曾 毅，李忠云，高國一，陳小軍

（西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院 麻醉科，云南 景洪 666100）

七氟烷因特殊的藥理學(xué)特性（特殊香味、呼吸道刺激小、血?dú)夥峙湎禂?shù)低等） 已廣泛用于小兒全麻的誘導(dǎo)與維持，然而相關(guān)文獻(xiàn)報道小兒七氟烷全麻后蘇醒期躁動發(fā)生率高達(dá)20%～80%[1]。躁動在國外文獻(xiàn)中也被稱為譫妄，表現(xiàn)為在全身麻醉恢復(fù)過程中的精神行為分離的狀態(tài)，包括幻覺、妄想、煩躁不安、無法安慰的哭泣、呻吟等，盡管現(xiàn)今小兒蘇醒期躁動的病因很多且發(fā)生機(jī)制仍舊未完全闡明[2]，但嚴(yán)重的躁動會導(dǎo)致患兒手術(shù)傷口裂開、蘇醒延遲、機(jī)體耗氧量增加、麻醉后恢復(fù)室（PACU） 工作量增加等問題，因此預(yù)防小兒七氟烷全麻后躁動能顯著降低術(shù)后蘇醒期不良事件的發(fā)生。本研究旨在探討閾下劑量氯胺酮（＜0.5mg/kg） 對非氣管插管全麻小兒疝氣、鞘膜積液、包皮環(huán)切3種小兒常見的短小手術(shù)蘇醒期躁動的影響。

資料與方法

一、一般資料 隨機(jī)選取2018年1月-2018年5月?lián)衿谛叙弈腋呶唤Y(jié)扎術(shù)、鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)、包皮環(huán)切術(shù)的小兒48例，分為SF組和KM組，每組24 例，年齡3～6 歲，平均（4.70±1.09） 歲，體重14～26kg，平均（18.87±3.12） kg，ASAⅠ-Ⅱ，病例入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前無上呼吸道感染，體溫＜38℃，無神經(jīng)精神病史及藥物過敏史，無先天性心肺疾病等或其它先天畸形存在。

二、麻醉方法 所有患兒術(shù)前禁食＞8h，禁飲＞4h，由患兒雙親中的一位陪伴進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備間，使用6%七氟烷吸入誘導(dǎo)，氧流量3L/min，患兒入睡后開放靜脈，給予阿托品0.01mg/kg，并監(jiān)護(hù)無創(chuàng)血壓、血氧飽和度（SPO2），ECG后轉(zhuǎn)送至手術(shù)室，2 組患兒分別經(jīng)靜脈給予舒芬太尼0.1μg/kg，KM 組 在SF 組 基 礎(chǔ) 上 加 用 氯 胺 酮0.25mg/kg，在手術(shù)開始前2min，2組患兒靜脈推注負(fù)荷劑量丙泊酚1mg/kg，繼之以（6～9）mg·kg-1·h-1靜脈繼續(xù)泵注，并以七氟烷1.0-1.3MAC（最低肺泡氣濃度），氧流量2L/min面罩吸入維持麻醉，術(shù)中保留自主呼吸，若呼吸頻率≤14次/min或SPO2≤92%時，給予輔助呼吸。在手術(shù)結(jié)束前5min停用所有麻醉藥物的輸注和吸入，手術(shù)結(jié)束后送PACU繼續(xù)監(jiān)護(hù)觀察待患兒自然蘇醒，當(dāng)Aldrete評分≥9分時送回病房。

三、觀察指標(biāo) ⑴記錄2組患兒的一般情況、手術(shù)時間、麻醉時間；⑵記錄蘇醒后的疼痛評分（FLACC評分）、Ramsay鎮(zhèn)靜評分及蘇醒期躁動評分和PACU滯留時間（手術(shù)結(jié)束至Aldrete評分≥9分所需時間）；⑶記錄術(shù)后不良反應(yīng)惡心嘔吐、嗜睡及精神癥狀（幻覺、視物模糊等） 的發(fā)生率。FLACC 小兒疼痛行為學(xué)評分通過觀察表情、腿、活動性、哭鬧、可安撫性五項指標(biāo)進(jìn)行評價，每項0-2 分，總分10分，≥5分判定蘇醒后疼痛控制不佳；躁動評分標(biāo)準(zhǔn)：1分，清醒且合作；2分，哭鬧但可安撫；3分，哭鬧不能安撫，無需制動；4 分，煩躁不安，需制動, 評分≥2分認(rèn)為躁動。Ramsay 鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)：1分，清醒但焦慮；2分，安靜且合作；3分，安靜入睡可喚醒；4分，對大聲刺激反應(yīng)敏捷；5分，大聲刺激反應(yīng)遲鈍；6分，大聲刺激無任何反映；評分≥4分為過度鎮(zhèn)靜。

四、統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組間比較采用成對樣本t檢驗，計數(shù)資料以率（%） 表示采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

2組患兒一般情況及手術(shù)麻醉時間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05） 見表1。與SF組比較，KM組在蘇醒后Ramsay鎮(zhèn)靜評分較高及躁動評分較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在FLACC疼痛評分及PACU 滯留時間上無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05） 見表2。SF 組惡心嘔吐發(fā)生率較高，與KM組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在術(shù)后嗜睡、精神癥狀方面無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05） 見表3。

