沈 虹，毛美嬌，張 娜，劉 萍

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦侵腹跔顒?dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，主要原因是不健康的生活行為習(xí)慣，如長(zhǎng)期酗酒、抽煙、攝入高熱量和高脂肪食物等導(dǎo)致血脂異常、動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，粥樣斑塊形成[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）能夠在短時(shí)間內(nèi)通過(guò)重建冠狀動(dòng)脈血流有效改善患者心肌血供和局部血管狹窄或梗死，從而降低病死率。但是手術(shù)自身的創(chuàng)傷性、費(fèi)用、風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后長(zhǎng)期服用抗血小板藥物是否有不良反應(yīng)，會(huì)不會(huì)再發(fā)心肌梗死、支架內(nèi)會(huì)不會(huì)形成血栓、癥狀改善是否徹底、對(duì)生活質(zhì)量有多大影響等問(wèn)題給患者帶來(lái)了很大困擾，因此更易產(chǎn)生焦慮或抑郁等情緒障礙[2-3]。筆者就近年來(lái)醫(yī)者對(duì)冠心病患者PCI術(shù)后情緒障礙的認(rèn)識(shí)與中醫(yī)藥研究進(jìn)展相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理，現(xiàn)綜述如下。

1 冠心病PCI術(shù)后情緒障礙的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究與治療進(jìn)展

冠心病PCI術(shù)后情緒障礙以焦慮、抑郁最常見(jiàn)。焦慮患者常表現(xiàn)為緊張恐懼并伴有明顯植物神經(jīng)功能失調(diào)和運(yùn)動(dòng)性不安等臨床表現(xiàn)，與冠心病有相似之處，如胸悶胸痛、頭暈、失眠等。抑郁者常表現(xiàn)為心情低落、思維遲鈍、興趣缺乏[4]。有研究證實(shí)[5]，焦慮抑郁在冠心病中的患病率約占40%～70%，遠(yuǎn)高于在普通人群中的患病率（5%～10%）。PCI手術(shù)可以獨(dú)立導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮抑郁癥狀[6]，王臻等[7]總結(jié)其發(fā)病機(jī)制有遺傳及生物化學(xué)因素、下丘腦－垂體－腎上腺系統(tǒng)軸理論、血小板異常、內(nèi)皮功能受損、免疫炎癥學(xué)說(shuō)、性格特征學(xué)說(shuō)、行為因素學(xué)說(shuō)。PCI術(shù)后焦慮抑郁患者疑病就醫(yī)的突出表現(xiàn)是發(fā)作性胸痛、后背痛，伴出汗、心悸、胸悶，且發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短不一，其發(fā)作不符合冠心病心絞痛的特點(diǎn)。反復(fù)疑病就醫(yī)患者住院復(fù)查冠脈造影結(jié)果證實(shí)癥狀與冠脈血管無(wú)關(guān)，是患者焦慮抑郁的軀體化表現(xiàn)。冠心病與焦慮抑郁等精神情緒障礙有雙向關(guān)系，且兩者會(huì)相互作用從而影響預(yù)后[8]。

冠心病PCI術(shù)后情緒障礙西醫(yī)學(xué)治療常用代表藥物主要有苯二氮卓類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）、選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SS-R Is）、文拉法辛。其中三環(huán)類藥物對(duì)血壓和心臟的影響比較大，可引起心肌損害。臨床常用藥物以美利曲辛片、黛力新（氟哌噻噸美利曲辛片）、舍曲林、米氮平等為代表，Glassman等[9]研究評(píng)價(jià)了舍曲林治療急性心肌梗死（AMI）或者不穩(wěn)定性心絞痛合并抑郁的效果和安全性，結(jié)果表明舍曲林治療AMI或者不穩(wěn)定性心絞痛合并抑郁有效安全。Berkman等[10]對(duì)2 481名心肌梗死合并抑郁患者進(jìn)行干預(yù)處理（舍曲林的常規(guī)治療和認(rèn)知行為療法），發(fā)現(xiàn)兩種干預(yù)措施均可以改善抑郁癥狀，但29個(gè)月之后的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組無(wú)心血管危險(xiǎn)事件，生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Lespérance等[11]研究發(fā)現(xiàn)，西酞普蘭可以明顯減輕抑郁程度，建議臨床上使用西酞普蘭或者舍曲林（SS R Is）+處理冠心病患者的抑郁。有研究發(fā)現(xiàn)[12]，β受體阻滯劑也有助于抑郁癥狀的好轉(zhuǎn)。

2 冠心病PCI術(shù)后情緒障礙的中醫(yī)病機(jī)及治法治則

冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇，胸痹以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥，輕者胸悶如窒，重者胸痛，甚至心痛徹背，背痛徹心。其中，情志不遂、勞累過(guò)度、氣候變化、飲食不節(jié)等是本病的常見(jiàn)誘因。焦慮抑郁屬中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗塞為主癥，病機(jī)主要責(zé)之肝失疏泄、心失所養(yǎng)。

