周 揚，李 宣

(東北財經(jīng)大學公共管理學院，遼寧 大連 116025)

一、問題的提出

2017年2月，國務(wù)院制定《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》(以下簡稱《規(guī)劃》)，對提升新時期中國養(yǎng)老行業(yè)發(fā)展水平、進一步完善養(yǎng)老體系建設(shè)進行了頂層制度設(shè)計?！兑?guī)劃》重點突出了養(yǎng)老體系建設(shè)的內(nèi)容，對提升老年人的參與感、獲得感和幸福感，增進老年人福祉具有深遠意義。結(jié)合供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的要求，《規(guī)劃》重點布置了關(guān)于加快公辦養(yǎng)老機構(gòu)改革、支持社會力量興辦養(yǎng)老機構(gòu)、全面提升養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、加強農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)等任務(wù)。

目前中國雖然初步形成了以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機構(gòu)養(yǎng)老為支撐的社會養(yǎng)老服務(wù)體系，然而作為該體系重要支撐的養(yǎng)老機構(gòu)卻步入發(fā)展困境，尤其是民辦養(yǎng)老機構(gòu)存在著很多實質(zhì)性問題沒能解決。例如，養(yǎng)老機構(gòu)受城市地價高、資金短缺、社區(qū)用房緊張等因素制約，使得部分養(yǎng)老機構(gòu)入不敷出，經(jīng)營惡化；養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)化程度不高，護理人員流動頻繁，無法穩(wěn)定從業(yè)；大多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)擔心承擔醫(yī)療、道義、法律等多重風險，將急需機構(gòu)養(yǎng)老的重病年老人、沒有自理能力的老年人、失能失智老年人拒之門外等。出現(xiàn)這些問題的原因主要在于以下五個方面：一是養(yǎng)老行業(yè)是高風險行業(yè)，出于資本的逐利性，投資者對提高養(yǎng)老機構(gòu)的盈利能力和風險控制能力提出要求；二是養(yǎng)老服務(wù)(產(chǎn)品)多元化和差異化，高科技智能設(shè)備多，運營管理復(fù)雜，潛在的突發(fā)事件甚至群體性糾紛事件多發(fā)；三是養(yǎng)老行業(yè)是勞動密集型行業(yè)，從業(yè)人員的素質(zhì)有待提高，專業(yè)人員短缺，從業(yè)人員對自身的職業(yè)健康保護意識不強；四是法律法規(guī)嚴重滯后，律師服務(wù)存在空缺；五是保險產(chǎn)品及其覆蓋范圍嚴重滯后、保險意識不強，新一代老年人及其家屬對有尊嚴的養(yǎng)老生活有更高的要求，自我保護和維權(quán)意識迅速增強，法律訴訟和護理糾紛迅速增多。因此，風險防范對于養(yǎng)老機構(gòu)、特別是民辦養(yǎng)老機構(gòu)的持續(xù)穩(wěn)定經(jīng)營至關(guān)重要。

