梁 龍，朱立國，魏 戌，于 杰，馮敏山，楊克新，高春雨，尹遜路

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102；2.中醫(yī)正骨技術(shù)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100102）

退行性腰椎滑脫癥（DLS）是指由于退行性改變，某節(jié)腰椎椎體相對于下位椎體的移位，以前移為多見，同時(shí)不伴有椎弓的斷裂或缺損，一般是后天形成的。DLS最早是1931年Junghanns在尸體腰椎標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)部分椎弓沒有缺損也可向前滑脫，并提出假性滑脫一詞[1]。其發(fā)病多與腰椎小關(guān)節(jié)的退變有關(guān)，一般多發(fā)生在腰椎4/5節(jié)段，其次是腰椎3/4和腰5骶1節(jié)段，滑脫多以輕度為主，50歲以上患者多見，可能受關(guān)節(jié)軟骨雌激素受體的影響，本病女性多發(fā)[2-5]，是臨床上常見的退行性腰椎疾病。

目前對于滑脫的機(jī)制及原因尚未完全闡釋清楚[6]，因此，本病的診治過程也存在諸多爭議[7]。2009年北美脊柱外科協(xié)會（NASS）制定了關(guān)于DLS的第1版循證臨床實(shí)踐指南[8]，2014年完成對第1版指南的更新[9]。指南旨在為醫(yī)生提供成人（年齡>18歲）DLS的最佳、有效的診斷和治療方案，提高臨床治療效果。筆者在充分研讀最新版NASS指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合目前中國實(shí)際情況，對DLS臨床及研究展開評述，以供臨床醫(yī)生參考。

1 診斷

指南對于診斷建議主要分成病史采集、體格檢查和影像學(xué)檢查3個(gè)方面。

準(zhǔn)確的病史采集和體格檢查對于DLS的診斷和治療至關(guān)重要。臨床癥狀可能包括：1）僅有偶發(fā)的背部疼痛；2）慢性下腰痛伴或不伴根性癥狀以及有無體位改變誘發(fā)腰部疼痛癥狀；3）神經(jīng)根性癥狀伴或不伴有神經(jīng)功能的缺損以及有無背痛；4）神經(jīng)間歇性跛行。上述癥狀與國內(nèi)發(fā)表的臨床研究文獻(xiàn)描述基本一致[10-13]。

影像學(xué)檢查方面，指南推薦腰椎側(cè)位X線片檢查是診斷DLS最合適、無創(chuàng)的檢查，并且應(yīng)該盡量采取站立位拍攝。當(dāng)DLS伴有椎管狹窄時(shí)，最合適、無創(chuàng)的檢查是腰椎磁共振成像（MRI）。并且在行仰臥位MRI檢查時(shí)，顯示小關(guān)節(jié)滲液>1.5 mm，提示可能有退行性腰椎滑脫的存在，應(yīng)行進(jìn)一步檢查，包括站立位的X線片。直立坐位MRI檢查和軸向負(fù)荷MRI檢查對于本病的診斷價(jià)值，由于缺乏相應(yīng)的文獻(xiàn)，指南工作組未給出明確推薦意見。

對于DLS，尤其是對MRI檢查有禁忌癥時(shí)，X線片脊髓造影、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）脊髓造影是評價(jià)椎管狹窄的有效方法。同時(shí)，當(dāng)腰椎滑脫伴椎管狹窄時(shí)，MRI檢查有禁忌癥或結(jié)果不確定時(shí)，CT脊髓造影是發(fā)現(xiàn)椎管狹窄或者神經(jīng)受到壓迫的最佳檢查方法。對于腰椎滑脫伴椎管狹窄患者，并且MRI檢查和CT脊髓造影有禁忌、不合適、結(jié)果不確定時(shí)，CT是明確椎管狹窄或者神經(jīng)根受到影響的最佳檢查方法。由于缺乏足夠的文獻(xiàn)支持，尚無足夠的證據(jù)推薦或反對在DLS的診斷中使用動態(tài)MRI和動態(tài)CT脊髓造影（包括站立位和軸向負(fù)荷）。

在本病的診斷部分，可以看出指南中許多措施不符合中國實(shí)際情況，如指南所涉及的直立坐位MRI、軸向負(fù)荷MRI以及動態(tài)MRI和動態(tài)CT脊髓造影檢查，在中國很多地區(qū)幾乎沒有開展或較少開展。對于X線，CT以及MRI檢查基本與中國臨床實(shí)際相符，但在腰椎側(cè)位片檢查發(fā)現(xiàn)有腰椎滑脫時(shí)，多會讓患者再行腰椎雙斜位片，查看是否有椎弓斷裂，對本病進(jìn)行排除性診斷。

2 治療

DLS的治療主要分為手術(shù)治療和保守治療。

對于輕度腰椎滑脫伴椎管狹窄的患者，反復(fù)保守治療效果不佳，可以考慮手術(shù)治療。指南中對于手術(shù)治療主要圍繞減壓和融合、術(shù)后康復(fù)、遠(yuǎn)期療效及成本效益等方面介紹，并推薦以下意見：1）對于DLS合并椎管狹窄患者，減壓融合手術(shù)可以比單純的減壓手術(shù)更好改善臨床癥狀。但是，對于不伴有椎間孔狹窄的癥狀性單節(jié)段輕度DLS（滑脫程度＜20%），保留中線結(jié)構(gòu)的單純減壓與減壓融合手術(shù)效果一樣。2）對于治療單節(jié)段DLS，采用的減壓融合手術(shù)（使用或者不使用內(nèi)固定器械）比單純保守治療效果要好。3）對于有椎管狹窄的DLS患者，手術(shù)治療使用內(nèi)固定可以提高融合率，但不能提高臨床療效。4）對于有癥狀的腰椎管狹窄合并DLS患者，減壓融合術(shù)可以提供較為滿意的遠(yuǎn)期療效。

