劉建媛 胡小梅 王建國 趙擘 趙勇 趙亞娟 畢彥智

摘要：目的? 觀察化痰行瘀通腑湯保留灌腸對慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者肺功能及炎癥因子的影響。方法? 采用隨機(jī)數(shù)字表法將182例AECOPD患者分為對照組90例和觀察組92例。對照組予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上予化痰行瘀通腑湯保留灌腸。2組均14 d為1個療程，連續(xù)治療4個療程。觀察2組臨床療效，檢測2組治療前后肺功能指標(biāo)、呼吸困難問卷（mMRC）評分、運(yùn)動能力評分、中醫(yī)癥狀評分及炎癥因子情況。結(jié)果? 觀察組總有效率為94.5%（86/92），對照組為82.2%（74/90），觀察組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。與本組治療前比較，2組治療后第1秒用力呼氣量（FEV1）、第1秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%）及第1秒用力呼氣量/用力呼氣容積（FEV1/FVC）顯著升高（P<0.05）;2組治療后比較，觀察組上述肺功能指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。與本組治療前比較，2組治療后mMRC評分，6 min步行距離評分，咳嗽、咯痰、喘息、胸悶胸痛、紫紺評分及中醫(yī)癥狀積分顯著降低（P<0.05）;2組治療后比較，觀察組mMRC評分、6 min步行距離評分、中醫(yī)癥狀各項(xiàng)評分及總分均低于對照組（P<0.05）。與本組治療前比較，2組治療后痰液白細(xì)胞介素（IL）-4、IL-8水平明顯降低，干擾素-γ水平明顯升高（P<0.05）;2組治療后比較，觀察組上述炎癥因子改善程度明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論? 化痰行瘀通腑湯保留灌腸治療AECOPD療效顯著，可有效改善患者氣流受限情況，改善肺功能及痰液炎癥因子水平。

關(guān)鍵詞：化痰行瘀通腑湯;慢性阻塞性肺疾病;急性發(fā)作;肺功能

中圖分類號：R259.63? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? 文章編號：1005-5304（2019）04-0024-05

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種具有氣流阻塞特征的氣道炎癥，多因有害顆?；蛴泻怏w引發(fā)的炎癥反應(yīng)所致，細(xì)菌或病毒感染會加重病情。COPD急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者多表現(xiàn)為缺氧加重、咳痰增多、通氣功能障礙、二氧化碳潴留等癥狀，嚴(yán)重者可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭，引起微循環(huán)障礙，導(dǎo)致病情惡化，是COPD患者死亡的主要誘因[1-3]。臨床常采用止咳化痰、擴(kuò)張支氣管等治療為主，可有效緩解癥狀，減少并發(fā)癥，但不能抑制患者肺功能進(jìn)行性下降趨勢。筆者采用化痰行瘀通腑湯保留灌腸治療AECOPD，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2014年2月-2017年2月本院呼吸科門診及住院AECOPD患者182例，采用隨機(jī)數(shù)字表選取隨機(jī)號，隨機(jī)號與編號對應(yīng)，將每個隨機(jī)數(shù)字除以2，余數(shù)為0者為對照組，余數(shù)為1者為觀察組。對照組90例，其中男62例，女28例;年齡62～75歲，平均年齡（63.73±8.24）歲，平均病程（11.17±2.62）年;病情分級[4]：Ⅰ級25例，Ⅱ級32例，Ⅲ級33例。觀察組92例，其中男58例，女34例;年齡60～78歲，平均年齡（65.07±9.02）歲;平均病程（10.64±3.16）年;病情分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級37例，Ⅲ級33例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審查批準(zhǔn)（201310-002）。

1.2? 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[5]制定AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)。①常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)出現(xiàn)呼吸困難、喘息、胸悶、咳嗽等突然發(fā)生或加劇，以呼氣流量降低為特征;②肺功能檢查第1秒用力呼氣量/用力呼氣容積（FEV1/FVC）<70%;③肺部干濕性啰音。