隨著養(yǎng)老需求與服務(wù)供給的矛盾日益突出，學界開始關(guān)注養(yǎng)老問題，其研究大致可以歸納為三個方面：

第一，社會養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建研究。姜向群[1]界定了社會化養(yǎng)老的概念并指出，社會化養(yǎng)老是有別于傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老、通過社會途徑并以社會制度保證的養(yǎng)老方式，其范圍包括老年社會保障、老年社會福利、老年社會服務(wù)機構(gòu)養(yǎng)老等。社會化養(yǎng)老是中國從傳統(tǒng)社會向現(xiàn)代工業(yè)化社會轉(zhuǎn)變的必然產(chǎn)物，是政府福利服務(wù)與衛(wèi)生保健服務(wù)的資源整合。鄭功成[2]強調(diào)，創(chuàng)新發(fā)展理念、理清老年服務(wù)事業(yè)發(fā)展定位非常重要，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的唯一出路是公益性與市場性的有機結(jié)合，并認為，當前急需打破部門分割、政策分割的格局，合理配置公共資源。章萍[3]指出，中國社會養(yǎng)老服務(wù)的供需之間無論在數(shù)量上還是質(zhì)量上都存在著明顯的失衡，有效供給不足問題嚴重。造成供需困境的主要原因是政府職責“錯位”“政府失靈”和“市場失靈”并存，加強政府與市場的合作是社會養(yǎng)老服務(wù)持續(xù)健康發(fā)展的必然選擇。杜鵬和謝立黎[4]在總結(jié)芬蘭老齡政策經(jīng)驗的基礎(chǔ)上指出，在社會養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展中，應(yīng)建立健全老年法律和政策體系，將健康作為一項重要投資，建立高效嚴格的服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機制，加強對照護者的支持。同時，在發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)體系時，除了發(fā)展多層次的養(yǎng)老服務(wù)，還應(yīng)該重視各項服務(wù)之間的聯(lián)系。因此，需要統(tǒng)籌發(fā)展各項服務(wù)模式，并將醫(yī)療衛(wèi)生保健與社會服務(wù)有機結(jié)合起來，滿足老年人養(yǎng)醫(yī)結(jié)合的需求。汪國華和張登國[5]分析了中國現(xiàn)代養(yǎng)老社會服務(wù)的演進過程和社區(qū)居家養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老、自立養(yǎng)老四種養(yǎng)老社會服務(wù)模式，在借鑒國外經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，探討了中國養(yǎng)老社會服務(wù)未來可行的發(fā)展路徑，養(yǎng)老社會服務(wù)在政府指引下形成政府與社區(qū)、機構(gòu)、家庭、公民個人等多元合作共建局面，實現(xiàn)養(yǎng)老社會服務(wù)本土化改進，積極朝制度化、體系化、機制化和專業(yè)化方向發(fā)展。王建云[6]指出，要對提供養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的各主體重新進行功能定位，探索構(gòu)建醫(yī)療和養(yǎng)老資源的整合路徑，以實現(xiàn)對醫(yī)療康復(fù)護理服務(wù)和日常生活照料服務(wù)的整合。

第二，財稅政策支持養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展研究。UNDP《促進中國養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展的財稅政策研究》課題組[7]指出，目前中國養(yǎng)老和醫(yī)療等社會保障體系不完善，財政投入不足，財政投入結(jié)構(gòu)不合理，投入方式落后，財政托底保障不足。需要加強直接對老年人和養(yǎng)老服務(wù)的稅收政策支持。另外，促進中國養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的財稅政策的選擇既要考慮需求，又要融入財稅政策體系之中。財政支出政策應(yīng)更加側(cè)重提供養(yǎng)老服務(wù)的公共產(chǎn)品，稅收政策應(yīng)側(cè)重支持養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。王延中[8]指出，中國社會保障體系過度依賴國家財政導(dǎo)致社會保障財務(wù)的不可持續(xù)性。參保人群中的老年人不斷增多導(dǎo)致養(yǎng)老支出快速增加，此外，持續(xù)吸引社會弱勢群體所造成的資金預(yù)期支出壓力增大。伍德安和楊翠迎[9]認為，當前養(yǎng)老保障政策、制度分離與分割嚴重，如養(yǎng)老保險與養(yǎng)老服務(wù)分離、醫(yī)療保險與康復(fù)護理服務(wù)分離、養(yǎng)老保障與醫(yī)療保障分離、社會保險與商業(yè)保險分離等。養(yǎng)老服務(wù)處于資金保障無正規(guī)渠道來源、服務(wù)功能脫節(jié)與缺位的境地。要樹立“財稅、社保、福利”大財政、新的全局統(tǒng)籌理念，構(gòu)建財稅支持政策池以緩解養(yǎng)老服務(wù)投入不足、保障程度低的困境，完善家庭、社區(qū)、社會連續(xù)的服務(wù)體系。黃燕芬和尹太兵[10]認為，伴隨福利社會化改革的進程，國家有必要通過一系列財稅政策鼓勵和引導(dǎo)社會力量積極參與養(yǎng)老機構(gòu)的建設(shè)。鄭潔[11]認為，應(yīng)該加大中央政府的補助力度，建立由中央、省、市三級共同出資的民辦養(yǎng)老機構(gòu)補助制度，以緩解地方政府財政壓力。另外，在人才培養(yǎng)方面，政府應(yīng)鼓勵醫(yī)科大學增設(shè)此類專業(yè)，并給予相應(yīng)專業(yè)及學生必要的補助，對于從事此類工作并具有一定資質(zhì)的醫(yī)護人員按工作年限給予津貼補助。

