裴天源，劉宏宇，宋俊生

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

美尼爾氏綜合征又稱內(nèi)耳性眩暈、梅尼埃病，是一種特發(fā)性內(nèi)耳疾病，在1861年由法國醫(yī)師Prosper Ménière首次提出。該病主要的病理改變?yōu)槟っ月贩e水，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈、波動(dòng)性聽力下降、耳鳴和耳悶脹感。本病多發(fā)生于30～50歲的中、青年人，兒童少見。男女發(fā)病無明顯差別。雙耳患病者約占10%～50%。

由于梅尼爾氏綜合征病因及發(fā)病機(jī)制不明，目前尚無使本病痊愈的治療方法。目前多采用調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能、改善內(nèi)耳微循環(huán)、解除迷路積水為主的藥物治療及手術(shù)治療。

本病屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”“嘔吐”“痰飲”“耳鳴”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病多由痰飲、風(fēng)、火、虛擾亂清陽或清竅失養(yǎng)所致，其病位在于頭竅，與肝、脾、腎、三焦等臟腑有關(guān)。

漢代張仲景對(duì)眩暈認(rèn)識(shí)有所發(fā)展，雖未有專篇論述，但有關(guān)內(nèi)容散見于《傷寒雜病輪》中。外邪內(nèi)傳，留于少陽，正邪交爭，戀于少陽，肝膽失于疏泄，循經(jīng)上犯，可致眩暈，如“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”。陽明燥結(jié)腑氣不通，濁氣上逆，清竅被擾，可致眩暈，如“病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。”飲遏中陽，或水蓄下焦，上凌清竅也可導(dǎo)致眩暈，如“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭?！薄靶南掠兄э?，其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！薄凹倭钍萑四毾掠屑?，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之?！?/p>

1 資料與方法

通過計(jì)算機(jī)檢索以“中國知網(wǎng)”“維普”“萬方”“中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫”檢索為主，輔以天津中醫(yī)藥大學(xué)過期期刊庫手工檢索，檢索時(shí)間為“1979.1.1-2017.1.1”。

1.2 檢索詞 設(shè)置《傷寒雜病論》方方劑名為關(guān)鍵詞或主題詞共計(jì)210首，兼顧同方異名情況，檢索時(shí)間為“1979.1.1-2017.1.1”

1.3 評(píng)價(jià)對(duì)象 確定將所有文獻(xiàn)分為“臨床研究”“個(gè)案經(jīng)驗(yàn)”“實(shí)驗(yàn)研究”“理論研究”及“其他”5類，將獲取的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入“NoteExpress5.0”軟件，分別以“標(biāo)題、作者、年份、發(fā)表期刊”進(jìn)行查重，剔除重復(fù)文獻(xiàn)題錄。并根據(jù)ICD-10文件和《中醫(yī)病證分類與代碼》規(guī)范病癥（證）譜。

1.4 數(shù)據(jù)提取 通過對(duì)210首《傷寒雜病論》方“臨床研究”及“個(gè)案經(jīng)驗(yàn)”項(xiàng)的整理，獲取各方治療的病癥（證）譜，通過對(duì)以上病癥（證）譜相關(guān)信息的提取，采用Excel 2010建立《美尼爾氏綜合征個(gè)案信息采集表》《美尼爾氏綜合征臨床信息采集表》，內(nèi)容包括標(biāo)題、作者、病癥/證名、方劑名等。獲得有關(guān)美尼爾氏綜合征治療的《傷寒雜病論》方。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)概況 美尼爾氏綜合征的國際病癥編碼為H81.001，屬于耳和乳突疾病?！秱s病論》方中，能夠治療美尼爾氏綜合征的方劑共38首，其中有17首方劑已經(jīng)進(jìn)行過臨床研究，36首方劑有個(gè)案經(jīng)驗(yàn)報(bào)道。各方劑的文獻(xiàn)頻次見表1、2。從表中看出，臨床研究文獻(xiàn)方劑排名靠前的有澤瀉湯、五苓散、苓桂術(shù)甘湯、小柴胡湯等，其余方劑運(yùn)用頻次均較低，而個(gè)案經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)方劑頻次運(yùn)用較多的有苓桂術(shù)甘湯、吳茱萸湯、澤瀉湯、小柴胡湯、旋覆代赭湯、當(dāng)歸芍藥散、真武湯等，其余方劑運(yùn)用頻次均較低。