討 論

氯胺酮通過對腦和脊髓中N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA） 受體的拮抗發(fā)揮麻醉與鎮(zhèn)痛作用，既往因氯胺酮會引起呼吸道分泌物增多和分離麻醉狀態(tài)及致幻覺作用，同時隨著目前更多新型麻醉藥物如丙泊酚、右美托咪定的出現(xiàn)，人們往往關(guān)注的是其副作用方面而不愿使用。然而最近的報道[3]顯示，氯胺酮在血漿濃度為100ng/mL時痛閾開始升高，產(chǎn)生麻醉作用的血漿濃度為（2000～3000） ng/mL，當(dāng)濃度降至（500～1000） ng/mL時患者就會蘇醒，這種劑量依賴性的受體阻斷作用具有臨床意義。同時術(shù)前給予閾下劑量的氯胺酮0.5mg/kg能顯著抑制術(shù)后早期細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-6（IL-6） 介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后[4]。而在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，亞麻醉劑量氯胺酮＜1mg/kg可使術(shù)后鎮(zhèn)痛阿片類藥物的消耗減少40%。且降低了疼痛評分[5]。并有可能在將來成為優(yōu)秀的止痛劑（包括治療慢性疼痛），神經(jīng)保護(hù)劑，抗驚厥藥，抗抑郁藥或用于帕金森病及其他神經(jīng)退行性疾病的治療[6]。因此目前對氯胺酮獨(dú)特的藥理學(xué)機(jī)制認(rèn)知正在更新。

本組觀察顯示，在疼痛控制方面，SF組與KM組FLACC 評分無差異，研究[7]顯示在兒童腭裂修復(fù)術(shù)后使用氯胺酮可以有效地降低術(shù)后的疼痛評分，但在本次觀察中2組患兒疼痛評分無差異，主要原因在于腭裂修復(fù)術(shù)屬于中-重度疼痛的手術(shù)，疼痛評分較高，在預(yù)注氯胺酮后產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛的作用，致使疼痛評分顯著降低，而本組患兒的手術(shù)均為創(chuàng)傷小且時間短的淺表手術(shù)，且2組患兒術(shù)前均給于強(qiáng)效類的阿片類藥物舒芬太尼預(yù)先鎮(zhèn)痛，因此術(shù)后疼痛評分均較低。在Ramsay鎮(zhèn)靜評分上兩組患兒鎮(zhèn)靜評分均＜4分，說明鎮(zhèn)靜效果滿意，但鎮(zhèn)靜效果KM組優(yōu)于SF組。在躁動評分上KM組顯著低于SF 組，嚴(yán)冰等[8]報道術(shù)前給予0.75mg/kg氯胺酮能有效降低小兒分離焦慮及蘇醒期躁動的發(fā)生率，但未描述該劑量下出現(xiàn)的副作用，而Kumar研究[9]發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯前僅給予0.3mg/kg的氯胺酮便可為患者提供足夠的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，但0.5mg/kg氯胺酮組的患者中有一名出現(xiàn)了輕度幻覺的精神癥狀，與本研究僅使用0.25mg/kg氯胺酮且并未觀察到其它副作用的結(jié)論相似。在躁動評分方面，SF組顯著＞KM組，有研究[10]顯示，氯胺酮（＜0.5mg/kg） 可有效預(yù)防小兒術(shù)后出現(xiàn)躁動，在惡心嘔吐方面，SF組顯著＞KM組，本研究使用高濃度七氟烷吸入誘導(dǎo)同時復(fù)合小劑量舒芬太尼，及丙泊酚維持麻醉，鹵族吸入麻醉藥復(fù)合阿片類藥物是術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生的高風(fēng)險因素[11]，KM組在惡心嘔吐發(fā)生率上＜SF組，以往認(rèn)為麻醉劑量的氯胺酮會增加術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，但一項Meta分析[12]提示，在兒童術(shù)前使用閾下劑量的氯胺酮可以有效地降低術(shù)后的疼痛，且不會產(chǎn)生惡心和嘔吐，鎮(zhèn)靜，噩夢，睡眠模式改變或幻覺等副作用。

表1 2 組患兒一般情況及手術(shù)麻醉時間（±s）

表1 2 組患兒一般情況及手術(shù)麻醉時間（±s）

組別 例數(shù)SF 組 24 KM 組 24年齡（歲）4.55±1.14 4.85±1.03 t 值 -0.867 P 值0.391體重（kg）18.70±3.45 19.05±2.83-0.350 0.728手術(shù)時間（min） 麻醉時間（min）33.60±2.68 45.45±2.62 32.85±2.99 44.65±2.87 0.834 0.920 0.410 0.364

表2 2 組患蘇醒期FLACC、Ramsay、躁動評分及PACU 滯留時間（±s）

表2 2 組患蘇醒期FLACC、Ramsay、躁動評分及PACU 滯留時間（±s）

注：a 與SF 組比較，P＜0.05。

組別SF 組KM 組FLACC 疼痛評分2.55±0.68 2.15±0.74 t 值 1.766 P 值0.085 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分2.30±0.80 2.80±0.61a-2.213 0.033躁動評分 PACU 滯留時間（min）1.90±0.85 29.1±3.00 1.40±0.59a 29.9±3.21 2.147 -0.813 0.038 0.421

表3 2 組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率［n（%）］

總之，術(shù)前給予閾下劑量氯胺酮0.25mg/kg，能有效降低以七氟烷誘導(dǎo)后蘇醒期的小兒躁動問題，同時并未增加不良反應(yīng)，值得臨床使用。