1.3? 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]痰熱壅肺、痰瘀阻肺證制定中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。喘息，胸悶胸痛，咳嗽，痰多色白或黃，質(zhì)稠，口唇紫黯，舌質(zhì)黯淡或紫黯，舌下瘀筋，苔膩或濁膩，脈沉弱或澀或結(jié)代。

1.4? 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);②年齡62～78歲;③患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.5? 排除標(biāo)準(zhǔn)

①COPD合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重呼吸困難、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥;②伴冠心病、心功能不全、腎功能不全、矽肺、腫瘤及其他系統(tǒng)合并癥者;③妊娠及哺乳期婦女，精神障礙患者;④入組前使用激素類或免疫增強(qiáng)劑者;⑤合并肺癌等其他需治療的慢性呼吸系統(tǒng)疾病者。

1.6? 治療方法

對照組予硫酸沙丁胺醇溶液（GlaxoSmithKline Australia PtyLtd，批號140207、150411、160605），呼吸機(jī)或噴霧器給藥，1 mL/次，4次/d，用生理鹽水稀釋后的溶液由患者通過適當(dāng)?shù)尿?qū)動式噴霧器吸入;若效果不顯著者加用異丙托溴銨氣霧劑（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，批號101403209、101601312），2撳/次，4次/d;乙酰半胱氨酸顆粒（廣東百澳藥業(yè)有限公司，批號20140732）0.2 g/次，3次/d，口服。并予控制性吸氧、補(bǔ)充水、電解質(zhì)、營養(yǎng)等。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上予化痰行瘀通腑湯，藥物組成：黃芩20 g，苦杏仁20 g，瓜蔞25 g，膽南星25 g，金蕎麥25 g，梔子15 g，桃仁20 g，茯苓25 g，枳實(shí)25 g，厚樸25 g，水蛭粉10 g，酒大黃15 g，地龍20 g，川芎25 g，桔梗10 g，甘草10 g。廊坊市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科提供。水煎取藥液200 mL，隔日1劑，保留灌腸，存留30 min，藥液溫度39～40 ℃，插入深度25～30 cm為宜。

2組均14 d為1個療程，連續(xù)治療4個療程。

1.7? 觀察指標(biāo)

1.7.1? 肺功能

于治療前后檢測患者第1秒用力呼氣量（FEV1）、FEV1/FVC、第1秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）。

1.7.2? 呼吸困難評分

采用呼吸困難問卷（mMRC）[7]對呼吸困難程度進(jìn)行評分。0分：除劇烈運(yùn)動外，呼吸正常;1分：平地快步行走或上坡時呼吸困難;2分：行走慢于同齡人;3分：平地行走數(shù)分鐘或100 m需休息;4分：嚴(yán)重呼吸困難，不能離開家，輕微行動便會呼吸困難。

1.7.3? 運(yùn)動能力評估

采用6 min步行距離試驗(yàn)評價患者運(yùn)動能力。≥350 m計(jì)0分;250～349 m計(jì)1分;150～249 m計(jì)2分;≤149 m計(jì)3分。

1.7.4? 炎癥因子

收集患者痰液制備標(biāo)本，ELISA檢測痰液中干擾素-γ（IFN-γ）、白細(xì)胞介素（IL）-4及IL-8水平。

1.7.5? 中醫(yī)癥狀積分

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]及《24個專業(yè)105個病種中醫(yī)診療方案》[7]進(jìn)行中醫(yī)癥狀評分。①咳嗽。0分：無;1分：僅早上咳嗽;2分：全天時有咳嗽;3分：晝夜咳嗽頻繁。②咯痰。0分：無;1分：晝夜咳痰10～20 mL;2分：晝夜咳痰20～30 mL;3分：晝夜咳痰>30 mL。③喘息。0分：無;1分：較重活動偶發(fā)，不影響正常生活;2分：日?；顒訒r頻繁發(fā)生，休息時不發(fā)生;3分：休息時亦發(fā)生。④胸悶胸痛。0分：無;1分：偶有發(fā)生、尚能忍受;2分：發(fā)作頻繁，活動加重;3分：胸悶較甚，休息時亦發(fā)生。⑤紫紺：0分：無;1分：口唇輕度紫紺;2分：口唇指甲中度青紫;3分：口唇指甲嚴(yán)重紫紺。各癥狀得分之和為中醫(yī)癥狀積分。