關(guān)于融合方式的選擇、微創(chuàng)開放的選擇、內(nèi)固定的使用、術(shù)中是否需要復(fù)位、術(shù)后康復(fù)以及成本效益等方面，指南未給出明確的推薦意見。

手術(shù)治療本病的適應(yīng)癥多是由于腰椎滑脫導(dǎo)致椎管狹窄出現(xiàn)神經(jīng)功能受損的癥狀，影響患者日常生活和工作。目前中國治療本病的術(shù)式主要分為開放性手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，開放性手術(shù)主要包括后路椎間融合（PLIF）和經(jīng)椎間孔入椎間融合（TLIF）術(shù)式，以及微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路的椎間融合（MIS-TLIF）術(shù)式，以上術(shù)式在臨床中均取得了滿意的臨床療效。國內(nèi)最近的1項(xiàng)Meta分析表明[14]，微創(chuàng)手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥方面要優(yōu)于開放性手術(shù)，但是醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線較長。此外，無論應(yīng)用哪種手術(shù)方式治療本病，對大多數(shù)神經(jīng)受壓時(shí)間較久的患者，多會出現(xiàn)疼痛、下肢麻木、肌力異常等癥狀，而中醫(yī)藥治療本病術(shù)后的殘余癥狀有著獨(dú)特的優(yōu)勢，可以有效地緩解疼痛、改善功能[15]。因此在DLS術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者病情進(jìn)行辨證論治，制定適宜的治法，依法施治，包括中醫(yī)藥的內(nèi)服和外用、針灸理療等應(yīng)用，從而改善術(shù)后癥狀，縮短恢復(fù)周期。

保守治療方面，DLS患者以椎管狹窄癥狀為主時(shí)，其保守治療方案應(yīng)與退行性腰椎管狹窄癥的治療措施一致。本病的保守治療方法主要包括藥物、理療和功能鍛煉、手法治療、輔助治療（像支具、牽引、電刺激和經(jīng)皮電刺激）、注射療法等方法。由于缺乏足夠的文獻(xiàn)支持，指南對于以上措施治療本病均未給出明確的推薦意見。閱讀指南可以看出，對于本病的治療，指南將重點(diǎn)放在手術(shù)方面，而對保守治療，特別是補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)對本病的治療描述較少。但一些循證醫(yī)學(xué)研究表明[16-17]手術(shù)治療本病療效并不優(yōu)于保守治療。同時(shí)在中國的大量臨床實(shí)踐證實(shí)，中醫(yī)藥在本病的治療中發(fā)揮著舉足輕重的作用。

同時(shí)2014年版DLS指南對于未來研究也提供了建議，具體見表1。

在臨床實(shí)踐中，一方面需要重視循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行臨床實(shí)踐，另一方面也要結(jié)合中國和醫(yī)院實(shí)際及自身經(jīng)驗(yàn)與優(yōu)勢進(jìn)行疾病診治。首先，詳細(xì)理解指南推薦的條目，對于其推薦等級較高的條目，應(yīng)在臨床中遵從相應(yīng)的操作規(guī)范，正確進(jìn)行實(shí)施并不斷驗(yàn)證，如指南中推薦的X線、MRI、CT檢查部分。

其次，不能過度遵循指南而忽視了臨床判斷，比如在是否使用內(nèi)固定的問題上，指南中指出DLS伴椎管狹窄患者，手術(shù)中使用內(nèi)固定可以提高融合率，但是不能改善臨床療效。而國內(nèi)有學(xué)者證實(shí)減壓融合內(nèi)固定術(shù)可以較單純減壓術(shù)更能改善臨床癥狀[18-19]。是否進(jìn)行術(shù)中復(fù)位，指南中檢索出的研究有著不同的結(jié)論：認(rèn)為有限的減壓聯(lián)合復(fù)位融合術(shù)與椎板切除聯(lián)合原位融合術(shù)治療DLS療效滿意[20]；對于直腿抬高試驗(yàn)陰性的DLS患者，單純的復(fù)位融合即使不行椎管減壓也可獲得滿意效果[21]；后路椎間融合+復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療本病時(shí)具有矯正畸形、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[22]。

最后，在DLS保守治療方面，由于缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指南并未給出明確推薦的干預(yù)措施，如手法、功能鍛煉等中醫(yī)藥特色療法，在前期臨床觀察有效的基礎(chǔ)上建議開展前瞻性、大樣本、多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)評價(jià)不同干預(yù)措施的治療效果，并建立隨訪機(jī)制，獲得遠(yuǎn)期療效，為今后指南修訂提供補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)方面的證據(jù)支持?？傊?，國內(nèi)臨床醫(yī)生應(yīng)在實(shí)踐中檢驗(yàn)和評估指南的適用性，并且應(yīng)借鑒NASS指南制定符合中國實(shí)際情況的DLS診治指南。

表1 NASS指南對未來DLS研究的建議