2.2 優(yōu)勢方證各首方劑證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià) 見專著《＜傷寒論＞治療優(yōu)勢病證規(guī)律研究》《＜金匱要略＞治療優(yōu)勢病證規(guī)律研究》（略）。

表1 美尼爾氏綜合征臨床研究文獻(xiàn)方劑譜

根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)表明，經(jīng)方治療美尼爾氏綜合征有一定的規(guī)律可循，方劑的運(yùn)用也呈現(xiàn)一定的聚集性。在臨床研究文獻(xiàn)中，澤瀉湯有頻次眾多的大樣本臨床對(duì)照試驗(yàn)支持，且其中的中高級(jí)質(zhì)量證據(jù)較多，可作為臨床診療時(shí)有力的證據(jù)參考。五苓散、苓桂術(shù)甘湯、小柴胡湯等亦有較高頻的中高級(jí)質(zhì)量的臨床對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)支持，有比較重要的參考價(jià)值。其余方劑頻次雖然略少，證據(jù)級(jí)別也偏低，但基于臨床研究均為對(duì)照試驗(yàn)或病例觀察的研究模式，一定的樣本量仍能夠進(jìn)行證據(jù)的支持，結(jié)果同樣具有參考意義。

表2 美尼爾氏綜合征個(gè)案經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)方劑譜

個(gè)案經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)更能體現(xiàn)臨證的靈活性及獨(dú)立性，因此其方劑數(shù)量較多，但眾多的方劑被用于臨床時(shí)，仍呈現(xiàn)出一定的趨向性，優(yōu)勢高頻方主要聚集于幾個(gè)特定的方劑，這與方劑本身的核心內(nèi)涵和疾病的特殊性息息相關(guān)，也符合中醫(yī)同病異治的治療原則。在美尼爾氏綜合征的經(jīng)方方劑譜中，苓桂術(shù)甘湯、吳茱萸湯、澤瀉湯、小柴胡湯等應(yīng)用頻次較多，且醫(yī)案證據(jù)質(zhì)量偏高，現(xiàn)有證據(jù)支持其可以作為優(yōu)選方而用于美尼爾氏綜合征的個(gè)體化診療中。旋覆代赭湯、當(dāng)歸芍藥散、真武湯等方劑運(yùn)用頻次相對(duì)較少，但其文獻(xiàn)證據(jù)質(zhì)量亦有較高的支持度。其余方劑運(yùn)用頻次較低，文獻(xiàn)證據(jù)質(zhì)量亦不高，不能作為強(qiáng)力證據(jù)支持，可以為臨床醫(yī)師提供思路的借鑒。

美尼爾氏綜合征臨床的常見證型：脾虛飲泛、蒙蔽清陽的澤瀉湯證；邪犯少陽，樞機(jī)不利，木火內(nèi)郁的小柴胡湯證；太陽蓄水之五苓散證；痰飲內(nèi)阻，脾虛水停，水氣上沖之苓桂術(shù)甘湯證。通過循證醫(yī)學(xué)研究及證據(jù)評(píng)價(jià)，提煉出美尼爾氏綜合征用《傷寒雜病論》方治療呈現(xiàn)出一定趨向性。見圖1。

