穿刺涂片往往不能達(dá)到滿意的效果[20]。骨髓活檢可以更客觀地反映骨髓纖維化的病理變化，填補(bǔ)骨髓穿刺涂片的空白。因此，骨髓活檢可以在MF的臨床診斷、分期和指導(dǎo)治療中發(fā)揮重要作用，特別是由于“干抽”或“骨髓稀釋”導(dǎo)致骨髓涂片取材不能明確診斷的情況，骨髓活檢病理檢查應(yīng)放在十分重要的位置上。

4 巨幼細(xì)胞性貧血（megaloblastic anemia，MA）

MA是由于機(jī)體缺乏葉酸和維生素B12，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)DNA合成障礙，細(xì)胞核分裂受阻，進(jìn)而使紅系、粒系以及巨核系細(xì)胞停滯在分裂前階段不能成熟而呈現(xiàn)巨幼樣變，可伴有髓內(nèi)溶血（原位溶血），外周血檢查常出現(xiàn)貧血甚至全血細(xì)胞減少。該類患者外周血表現(xiàn)為：大細(xì)胞性貧血，平均紅細(xì)胞體積（MCV）>100 fL，平均血紅蛋白含量（MCH）>32 pg，平均血紅蛋白濃度（MCHC）>360 g/L，中性粒細(xì)胞可見巨幼樣改變及分葉過多。骨髓象特征為骨髓中呈現(xiàn)典型的“巨幼變”，表現(xiàn)為紅系細(xì)胞的核幼漿老，粒系、紅系、巨核系均有巨變或類巨變，如可見巨晚幼粒細(xì)胞、巨桿狀核粒細(xì)胞及巨大各階段幼稚紅細(xì)胞等。研究顯示，在老年貧血的病例中，造血系統(tǒng)疾病占69.23%，其中最常見的是MA與骨髓增生異常。MA以中老年患者為主[21]。MDS也好發(fā)于老年人，臨床表現(xiàn)與形態(tài)學(xué)上與巨幼細(xì)胞性貧血有相似之處，兩者有時(shí)不易區(qū)分。有研究顯示，將3個(gè)巨幼細(xì)胞性貧血的病例，均誤診為MDS[22]。分析原因主要是因?yàn)楣撬杌顧z切片的生產(chǎn)過程中由于組織脫水處理導(dǎo)致前體幼稚細(xì)胞體積變小，嗜天青顆粒較難辨認(rèn)，細(xì)胞核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)不夠清晰，粒系或紅系細(xì)胞不易區(qū)分。因此，對于MA的診斷，骨髓活檢的病理檢查主要在排除診斷中起作用，在與MDS進(jìn)行鑒別診斷中作用至關(guān)重要。

當(dāng)MA的診斷必須考慮到患者的病史和臨床癥狀時(shí)，外周血檢測具有一定的初步篩查價(jià)值。在骨髓涂片中，如果發(fā)現(xiàn)高色素紅細(xì)胞，不同大小的紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞葉，則可以指示表明巨幼紅細(xì)胞性貧血的信息。建議患者進(jìn)一步確定血清葉酸和維生素B12水平。如有疑問，必要時(shí)進(jìn)行全面檢查，如常規(guī)做胃鏡、腸鏡、X線胸部平片、大便常規(guī)檢查等，以盡早發(fā)現(xiàn)潛在的腫瘤和相應(yīng)的疾病。雖然老年人對骨髓病理活檢有一些害怕情緒，甚至部分患者不愿意做這項(xiàng)檢查，但一定和患者及家屬強(qiáng)調(diào)進(jìn)行骨髓活檢切片檢查的必要性，做一些相關(guān)的免疫組織化學(xué)染色，以除外MDS的可能，避免誤診和漏診。

5 白血?。↙eukemia）

白血病是一種造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。由于不受控制的增殖、分化紊亂和細(xì)胞凋亡受阻，克隆性白血病細(xì)胞通常在骨髓和其他造血組織中增殖和積累，并且滲透到其他非造血組織和器官，抑制正常的造血功能。臨床上，可以看到不同程度的貧血，出血，感染，發(fā)燒，肝臟、脾臟、淋巴結(jié)的腫脹和骨痛。在血液病的診斷中，骨髓涂片和骨髓活檢有一定的效果，它們可以反映骨髓造血功能的優(yōu)缺點(diǎn)，并可以作出定性診斷。骨髓涂片和骨髓活檢各有利弊。骨髓涂片具有細(xì)胞形態(tài)上的優(yōu)勢，能檢查骨髓病態(tài)造血情況，對白血病的各種亞型分型、判斷化療療效起重要作用;骨髓抽吸易于外周血稀釋，并且在干泵血期間細(xì)胞基質(zhì)的密度不同。骨髓活檢病理學(xué)能了解結(jié)締組織與脂肪間的解剖關(guān)系，了解骨髓內(nèi)骨小梁結(jié)構(gòu)，縱觀骨髓組織病理學(xué)的全貌，宏觀理解患者的骨髓情況。出現(xiàn)干抽情況時(shí)，骨髓活檢可以分析其原因，進(jìn)一步了解真實(shí)的骨髓增生情況，為白血病的診斷和預(yù)后提供重要依據(jù)，也可以進(jìn)行白血病的用藥指導(dǎo)與療效評估[23]。骨髓涂片結(jié)合骨髓活檢切片檢查，在白血病診斷中往往起協(xié)同效果。白血病的早期階段通常缺乏典型的臨床特征，常以發(fā)熱、貧血、出血、骨痛及肝脾淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。因此臨床醫(yī)生遇到出現(xiàn)這些癥狀的患者，必須進(jìn)行血常規(guī)檢查，如果發(fā)現(xiàn)血常規(guī)異常，要及時(shí)進(jìn)行骨髓涂片及骨髓穿刺活檢檢查，以便盡早地診斷該病。早期診斷、早期治療，是改善白血病患者生存質(zhì)量、延長患者生存期的重要因素。