1.8? 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制：咳嗽、咳痰、喘息等臨床癥狀及體征基本或完全消失，中醫(yī)癥狀積分減少率≥95%;顯效：臨床癥狀及體征顯著改善，95%>中醫(yī)癥狀積分減少率≥70%;有效：臨床癥狀及體征有所改善，70%>中醫(yī)癥狀積分減少率≥30%;無效：臨床癥狀及體征無改善或加重，中醫(yī)癥狀積分減少率<30%?？傆行剩?）=（臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.9? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以

x（—）±s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 2組臨床療效比較

觀察組總有效率為94.5%（86/92），對照組為82.2%（74/90），觀察組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），見表1。

2.2? 2組治療前后肺功能指標(biāo)比較

與本組治療前比較，2組治療后FEV1、FEV1%及FEV1/FVC水平升高（P<0.05）;2組治療后比較，觀察組FEV1、FEV1%及FEV1/FVC明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3? 2組治療前后呼吸困難問卷及運(yùn)動能力評分比較

與本組治療前比較，2組治療后mMRC、運(yùn)動能力評分明顯下降（P<0.05）;2組治療后比較，觀察組mMRC、運(yùn)動能力評分明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4? 2組治療前后痰液炎癥因子水平比較

與本組治療前比較，2組治療后痰液IFN-γ水平明顯升高，IL-4、IL-8水平明顯降低（P<0.05）;2組治療后比較，觀察組痰液IFN-γ、IL-4、IL-8水平明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表4。

2.5? 2組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較

與本組治療前比較，2組治療后咳嗽、咯痰、喘息、胸悶胸痛、紫紺評分及中醫(yī)癥狀積分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2組治療后比較，觀察組各單項(xiàng)評分及積分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3? 討論

AECOPD病情較重，若失治、誤治則導(dǎo)致病情逐漸加重，甚至危及生命。目前西醫(yī)治療以抗過敏、抗感染、控制氣道炎癥、緩解氣流受限、降低氣道高反應(yīng)、抑制黏液生成為主，但不能完全控制病情發(fā)展。

COPD屬中醫(yī)學(xué)“喘證”“肺脹”“咳嗽”等范疇。本病初為肺臟感邪，肺氣郁滯，脾失健運(yùn)，津液不化而生痰，病情遷延失治，肺氣虛不能通調(diào)水道，影響肺氣宣發(fā)肅降功能，痰濁潴留，損傷正氣，肺、脾、腎虛損，肺氣郁滯、氣不布津、聚濕成痰。久則脾虛不能傳輸，腎虛不能蒸化，痰濁愈益潴留。當(dāng)病情轉(zhuǎn)變，痰郁化熱，或復(fù)感外邪，則表現(xiàn)為痰熱證，痰濁久留，肺氣郁滯，心脈失暢則血郁為瘀，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)[8-10]。因此，AECOPD主要病機(jī)為痰濁、血瘀、邪熱相互搏結(jié)，其基本病理變化為痰瘀伏肺、氣道壅塞。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“實(shí)者瀉之”“病在上取之下”及“肺與大腸相表里”理論，筆者在化痰行瘀的基礎(chǔ)上加入通腑泄熱方藥，療效顯著。