圖1 美尼爾氏綜合征的證型規(guī)律

美尼爾氏綜合征是耳和乳突疾病的常見病癥，以眩暈、耳聾、耳鳴及耳內(nèi)悶脹感為主要臨床表現(xiàn)。根據(jù)中醫(yī)辨證論治的原則，該病可歸屬到不同的中醫(yī)病證中。因此臨床實(shí)踐中，有眾多經(jīng)方可用于治療本病。高質(zhì)量證據(jù)與中等質(zhì)量證據(jù)均主要集中在上述四個(gè)方劑中?？梢钥闯觯m然已有多個(gè)經(jīng)方治療美尼爾氏綜合征的相關(guān)報(bào)道，但是不論在文獻(xiàn)頻次還是證據(jù)質(zhì)量上，均具有相當(dāng)?shù)木奂浴?/p>

由于本病病因并不單一，且涉及多臟腑，故治療時(shí)經(jīng)方的可選范圍非常廣泛，優(yōu)勢高頻方約其大致可分為如下兩類：1）以治痰飲標(biāo)實(shí)為主的澤瀉湯、五苓散、苓桂術(shù)甘湯等，此類方劑專主痰飲，重在驅(qū)邪利水消痰，除優(yōu)勢高頻方外尚有眾多方劑可以辨證運(yùn)用，如小半夏湯、當(dāng)歸芍藥散、茯苓澤瀉湯、小陷胸湯、小青龍湯等均屬此類，雖側(cè)重有所不同，但在臨證時(shí)可酌加選用。2）以治脾胃虛弱兼木火內(nèi)郁的小柴胡湯，虛火上炎，中焦虛弱生熱生濕，風(fēng)火相煽而眩暈之證遂作。其他如大柴胡湯、柴胡桂枝湯等均屬此類。除上述優(yōu)勢高頻方外，尚有眾多經(jīng)方亦可用于本病，因其頻次較少，證據(jù)質(zhì)量偏低故未推薦，然可以作為臨床參考。如立足于三陰寒厥的吳茱萸湯；氣血虛弱的黃芪桂枝五物湯、理中丸；寒熱錯(cuò)雜的半夏瀉心湯、烏梅丸等。

3 討論

張仲景以典型的方證行文，示人以規(guī)矩，方證內(nèi)涵多引而不發(fā)，同時(shí)又給我們確立了“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的靈活辨治原則?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸?jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之……”，在謹(jǐn)守病機(jī)的前提下，優(yōu)勢方證的運(yùn)用，早已超出仲景原文所涵蓋的病證范疇，一方多能，中醫(yī)異病同治、同病異治的特色也正是籍此體現(xiàn)。

如澤瀉湯主心下支飲，五苓散主蓄水，苓桂術(shù)甘湯主痰飲，3首優(yōu)勢方證主要病機(jī)俱為水飲為患，而皆見眩暈之證。張仲景治眩多從水飲論治，蓋以水飲為陰邪，阻礙清陽不能上升于腦，故見眩暈。

澤瀉湯張仲景論其證曰“苦冒?！?，是本方運(yùn)用的主要指征，冒眩與眩暈不盡相同，冒有裹束之意，故頭部沉重如裹亦是運(yùn)用本方的重要參考。本方除善于治療美尼爾氏綜合征外，尚用于耳源性眩暈、中耳炎、中耳積液等耳和乳突其他疾病。此外還被用于治療高血壓病、頸椎病、椎基底動(dòng)脈供血不足、腦積水等伴有眩暈或以眩暈為主訴的疾病。張仲景敘證簡略，然基于基本病機(jī)，以方測證，其臨床表現(xiàn)尚應(yīng)多見舌胖大伴齒痕，苔白膩或水滑，小便不利，面有水色，不欲飲水，脈沉等。脂肪屬痰濕之類，澤瀉淡滲以瀉陰分之濁，白術(shù)健脾以澄痰濕之源，故有文獻(xiàn)報(bào)道可以將本方用于治療高脂血癥、肥胖等。其他如冠心病、充血性心力衰竭、血管神經(jīng)性頭痛、青光眼、飛蚊癥、鼻炎、濕疹、脫發(fā)、腎小球腎炎、糖尿病等亦有運(yùn)用本方的機(jī)會(huì)。