第三，養(yǎng)老機構(gòu)自身發(fā)展問題與對策研究。張曉鋒[12]指出，當前中國民辦養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展存在醫(yī)療護理糾紛增多、品牌意識不高、資金周轉(zhuǎn)困難、應(yīng)有的優(yōu)惠政策落實不到位等機構(gòu)管理問題。邱玉函[13]以社會工作理論中的系統(tǒng)和生態(tài)理論視角，針對湖南省養(yǎng)老機構(gòu)進行個案分析，提出養(yǎng)老機構(gòu)須借鑒和移植社會工作的專業(yè)理念，提升服務(wù)水平，增強養(yǎng)老機構(gòu)的開放性，使養(yǎng)老機構(gòu)由貝殼式運作向骨骼式運作的院舍體制發(fā)展。崔煒和周悅[14]認為，應(yīng)該從健全制度、完善標準、注重細節(jié)、優(yōu)化管理、規(guī)范服務(wù)、建設(shè)隊伍等六個方面加強中國養(yǎng)老機構(gòu)管理標準化體系建設(shè)。董紅亞[15]指出，目前中國養(yǎng)老機構(gòu)存在的核心問題是政府和社會各方對養(yǎng)老機構(gòu)的定性存在分歧，導(dǎo)致政策搖擺不定，有的以事業(yè)視之，有的以產(chǎn)業(yè)視之，致使養(yǎng)老機構(gòu)不能健康有序發(fā)展，社會養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量不盡如人意。建設(shè)發(fā)展養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)該從其非營利屬性的本來意義著眼，確定履行社會責任的目標，建成宏觀的行業(yè)管理體制，積極引導(dǎo)社會資本進入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，實現(xiàn)管理人和出資人的分離。建立有效的評估機制，積極探索分類管理模式。李從容和曹慧敏[16]認為，政府應(yīng)完善對民辦養(yǎng)老機構(gòu)從規(guī)劃布局、土地供應(yīng)、建設(shè)施工到竣工驗收的建設(shè)生命周期管理，重點加強政策引導(dǎo)作用，合理規(guī)范養(yǎng)老機構(gòu)的建設(shè)。涂愛仙[17]圍繞養(yǎng)老機構(gòu)的基本情況、基礎(chǔ)設(shè)施、服務(wù)水平和人力資源等問題，通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)欠發(fā)達地區(qū)的養(yǎng)老機構(gòu)存在床位數(shù)供給不足、機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)水平不高、供求失衡等問題，這些問題的產(chǎn)生主要受養(yǎng)老機構(gòu)投資大、回報周期長、政策滯后且落實不到位等多種因素的影響。

綜上所述，目前中國在社會養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建及養(yǎng)老機構(gòu)的功能定位等方面的研究取得了一定的成果，但對于民辦養(yǎng)老機構(gòu)風險防范對策的研究不多，呈現(xiàn)碎片化、籠統(tǒng)狀態(tài)。缺乏關(guān)于如何促進養(yǎng)老機構(gòu)更好地服務(wù)于老年人的實證研究，很難對實際養(yǎng)老服務(wù)水平的提升起到真正直接的促進作用。養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)當通過內(nèi)部風險控制，內(nèi)外資源整合，使糾紛最小化，采用利益相關(guān)者協(xié)同治理等方式，加強自身的風險防控能力[18]。基于養(yǎng)老機構(gòu)在運營過程中常要面臨各種潛在的風險,養(yǎng)老事業(yè)者必須提高風險意識，正確分析風險出現(xiàn)的原因，通過積極規(guī)避防范措施來有效減少風險可能造成的損失。有鑒于此，本文聚焦養(yǎng)老機構(gòu)運營過程中存在的意外事故風險、法律風險兩個方面，對風險的形成原因及規(guī)避對策進行深入分析。

二、養(yǎng)老機構(gòu)常見運營風險及形成要因

毋庸置疑，近年來，以機構(gòu)養(yǎng)老為補充的社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)取得了長足發(fā)展，但仍處于不斷摸索的初期階段。雖然養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)量不斷增加、規(guī)模持續(xù)擴大，養(yǎng)老服務(wù)水平不斷提高，發(fā)展態(tài)勢良好，但隨著作為高危人群聚集地的養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)量的增加，老年人的自身問題及機構(gòu)管理不規(guī)范等因素使得各種事故、傷害、糾紛等意外事件的發(fā)生概率也隨之上升，運營風險成為中國養(yǎng)老機構(gòu)無法逃避的一道難題。

