朱元全，馮 偉，李勝斌，鄭志強(qiáng)

（云南省第三人民醫(yī)院 泌尿外科，云南 昆明 650032）

既往血尿、腹部腫塊和腰部疼痛是診斷腎腫瘤患者的3個(gè)主要癥狀[1]，但隨著近年來(lái)生活水平的提高及體檢的普及，越來(lái)越多的腎癌被早期發(fā)現(xiàn)，T1 期腎癌行腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術(shù)逐漸成為治療的首選方案[2]，后腹腔鏡腎部分切除術(shù)有明顯的并發(fā)癥少、恢復(fù)快和切口美觀等優(yōu)點(diǎn)[3-5]?；仡櫸以?015年1月-2018年6月期間行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)（LNSS） 治療36例T1期腎癌，對(duì)腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間，術(shù)中失血量，術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料 本組共36例患者行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)（LNSS） 治療，36例均為T(mén)1期腎癌，其中T1a29例，T1b7例，年齡45～82 歲，平均63.5歲。均為建立腹膜后腔行標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡腎部分切除術(shù)（LPN），男性28例，女性8例，左側(cè)19例，右側(cè)17 例，瘤體直徑1.8～6.9cm。

二、手術(shù)方法 全身麻醉下健側(cè)臥位，擺放為折刀位，消毒鋪巾后，髂嵴上兩橫指行1cm切口，置入10mm戳卡至后腹腔間隙，接通氣腹在腔鏡直視下適當(dāng)鈍性分離擴(kuò)張后腹腔間隙，退出鏡體及戳卡，食指擴(kuò)張通道后置入自制氣囊，充氣至500mL 再次擴(kuò)張后腹腔間隙，再次置入10mm戳卡及鏡體，在直視下分別于腋前線(xiàn)及腋后線(xiàn)肋緣下位置至入2個(gè)10mm戳卡，腔鏡下清理腹膜外脂肪，斜行打開(kāi)腎后筋膜，按術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果游離相應(yīng)腎臟區(qū)域，暴露腫瘤，分別再游離腎門(mén)及腎下級(jí)，顯露腎動(dòng)脈及輸尿管，用哈巴狗鉗（bulldog clamp） 完全阻斷腎動(dòng)脈后開(kāi)始計(jì)時(shí)，使用剪刀于腎腫瘤假包膜外1～2mm 完整減除瘤體，創(chuàng)面予雙極電凝止血后，內(nèi)層先予3-0免打結(jié)線(xiàn)縫合破損的集合系統(tǒng)及創(chuàng)面出血點(diǎn)，外層予2-0免打結(jié)線(xiàn)連續(xù)縫合腎臟缺損處，盡量對(duì)齊縫合緣，松開(kāi)哈巴狗鉗，減低氣腹壓力，確認(rèn)無(wú)明顯活動(dòng)性出血及明顯滲血，置入標(biāo)本袋取出標(biāo)本，后腹腔置引流管一根，縫合切口，術(shù)畢。

結(jié) 果

本組36例患者行標(biāo)準(zhǔn)后腹腔鏡腎部分切除術(shù)，無(wú)1 例中轉(zhuǎn)開(kāi)放，36例患者手術(shù)均獲成功，腫瘤均完整切除，無(wú)1例出現(xiàn)切緣陽(yáng)性，平均腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間（25.7±4.8） min，術(shù)中失血量（112.5±42.2） mL。8例患者出現(xiàn)術(shù)后血尿，2例患者出現(xiàn)術(shù)后2h引流管內(nèi)大量出血（約200mL左右），經(jīng)保守治療后均好轉(zhuǎn)后出院，1月后復(fù)查已無(wú)明顯異常，見(jiàn)表1。術(shù)后病理見(jiàn)表2，術(shù)前及術(shù)后患者影像學(xué)資料見(jiàn)圖1、2。

討 論

圖2 B 組術(shù)前及術(shù)后圖

表1 圍術(shù)期指標(biāo)結(jié)果

表2 患者病理結(jié)果（n）

腹腔鏡下腎部分切除術(shù)最初由Winfield 等[6]于1993 報(bào)道，早期病例選擇僅限于腫瘤較小、外生型且位于腎周的需要保留腎單位的T1a期腎腫瘤患者。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，現(xiàn)已逐步擴(kuò)展到中央型及T2b期腎腫瘤[7]。近年來(lái)生活水平的提高及體檢的普及，越來(lái)越多的T1期腎癌被早期發(fā)現(xiàn)，2014版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南推薦NSS治療T1期腎腫瘤，療效同根治性腎切除術(shù)[8]。后腹腔鏡腎部分切除術(shù)（LNSS） 具有手術(shù)入路直接，顯露快速，不干擾腹腔器官等優(yōu)點(diǎn)[9,10]。對(duì)于T1期腎腫瘤應(yīng)根據(jù)腫瘤大小、位置、患者情況、特別是醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)決定是否行保留腎單位手術(shù)，術(shù)前的影像學(xué)檢查對(duì)手術(shù)的成功實(shí)施至關(guān)重要，對(duì)于T1b期和特殊部位的腫瘤術(shù)前盡量行CTA（CT動(dòng)脈成像），如有集合系統(tǒng)及腎靜脈的侵犯建議行CTUA（CT尿路及腎動(dòng)脈成像）、CTUAV（CT尿路及腎動(dòng)靜脈成像） 的檢查，從而對(duì)手術(shù)有個(gè)提前的預(yù)判和設(shè)計(jì)。切緣寬度是保證手術(shù)成功、減少腫瘤局部復(fù)發(fā)率的前提條件，術(shù)前的預(yù)判和術(shù)中良好的暴露是完整切除腫瘤的關(guān)鍵，我們的經(jīng)驗(yàn)是剪切前再多加一個(gè)輔助戳卡，可以牽引瘤體和吸引創(chuàng)面從而能完整切除瘤體，減少切緣陽(yáng)性率的發(fā)生。對(duì)于剪切后的創(chuàng)面常規(guī)予雙極電凝處理，一可以減少出血及滲血，二可以殺死可能遺留的腫瘤組織細(xì)胞。縫合采用雙層縫合，內(nèi)層用3-0 免打結(jié)線(xiàn)可以把集合系統(tǒng)及小的血管縫合嚴(yán)密，外層予2-0免打結(jié)線(xiàn)連續(xù)對(duì)合縫合，減少出血及腎臟熱缺血時(shí)間。腹腔鏡腎部分切除術(shù)（NSS）治療T1期腎癌仍是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，因依據(jù)各地條件及個(gè)人腔鏡技術(shù)的程度決定是否開(kāi)展，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較其他手術(shù)較長(zhǎng)，對(duì)個(gè)人的綜合判斷及個(gè)人能力有一定要求，RENAL評(píng)分系統(tǒng)也是臨床普遍應(yīng)用的術(shù)前參考[11,12]，但是實(shí)際操作中還應(yīng)結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、腔鏡技術(shù)、腫瘤解剖特點(diǎn)和患者全身情況等全面評(píng)定。

終上所述，后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療T1期腎癌是安全有效的治療手段，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、保護(hù)術(shù)后患腎功能、提高患者生活及生存質(zhì)量的特點(diǎn)，雖然學(xué)習(xí)曲線(xiàn)長(zhǎng)，技術(shù)要求稍高，但仍是一種安全有效的治療局限性小腎癌的方法。