五苓散是一張調(diào)節(jié)水液的方子，既主“蓄水證”，又主脫水證?！靶钏C”為全身性的，不只局限于膀胱，可以蓄在機(jī)體任何一處，以“口渴而小便不利”為主要表現(xiàn)?！秱摗分斜痉娇梢灾委煛盎魜y”，霍亂即為一種脫水狀態(tài)。經(jīng)曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)入道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也。”膀胱為津液之海，賴太陽之氣化，以行州都之職，五苓散能助之，故凡太陽氣化失司，津液失調(diào)之證皆能治之。現(xiàn)代臨床研究文獻(xiàn)顯示，本方所治水證廣泛，如以水腫、小便不利為主要表現(xiàn)的病癥：急慢性腎小球腎炎、急性膀胱炎、腎病綜合征、急慢性腎盂腎炎、輸卵管結(jié)石、前列腺增生、肝硬化、心源性水腫、特發(fā)性水腫等；以體腔內(nèi)積液為主要表現(xiàn)的病癥：腦積水、心包積液、胸腔積液、胃潴留等；以泄瀉、吐水為主要表現(xiàn)的病癥：急性腸炎、急慢性胃炎、嬰幼兒腹瀉、消化不良等；以煩渴多飲為主要表現(xiàn)的病癥：糖尿病、多飲癥等。張仲景原文有“肉上栗起”一語，可知本方證也可見于皮膚改變，如可以治療扁平疣、蕁麻疹、濕疹、水皰等。

苓桂術(shù)甘湯證見“氣上沖胸、起則頭?！?，病機(jī)為脾虛水停，水氣上沖。本方為“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”的代表方，為治痰飲之要方。臨證時(shí)，判斷是否具有痰飲內(nèi)停的指征如：眩暈、動(dòng)悸、小便不利、胃內(nèi)振水聲、咳嗽、痰多清稀、浮腫、胸脅支滿、苔滑等?，F(xiàn)代臨床研究文獻(xiàn)顯示，可以用于以眩暈為主訴的病癥：耳源性眩暈、高血壓性眩暈、神經(jīng)衰弱性眩暈、腦供血不足等；以心悸為主訴的病癥：冠心病、肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心律失常、心肌炎等；以胸脅部脹滿、咳嗽為主訴的病癥：急慢性支氣管炎、胸膜炎、支氣管哮喘、百日咳等；以胃脘部不適為主訴的病癥：慢性胃炎、消化性潰瘍、神經(jīng)性嘔吐、胃下垂、胃腸神經(jīng)官能癥等。

古人論眩，不外乎“風(fēng)、火、痰、虛”四字。痰飲之證，已見于澤瀉湯、五苓散、苓桂術(shù)甘湯等方證。虛證則多責(zé)于中焦脾胃虛及下焦肝腎虛，中焦虛則清陽不升而見眩，下焦虛則不能充養(yǎng)髓海而見眩，故有補(bǔ)脾胃益肝腎之治法。經(jīng)言“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“諸逆沖上，皆屬于火”，風(fēng)火之見證多為實(shí)證，優(yōu)勢方證為小柴胡湯，仲景從三焦以治郁火，從肝以平風(fēng)熱，一方兩兼其功。后世天麻鉤藤飲、羚角鉤藤湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等治眩名方亦從此意變化而來。

“謹(jǐn)守病機(jī)”“隨證治之”的治療既掌握常規(guī)又可洞察微觀變化，在此基礎(chǔ)上，經(jīng)方方能靈活自如，隨手取效，取用變化不盡。正如仲景自序言“雖未能盡愈諸病，庶可以見病只源，若能尋余所集，思過半矣。”希望醫(yī)家于此多加著意，知常達(dá)變，發(fā)揚(yáng)經(jīng)方，使之大放光彩。