一般來說，養(yǎng)老機構(gòu)的風險主要有兩個方面：投資和運營。從投資方面來看，在中國機構(gòu)養(yǎng)老供不應(yīng)求的同時，資源利用率卻不高。尤其是民辦養(yǎng)老機構(gòu)的高閑置率、用地難、用工難、融資難等客觀條件導(dǎo)致經(jīng)濟上入不敷出，運營面臨困境，社會養(yǎng)老服務(wù)的有效供給難以真正擴大。從運營方面來看，風險防范體系脆弱，自我發(fā)展能力不強成為很多養(yǎng)老機構(gòu)共同面臨的最大難題。特別是在運營管理過程中存在諸如管理制度不規(guī)范、服務(wù)專業(yè)化水平低、法律缺失等諸多風險。對于養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)者來說，在穩(wěn)定經(jīng)營的基礎(chǔ)上提供持續(xù)的護理服務(wù)是理想目標，但如果是管理不善所導(dǎo)致的事故，養(yǎng)老機構(gòu)除了賠償入住老年人及其家屬相關(guān)費用之外，養(yǎng)老機構(gòu)的評級及信用也會降低，招致?lián)p失。養(yǎng)老機構(gòu)管理不善等問題會直接影響入住老年人的生活質(zhì)量和合法權(quán)益。

養(yǎng)老機構(gòu)常見的運營風險主要涉及兩個方面：意外事故風險與法律風險。其中，跌落、跌倒、燙燒傷、噎食、走失、傳染病、突發(fā)疾病、自殺等意外事故發(fā)生的概率較高，此類事故發(fā)生的原因大多會涉及到養(yǎng)老機構(gòu)管理制度的規(guī)范性問題。

(一)意外事故風險

“意外”是指老年人在入住養(yǎng)老機構(gòu)期間所發(fā)生的、未曾預(yù)料的突發(fā)性事件，常導(dǎo)致老年人軀體和精神傷害，包括老年人跌落、跌倒、誤咽、沖突、走失、猝死等方面。如何有效規(guī)避該類多發(fā)風險，對養(yǎng)老機構(gòu)及入住老年人雙方都是十分重要的。例如，地面清潔不徹底、地面防倒滑程度不高都會增加發(fā)生摔倒、滑倒的意外風險。此外，老年人還會因為年齡的原因，身體機能衰退，咀嚼與消化能力差，就餐時容易發(fā)生噎食、消化難等突發(fā)事件。其中，護理人員在幫助老年人進食時，操作不當導(dǎo)致的進食風險很高。養(yǎng)老機構(gòu)住養(yǎng)老年人普遍患有慢性病，以及自理能力缺失，這是造成老年人意外事故發(fā)生最直接的原因。跌倒、墜床和走失事故主要集中于患病的老年人身上，而且發(fā)生概率最高?；A(chǔ)設(shè)施設(shè)計、建造不合理也會造成意外，完善養(yǎng)老機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施是解決和防范老年人安全問題的最根本要求。另外，目前中國養(yǎng)老機構(gòu)“醫(yī)養(yǎng)分離”的現(xiàn)象突出、醫(yī)療服務(wù)供給不足、護理專業(yè)人才緊缺等問題都嚴重制約了養(yǎng)老機構(gòu)老年人健康管理的質(zhì)量，以及急性病和意外事故應(yīng)急處置能力的提升。其中，從業(yè)人員素質(zhì)不高，就很難按照操作規(guī)程開展為老年人的服務(wù)工作，勢必會增加因工作人員玩忽職守、違反規(guī)章制度等失職行為所造成的責任事故風險概率[19]。從某種意義上來看，養(yǎng)老機構(gòu)的護理服務(wù)具有較高的風險性，且風險防范對策匱乏，這都給社會養(yǎng)老機構(gòu)的運營帶來了制約。如果不能妥善解決，一方面會給入住的老年人及其家屬帶來損害，入住老年人的合法權(quán)益難以保障。另一方面，養(yǎng)老機構(gòu)，尤其是民辦養(yǎng)老機構(gòu)經(jīng)濟承受能力有限，會影響到社會力量投資興建養(yǎng)老機構(gòu)的積極性，不利于養(yǎng)老服務(wù)社會化的進一步發(fā)展。