6 多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）

MM是一種因漿細(xì)胞克隆性增生而引起的惡性腫瘤，約占整個(gè)惡性血液系統(tǒng)疾病的10%。其臨床表現(xiàn)主要包括低熱、貧血、骨痛、腎功能不全以及感染等癥狀，多見于中老年人，男性高于女性，近年來發(fā)病率逐年上升。MM是一種全身性疾病，涉及不同的靶器官，如骨骼、骨髓和腎臟。由于MM患者靶器官受累的輕重程度及先后順序都不盡相同，所以該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且無特異性，首次就診科室多，誤診率很高，導(dǎo)致確診較為困難。很多MM患者會在初診時(shí)就診腎內(nèi)科、風(fēng)濕科和骨科等，可能由于就診錯誤的科室而延誤了疾病的診斷和治療。MM患者常伴有貧血，其原因是由于骨髓瘤細(xì)胞明顯增生，紅系增生受到抑制，紅細(xì)胞自身壽命縮短及腎臟受累導(dǎo)致紅細(xì)胞生成素分泌減少等。骨髓活檢病理學(xué)檢查對確診MM具有特異性意義。研究[24]發(fā)現(xiàn)，51例MM患者的骨髓涂片中有9例為陰性或無法診斷，而骨髓活檢51例均存在漿細(xì)胞瘤，陽性率為100%，充分證明了骨髓活檢在診斷MM中的重要性。研究[25]顯示，在診斷MM方面，骨髓涂片的診斷敏感性為71.6%，骨髓活檢病理學(xué)的診斷敏感性為91.2%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.016）。MM在骨髓中的浸潤是局灶性的，骨髓穿刺涂片通常受到諸如小尺寸和血液稀釋等因素的影響。因此骨髓涂片檢查不能客觀反映MM患者骨髓病變的實(shí)際情況。當(dāng)臨床表現(xiàn)和其他測試與MM一致，且骨髓瘤細(xì)胞的比例不足以用于診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，MM不應(yīng)輕易被否定，需要結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)、免疫固定電泳等檢查確診。因此，在臨床上考慮為MM或MM患者在治療過程中評價(jià)療效時(shí)，骨髓活檢是不可或缺的檢測手段，為選擇合理的化療方案及預(yù)后評估提供重要依據(jù)。

7 小結(jié)

在臨床工作中，由于血液病本身復(fù)雜多樣，骨髓涂片操作也存在技術(shù)和手法上的局限性，外周血檢測顯示全血細(xì)胞減少、骨髓涂片顯示增生低下的疾病，有時(shí)無法做出細(xì)胞形態(tài)學(xué)的診斷，進(jìn)而貽誤了診斷的最佳時(shí)機(jī)。而骨髓活檢可以了解骨髓間質(zhì)的情況，骨小梁增生及骨髓纖維化情況，它是最理想的全面評估骨髓細(xì)胞增生情況的方法;它可以了解細(xì)胞類型之間的相互關(guān)系與分布情況，更早地提示疾病的演變及進(jìn)展;它能觀察殘留病變和造血成分再生情況，評估化療患者的療效，它是慢性骨髓增生性疾病和淋巴瘤的最終診斷依據(jù)，是多種貧血相關(guān)血液系統(tǒng)疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[26-27]。盡管如此，骨髓活檢也有其自身的局限性，因此，應(yīng)將骨髓涂片與骨髓活檢病理學(xué)檢查有機(jī)結(jié)合，利用骨髓涂片可以識別細(xì)胞，而骨髓活檢可以觀察造血組織增生程度的特點(diǎn)，把兩者進(jìn)行結(jié)合，可以明顯提高血液病診斷以及鑒別診斷的準(zhǔn)確性，顯著降低血液病中的誤診與漏診率，使血液系統(tǒng)疾病的診斷提升到一個(gè)新的水平，從而發(fā)揮出更高的臨床價(jià)值。

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（收稿日期：2018-07-12? 本文編輯：封? ?華）