化痰行瘀通腑湯以黃芩、苦杏仁為君，黃芩清熱燥濕、瀉火解毒、清肺熱，苦杏仁利肺止咳、降氣化痰，治咳逆上氣，煩熱喘促，下氣開痹，潤腸通便，二者清熱止咳。臣以梔子瀉火除煩、清熱利濕、涼血解毒;瓜蔞清熱滌痰、寬胸散結(jié)、潤燥滑腸;桔梗宣肺利咽、祛痰排膿，與瓜蔞配伍清熱滌痰，宣肺降氣止咳。佐以茯苓健脾利濕，濕去則痰自消;金蕎麥清熱解毒、活血化瘀、健脾利濕;膽南星清熱化痰、熄風(fēng)定驚;枳實(shí)破氣消積、化痰消痞，與膽南星配伍化痰效佳;川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛，配伍桃仁活血化瘀，使血活瘀散以助氣暢而邪易祛;大黃清熱解毒、涼血消瘀、止痛;厚樸下氣寬中，消積導(dǎo)滯;地龍清熱、平肝、止喘、通絡(luò)，水蛭破血通經(jīng)，逐瘀消癥，二者搜剔久病入絡(luò)之瘀血。甘草為使，甘溫益氣，調(diào)和諸藥。全方配伍，共奏化痰止咳、清熱潤肺、涼血化瘀之效。AECOPD為虛實(shí)夾雜之證，故應(yīng)遵循“治病理當(dāng)攻邪，邪去而元?dú)庾詮?fù)”，當(dāng)通即通，以盡快解除壅塞之危候，方中酒大黃瀉下之力緩于大黃，并清上焦血分熱毒，又不與芒硝同用，無“瀉下無度”和“下多傷陰”之虞。

研究顯示，AECOPD的發(fā)病機(jī)制與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，IFN-γ和IL-4分別是免疫反應(yīng)的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)的關(guān)鍵因子，兩者功能大部分相互拮抗[11]。張毅等[12]實(shí)驗(yàn)研究表明，COPD發(fā)病時IFN-γ水平明顯降低，IL-4水平明顯升高，IFN-γ/IL-4比值下降。本研究顯示，觀察組治療后IFN-γ水平顯著升高，IL-4水平顯著降低，較對照組變化明顯，表明化痰行瘀通腑湯可調(diào)節(jié)IFN-γ/IL-4失衡，從而減輕氣道炎癥浸潤，這可能是其治療AECOPD的機(jī)制之一。IL-8可與細(xì)胞表面IL-8受體結(jié)合，引起外周血中性粒細(xì)胞在肺部大量持續(xù)聚集，誘發(fā)支氣管痙攣，引起肺損傷，是參與AECOPD炎癥反應(yīng)的重要趨化因子[13]。姚德志等[14]研究顯示，AECOPD患者IL-8水平顯著高于穩(wěn)定期患者。本研究顯示，觀察組IL-8水平顯著降低，且較對照組降低更為明顯，表明化痰行瘀通腑湯有顯著抗炎作用，減輕炎癥介質(zhì)對肺組織損傷，利于病情恢復(fù)。同時，本研究采用保留灌腸的給藥方式，保障腸道保護(hù)屏障完整，阻斷腸道炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素入血，進(jìn)而減少炎癥反應(yīng)發(fā)生。

本研究顯示，觀察組總有效率為94.5%，咳嗽、咯痰、氣促喘息、胸悶胸痛、紫紺癥狀明顯減輕，各項(xiàng)癥狀改善程度明顯優(yōu)于對照組。肺功能檢查是判斷氣流受限的重要客觀指標(biāo)，F(xiàn)EV1及FEV1/FVC降低是確定氣流受限重要依據(jù)[15]。6 min步行試驗(yàn)是臨床評定心肺功能一種簡單、無創(chuàng)、安全的測試方法，能很好地反映受試者日?；顒幽芰16]。本研究顯示，治療后觀察組FEV1、FEV1%及FEV1/FVC顯著改善，呼吸困難程度評分降低，6 min步行距離明顯優(yōu)于對照組，表明化痰行瘀通腑湯可改善呼吸困難程度，提高運(yùn)動能力，優(yōu)于單純常規(guī)西醫(yī)治療。本研究采用的灌腸給藥，既能調(diào)整胃腸功能，增加胃腸蠕動，又可改善肺血流速度，以宣暢肺臟氣機(jī)、肅降腸腑氣機(jī)。

因AECOPD患者常伴有胃腸功能障礙，患者常難接受口服中藥，本研究采取保留灌腸的方法治療，以化痰行瘀通腑立法，患者依從性好，臨床療效顯著。

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（收稿日期：2018-10-12）

（修回日期：2018-11-12;編輯：季巍?。?/p>