(二)法律風險

養(yǎng)老機構(gòu)在運營過程中有時會面臨法律糾紛和案件訴訟，成為糾紛的被起訴方和賠償責任方，普遍存在著法律風險。這主要是由于養(yǎng)老機構(gòu)與入住老年人簽訂的入住協(xié)議或 《供(寄)養(yǎng)合同》約定不清、權(quán)責不明等原因造成的。糾紛與訴訟使養(yǎng)老機構(gòu)承受巨大的社會壓力和經(jīng)營壓力，增加養(yǎng)老機構(gòu)的成本支出，使其陷入經(jīng)營困境。在國家未就社會養(yǎng)老機構(gòu)的糾紛處理專門立法且相關(guān)規(guī)范不足的情況下，提高服務(wù)水平、完善服務(wù)機制、學會自我保護就成為養(yǎng)老機構(gòu)自我發(fā)展的重大課題[20]。近年來，雖然中國機構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展迅猛，在規(guī)范養(yǎng)老機構(gòu)和入住老年人之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系上，相關(guān)法律法規(guī)的缺失導(dǎo)致養(yǎng)老機構(gòu)面臨無法可依的窘境。2014年，民政部聯(lián)合中國保監(jiān)會、全國老齡辦印發(fā)了《關(guān)于推進養(yǎng)老機構(gòu)責任保險工作的指導(dǎo)意見》，希望通過積極推動養(yǎng)老機構(gòu)與保險公司的合作，為養(yǎng)老機構(gòu)最為困擾的意外傷害事故搭建起一個風險規(guī)避屏障。然而，在發(fā)生的傷害事故中，有些案例很難判斷和界定是由于老年人自身原因造成的還是養(yǎng)老機構(gòu)的責任。由于具體原因的復(fù)雜性及暫時沒有此類責任鑒定機構(gòu)，在大多數(shù)情況下，都是由養(yǎng)老機構(gòu)承擔主要責任。另外，即便與保險公司簽訂保險合同，由于事故傷害內(nèi)容與養(yǎng)老機構(gòu)綜合責任險保單中列明的區(qū)域范圍相違背，保險公司會拒絕賠付，因而必須要通過第三方進行獨立評估、監(jiān)管保險機構(gòu)。目前，中國養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)正處在不斷摸索的初級階段，從頂層設(shè)計到政策體系的形成需要較長時間，在制度體系尚未完善之前，養(yǎng)老機構(gòu)必須通過嚴格的內(nèi)部控制體系進行風險把控。

三、養(yǎng)老機構(gòu)運營風險的規(guī)避對策

(一)意外事故風險規(guī)避

1.確保風險管理的基本條件

第一，以管理者為中心構(gòu)建風險管理體系。養(yǎng)老機構(gòu)管理者是整個機構(gòu)活動的有效組織者和經(jīng)營管理者。養(yǎng)老機構(gòu)管理者缺乏風險意識，本身就是最大的風險。為了能夠建成有實效性的管理體制，養(yǎng)老機構(gòu)管理者的領(lǐng)導(dǎo)能力極為重要。究其原因，面對新體制的建立和新規(guī)則的導(dǎo)入，不愿接受改變或?qū)ζ溆兴钟|的職員有所減少但依然會存在。為進一步推進風險管理，養(yǎng)老機構(gòu)管理者應(yīng)明確提出與安全管理相關(guān)的理念和方針，以自身為表率推進風險管理。特別是安全管理體制和安全文化尚未成熟的組織，更應(yīng)該以管理者為中心構(gòu)建風險管理體系。

第二，設(shè)置安全管理員。風險管理并不是一時的，要長期堅持下去。安全管理不僅取決于安全管理者，也要重視全體職員在安全管理方面的突出作用，需要組織全體職員共同參與。因此，要設(shè)置安全管理委員會，推進風險管理體制的運行。安全管理員要收集各種突發(fā)事件信息并仔細調(diào)查分析其原因，給所有職員敲響警鐘。制作防止事故再次發(fā)生的手冊，進行職員安全教育。

第三，安全文化的建設(shè)和組織改革至關(guān)重要。一旦發(fā)生事故，往往會被解釋為：習慣性忽視、疏忽、觀察力和預(yù)測力不足等主觀因素。但是，事故的發(fā)生不僅僅是因為護理人員個人的疏忽，職員間缺少交流、防止事故發(fā)生的職場氛圍不足等企業(yè)和組織的原因也有很多。為提高養(yǎng)老機構(gòu)的安全性，在提高職員個人工作能力的同時，也要注重企業(yè)安全文化的建設(shè)和組織改革。