《素問(wèn)·藏氣法時(shí)》云：“心者，君主之官也，神明出焉?！毙闹餮厣瘛Ａ_寒彬等[13]認(rèn)為本病責(zé)之于“心藏神”功能異常；而神志的正常依賴于心血正常運(yùn)行，袁蓉等[14]認(rèn)為“心主血脈”功能異常是“君主之心”異常的首要原因。劉玉潔教授、于建國(guó)教授、黃麗娟教授和高建步教授皆將PCI術(shù)后情緒障礙的病機(jī)歸為心脈痹阻、肝失疏泄，認(rèn)為PCI術(shù)后情緒障礙與肝郁血虛、心脈痹阻有關(guān)，冠狀動(dòng)脈介入治療多是外源性創(chuàng)傷，必然有損于絡(luò)脈，“形損氣散”，即損傷心氣，傷及血脈，耗氣傷血?jiǎng)t心血痹阻[15-18]。肝與心為母子之臟，相互影響，肝為起病之源，心乃傳病之所，多因過(guò)度思慮郁怒傷肝而發(fā)，主張疏肝解郁，以肝治心。王超等[19]強(qiáng)調(diào)“血脈之心”與“神明之心”雙心一體，生理相依，病理互損，主張“雙心同治”，運(yùn)用祛瘀法治“血脈之心”，調(diào)神法治“神明之心”，發(fā)現(xiàn)改善心肌缺血可以促進(jìn)患者焦慮的緩解，改善患者的焦慮又可反作用于心血管。周歡等[20]認(rèn)為PCI術(shù)后焦慮是“大氣怫郁”所致，因大氣失于通達(dá)而致氣郁。張冰睿等[21]認(rèn)為肝氣郁滯、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)而致臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)，同時(shí)認(rèn)為情志內(nèi)傷可引發(fā)各臟諸證，七情過(guò)激首犯心神，遂焦慮抑郁與冠心病密不可分。綜合各醫(yī)家的認(rèn)識(shí)，PCI術(shù)后情緒障礙的病因不外乎“心主神明”功能異常和“肝主疏泄”的木火關(guān)系失調(diào)兩大方面，因此中醫(yī)治療冠心病患者PCI術(shù)后情緒障礙可結(jié)合情志療法，以寧心養(yǎng)血、疏肝解郁兩方面為主要治則治法。

3 中醫(yī)藥治療進(jìn)展

3.1 單方治療 商曉明等[22]對(duì)30例冠心病PCI術(shù)后焦慮抑郁患者運(yùn)用具有疏肝解郁、安神定志之效的柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療進(jìn)行療效觀察，患者的臨床癥狀和體征均有明顯改善。周歡等[20]從“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”的理論出發(fā)，用升降散隨證加減斡旋大氣來(lái)開(kāi)郁。黃麗娟教授[17]運(yùn)用柴胡疏肝散或逍遙散加減疏肝解郁、理氣通脈，臨床效果顯著。有臨床研究[23]顯示加味甘麥大棗湯治療冠心病介入術(shù)后焦慮抑郁，療效優(yōu)于黛力新，可有效改善焦慮抑郁癥狀。劉玉潔教授[15]根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，把冠心病PCI術(shù)后焦慮抑郁分為6型并辨證論治：補(bǔ)心氣方治療心氣虛損型，以14味溫膽湯加減治療氣陰兩虛、痰濕內(nèi)阻型，以小陷胸湯和柴胡龍骨牡蠣湯加減治療痰熱互結(jié)、肝氣郁滯型，以溫膽湯加減治療痰瘀內(nèi)阻型，以逍遙散加減治療肝郁脾虛型，以滋水清肝飲治療肝腎陰虛型。劉海風(fēng)等[24]研究證實(shí)酸棗仁湯可通過(guò)調(diào)心安神有效改善患者的焦慮情緒，且不良反應(yīng)少，患者依從性高。畢榕等[25]從“形神合一”的整體觀念出發(fā)，以“心主神明”為出發(fā)點(diǎn)，認(rèn)為憂思過(guò)度，耗傷心血致心神失養(yǎng)，運(yùn)用酸棗仁湯清心除煩、安神定志，以達(dá)解郁忘憂之功。