2.明確意外事故的定義

在護理過程中的意外事故風險防范管理實踐上，應(yīng)在與養(yǎng)老機構(gòu)運營相關(guān)的管理者及全體職員中明確“意外事故”的定義。目前，由于“意外事故”相關(guān)的定義和范圍仍不明確，事故認定基準仍未統(tǒng)一，養(yǎng)老機構(gòu)及其職員對于意外事故的處理方式各不相同。因此，要在明確必須要防止哪些事故的基礎(chǔ)之上，進一步考慮風險管理。

實際上，護理過程中出現(xiàn)的“意外事故”范圍應(yīng)該更廣泛一些。例如，日本的《特別養(yǎng)護養(yǎng)老院介護事故預(yù)防指導(dǎo)方針》中，將“介護事故”定義為：“設(shè)施內(nèi)以及與職員同行外出時，使用者的生命、身體等受到了實際傷害，或是有受到傷害的可能性而需要觀察的事例(無論介護設(shè)施方面是否有責任過失)?！边@里需要留意的是“無論介護設(shè)施方面是否有責任過失”，根據(jù)此定義，在介護服務(wù)事業(yè)者的服務(wù)管理中，與使用者生命及身體相關(guān)的全部事故都被歸為“介護事故”，成為風險管理的對象。這一點值得中國借鑒，相關(guān)部門應(yīng)該盡快出臺完善的預(yù)防指導(dǎo)方針。

3.理解養(yǎng)老機構(gòu)中的風險特性

隨著年齡的增長，老年人的身體機能和認知能力變得遲緩，日常生活中存在著受到傷害的風險，這是養(yǎng)老機構(gòu)的風險特性。例如，跌倒或跌落事故，不僅限于發(fā)生在直接護理過程中(入浴、排泄及移動等)，使用者一個人行動時也有發(fā)生的可能性。步行中或座位不穩(wěn)導(dǎo)致的跌倒事件、從輪椅和床邊跌落的事件等在日常生活中時有發(fā)生。限制使用者的日常行動雖然能減少事故發(fā)生，但這違背了使用者的意愿。此外，限制使用者的行動會造成使用者不安、易怒、甚至精神上的痛苦，因而原則上是應(yīng)該禁止的。以使用設(shè)施為基礎(chǔ)的服務(wù)提供，應(yīng)該讓使用者根據(jù)自己多樣的價值觀自行選擇并受到尊重，最后給予使用者所希望的生活援助。在護理服務(wù)中，要在不限制使用者行動的前提下防止事故的發(fā)生。因此，養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)該建立相關(guān)的體制，及時把握確認使用者的狀況及周圍環(huán)境，及時注意到使用者的異常情況并采取措施。養(yǎng)老機構(gòu)的風險管理制度應(yīng)該在不破壞自身理念的基礎(chǔ)上，努力將事故發(fā)生概率降低到零。

4.構(gòu)建基于PDCA周期的事故防范管理體制

養(yǎng)老機構(gòu)一般是依照職員的個人能力及經(jīng)驗等進行人員配置，但管理者和職員的應(yīng)對能力是有限的，要以經(jīng)營者和設(shè)施主管等管理領(lǐng)導(dǎo)層為中心構(gòu)建防范事故發(fā)生的組織體制。在養(yǎng)老機構(gòu)防范護理事故發(fā)生的對策中，基于“計劃(Plan)—實施(Do)—監(jiān)測(Check)—改善(Action)”的這種PDCA周期組合策略較為有效(如圖1所示)。

圖1 PDCA周期

PDCA周期的全過程是通過構(gòu)建養(yǎng)老機構(gòu)整體的事故防范體制，以及針對每一名使用者定制出相應(yīng)的事故防范對策并進行實施來取得相應(yīng)的效果(如表1所示)。

表1基于PDCA周期制定的事故防范步驟

第一，構(gòu)建養(yǎng)老機構(gòu)整體的事故防范體制。在由養(yǎng)老機構(gòu)方面的原因(設(shè)備狀況、職員護理能力及護理順序)引發(fā)的事故中，由于存在同樣事故再次發(fā)生的可能性，養(yǎng)老機構(gòu)有必要為防止事故再次發(fā)生而探討相應(yīng)的改善策略和應(yīng)對措施。此外，不僅僅是發(fā)生過的事故，還應(yīng)該在過失報告書中記錄來自使用者及其家人方面的投訴及具體內(nèi)容，從發(fā)生過的事故案例信息中找出風險所在。以此為基礎(chǔ)，通過安全委員會制定事故防范計劃。例如，事故防止對策及改善對策、職員研修計劃、修改說明書等，并及時告知養(yǎng)老機構(gòu)的所有工作人員。同時，在對實施狀況及結(jié)果的監(jiān)測中，相關(guān)結(jié)果的反饋也很重要。養(yǎng)老機構(gòu)要通過反復(fù)進行PDCA周期實踐，構(gòu)建養(yǎng)老機構(gòu)整體的事故防范體制。

第二，針對每一名使用者定制相應(yīng)的事故防止對策。由使用者自身原因(體能、認知能力及當天的身體狀況等)出現(xiàn)的意外事故，想要全面地制定防止相應(yīng)事故發(fā)生的改善策略及對應(yīng)措施較為困難。因此，根據(jù)事前評估，在把握每個使用者的身心狀態(tài)及風險狀況的基礎(chǔ)上，結(jié)合風險應(yīng)對及事故防范策略定制護理計劃，并根據(jù)護理計劃實施相應(yīng)的護理幫助。

第三，基于監(jiān)控的結(jié)果和過失報告書的內(nèi)容，實施再次評估。通過實施課題探討，以及改善策略的護理計劃來循環(huán)實現(xiàn)PDCA周期。雖然這些措施是以安全委員會為中心實施的，但全體職員都必須深入了解這些內(nèi)容。

5.過失分析及對策立案方法

過失分析是指為了找潛到在的風險，需要在養(yǎng)老機構(gòu)中反復(fù)實施的重要措施。一起重大事故的發(fā)生往往源于諸多輕度事故及未達到操作標準的細小過失。過失分析是記錄這些過失的發(fā)生情況，從收集到的信息中分析要因，制定事故防范對策。過失分析及對策立案順序如圖2所示。

圖2 過失分析及對策立案

雖然提交過失報告書是職員的職責，但職員為了完成報告書將此行為形式化，或不提交預(yù)期的過失報告書，或無法合理使用等都是過失報告書的問題點。過失報告書作為分析風險的手段是PDCA周期中重要的一環(huán)，管理者及全體職員都要學習并合理使用。因此，過失分析及立案對策的相關(guān)委員會應(yīng)該定期開展相關(guān)會議，對全體職員進行分析結(jié)果的反饋，實現(xiàn)信息共享。

6.加強與使用者家屬的溝通

多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)使用者的家屬認為，可以放心地將日常生活護理委托給專業(yè)護理人員，但無論養(yǎng)老機構(gòu)方面采取什么樣的事故防范對策及改善對策都無法保證零事故發(fā)生率。例如，由于生活環(huán)境的變化，與在自家生活相比，老年人跌倒的風險會上升。如果使用者家屬和養(yǎng)老機構(gòu)在風險認識上產(chǎn)生了誤差，一旦發(fā)生了護理意外很有可能發(fā)展成很大的糾紛事故。為了防止事故發(fā)生后的糾紛，有必要同長期居住的使用者家屬進行充分溝通，共享使用者的身心狀況及相關(guān)風險信息。養(yǎng)老機構(gòu)方面應(yīng)向使用者家屬說明老年人跌落、摔倒、誤咽等事故的高風險，以及雖然養(yǎng)老機構(gòu)會盡其所能防范事故發(fā)生，但仍存在潛在風險，應(yīng)盡量得到家屬的理解。例如，按照飲食、行走、夜間應(yīng)對服務(wù)詳細制定風險目錄，以書面的形式轉(zhuǎn)達家屬。定期向家屬說明老年人的護理計劃及護理方向。這些努力都在很大程度上降低了事故風險并避免了事故糾紛。