3.2 自制劑治療 張軍平等[26]認(rèn)為PCI術(shù)后焦慮屬于大氣“陷而不升、囿而不舉、困而不運(yùn)”，運(yùn)用自擬運(yùn)氣湯運(yùn)轉(zhuǎn)大氣，自擬暢氣湯斡旋大氣從而達(dá)到開(kāi)郁之效。石娟娟等[27]用解郁通脈湯治療冠脈支架術(shù)后抑郁癥，證實(shí)療效與單純西藥相當(dāng)，且中藥能更有效改善患者焦慮抑郁癥狀。劉芊等[28]自擬加減溫膽湯疏肝解郁，使血脈通，焦慮平，臨床療效證明不僅可以使患者的心絞痛得到有效控制，而且能明顯改善患者的焦慮癥狀。唐可清等[29]用解郁顆粒治療冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后焦慮抑郁，與黛力新相比不良反應(yīng)，療效肯定，患者依從性高。白冬陽(yáng)等[30]對(duì)124例PCI術(shù)后焦慮抑郁患者分別予疏肝解郁膠囊和度洛西汀治療，證實(shí)疏肝解郁膠囊不僅可以有效改善患者的焦慮情緒，而且不良反應(yīng)更小，臨床效果確切，可靠安全。葉慶紅等[31]將78例PCI術(shù)前后合并焦慮抑郁的老年患者在基礎(chǔ)治療的同時(shí)分別予疏肝解郁膠囊及帕羅西汀治療，結(jié)果證實(shí)疏肝解郁膠囊效果明顯優(yōu)于帕羅西汀，且患者耐受性更好。萬(wàn)書(shū)平等[32]研究證實(shí)心可舒片活血化瘀、行氣止痛，可有效改善PCI術(shù)后患者焦慮癥狀，且服藥依從性好，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。高建步等[18]用益心舒膠囊平肝養(yǎng)心，疏肝解郁，以肝治心，證實(shí)益心舒膠囊能顯著改善冠心病患者的心肌缺血癥狀以及伴發(fā)的焦慮情緒。有研究證明[33]，刺五加片治療PCI術(shù)后焦慮患者臨床癥狀改善優(yōu)于單純西藥（黛力新）治療，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。相關(guān)研究證明[34]，藏紅花膠囊（30 mg/d）與氟西汀膠囊有相同的抗抑郁療效，可有效改善冠心病PCI術(shù)后患者的焦慮情緒。

4 PCI術(shù)后情緒障礙的中醫(yī)藥治療相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

筆者對(duì)近6年的72篇相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)證型文獻(xiàn)中（33篇有中醫(yī)證型分類）的各證型分類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果如表1所示。

表1 中醫(yī)證型統(tǒng)計(jì)

72篇文獻(xiàn)中述及的治則分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2所示。

表2 中醫(yī)治則統(tǒng)計(jì)

72篇相關(guān)文獻(xiàn)中，有25篇有具體方藥組成，對(duì)文獻(xiàn)中述及的常用中藥統(tǒng)計(jì)如表3所示。

5 其他中醫(yī)藥治療

白如鑫等[35]將76例PCI術(shù)后伴焦慮抑郁的患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上分別用益氣復(fù)脈針?lè)ǎㄑǚ剑盒挠?、腎俞、膈俞；人中、膻中、內(nèi)關(guān)、郄門、足三里、三陰交）和黛力新治療，結(jié)果證實(shí)益氣復(fù)脈針?lè)苊黠@改善冠心病PCI術(shù)后患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，且效果與黛力新作用相當(dāng)。

表3 常用中藥統(tǒng)計(jì)

6 結(jié)語(yǔ)

目前冠心病已被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為一種“雙心疾病”，胡大一[36]提出了“雙心醫(yī)學(xué)”的概念，指出在治療冠心病患者的同時(shí)，應(yīng)該關(guān)注患者的精神心理狀態(tài)，對(duì)合并焦慮抑郁的患者應(yīng)進(jìn)行抗焦慮治療。焦慮抑郁情緒不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，更影響到患者的治療和預(yù)后。因此這就要求臨床醫(yī)生在治療疾病本身的同時(shí)注重對(duì)患者的心理關(guān)注并及時(shí)干預(yù)調(diào)節(jié)。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)針?biāo)幵谥委煿谛牟CI術(shù)后焦慮方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，不僅可有效改善心肌缺血和焦慮癥狀，而且不良反應(yīng)較西藥少，費(fèi)用低，患者治療依從性高，值得臨床大力推廣。從相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，臨床證型多以肝郁氣滯型、心神失養(yǎng)型、痰濁內(nèi)阻型為多數(shù)，根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果不難看出陰虛證（66.67%）與氣滯證（63.64%）、血瘀證（63.64%）最為多見(jiàn)，治則以疏肝解郁、養(yǎng)心安神、活血化瘀為主，常用中藥以柴胡、丹參、茯苓、郁金為多見(jiàn)?，F(xiàn)代臨床將音樂(lè)療法與心理護(hù)理、生活護(hù)理、健康宣教等綜合干預(yù)方法相結(jié)合，能更好地滿足患者的生理、心理需求，從而益于患者的治療和康復(fù)。然而現(xiàn)存問(wèn)題是中醫(yī)藥治療冠心病PCI術(shù)后焦慮的大規(guī)模臨床試驗(yàn)、具體作用機(jī)制研究等仍需進(jìn)一步完善，以便更好地指導(dǎo)臨床。