(二)法律風險的規(guī)避

在養(yǎng)老機構(gòu)法律風險規(guī)避方面，中國相繼推出了一系列的法律法規(guī)來保障養(yǎng)老機構(gòu)及機構(gòu)使用者的權(quán)益。在養(yǎng)老機構(gòu)硬件建設(shè)和軟件管理方面，中國相繼推出了國家、行業(yè)監(jiān)管部門的標準規(guī)范要求。硬件標準有《老年人居住建筑設(shè)計規(guī)范》《城市道路和建筑物無障礙設(shè)計規(guī)范》《建筑設(shè)計防火規(guī)范》等。軟件標準有《養(yǎng)老機構(gòu)管理辦法(民政部令第49號)》《養(yǎng)老機構(gòu)基本規(guī)范》《養(yǎng)老機構(gòu)安全管理》《老年人能力評估》等。

一般來說，養(yǎng)老機構(gòu)從硬件建設(shè)、軟件管理方面按照國家、行業(yè)標準要求來進行日常管理，服務(wù)標準、服務(wù)流程、護理記錄都比較規(guī)范完善，相對來說抗風險能力會比較強。然而，受限于養(yǎng)老機構(gòu)的高風險性及風險防范措施的匱乏性，養(yǎng)老機構(gòu)自身發(fā)展受到制約。解決這一問題，最根本的還是國家要出臺相應(yīng)的老年人傷害事故處理辦法或規(guī)章制度，從法律層面界定相關(guān)責任和義務(wù)。而目前在國家層面法律規(guī)定不完善的情況下，養(yǎng)老機構(gòu)有必要通過增強法律意識，主動探索規(guī)避風險的途徑，提升自我發(fā)展能力。

養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)該根據(jù)風險發(fā)生的概率和幅度，結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)實際承載能力和現(xiàn)實需求，與保險機構(gòu)共同協(xié)商、簽訂損害賠償責任保險合同。根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和司法實踐合理確定保費的標準、賠付范圍、賠付方式、責任限額和爭議解決方式等。在發(fā)生了護理事故的情況下，對于使用者的補償方面，養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)該通過損害賠償責任保險來界定損害賠償責任，在認定養(yǎng)老機構(gòu)必須賠償?shù)那闆r下盡快賠償。在需要履行損害賠償責任的情況下，不僅能夠順利完成對使用者的補償，同時能夠保護養(yǎng)老機構(gòu)及職員的利益。例如，在面向一般護理服務(wù)事業(yè)者的損害賠償責任保險中，由于設(shè)施不完善及護理過失等業(yè)務(wù)上的疏忽、飲食提供等原因發(fā)生的事故相關(guān)賠償責任，護理服務(wù)事業(yè)特有的風險(協(xié)商援助業(yè)務(wù)等過失引起的純經(jīng)濟損失，不滿足條件的身體拘束造成的人格權(quán)利的侵害)等，也能夠?qū)υO(shè)施運營相關(guān)的賠償責任風險進行綜合的賠償(如圖3所示)。

圖3 面向養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)者損害賠償責任保險的主要補償范圍

此外，在養(yǎng)老機構(gòu)自身管理的層面，要完善包括老年人體檢、護理等級評估、服務(wù)標準、操作規(guī)范等各種管理制度。結(jié)合律師指導(dǎo)機制，提前預(yù)測法律風險，與入住老年人簽訂有法律效力的《入住合同》，在完善制度中避免法律糾紛。

四、結(jié) 論

通過提供護理服務(wù)確保使用者的安全和安心是養(yǎng)老機構(gòu)最基本的職責。探討?zhàn)B老機構(gòu)常見運營風險的規(guī)避是希望養(yǎng)老機構(gòu)能將風險規(guī)避融入日常監(jiān)管，降低損失發(fā)生的概率和嚴重程度，減少風險可能造成的損失，盡可能讓養(yǎng)老機構(gòu)管理者從風險焦慮中解放出來，專心致志地為入住的老年人提供更好、更專業(yè)、更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。對于養(yǎng)老機構(gòu)的經(jīng)營來說，不可欠缺的是針對事故防范確定的策略。即使建立了風險管理的體制，如果不能合理使用也無法發(fā)揮其功效。為了推進風險管理的實施，經(jīng)營者及設(shè)施管理者的決心和責任至關(guān)重要，要以經(jīng)營者強有力的領(lǐng)導(dǎo)地位為基礎(chǔ)，構(gòu)建風險管理體制，在全體職員中貫徹“風險管理”意識，推進相應(yīng)措施的持續(xù)進行。