駱劍蛟 江麗婭 占雪平 黃夏雨 劉小聰

[摘要] 目的 觀察運(yùn)用溫通消散膏為主療法與外敷“扶他林軟膏”治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。 方法 將2017年6月～2018年5月符合本課題診斷標(biāo)準(zhǔn)和證候標(biāo)準(zhǔn)的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者60例，按就診順序隨機(jī)分為治療組（n=30）和對(duì)照組（n=30）。治療組運(yùn)用溫通消散膏外敷，對(duì)照組運(yùn)用扶他林軟膏治療。觀察兩組治療4周后癥狀、證候積分變化情況，統(tǒng)計(jì)分析兩組臨床療效。 結(jié)果 治療組在改善癥狀方面優(yōu)于對(duì)照組，即使用溫通消散膏局部外敷療效優(yōu)于扶他林組。兩組治療后主癥積分相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組經(jīng)局部外敷溫通消散膏的療效優(yōu)于對(duì)照組。兩組治療4周后療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 運(yùn)用溫通消散膏局部外敷為主療法能夠有效地治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，能積極有效地改善患者膝痛、骨摩擦感、晨僵等癥狀及體征。

[關(guān)鍵詞] 膝骨性關(guān)節(jié)炎;溫通消散膏;扶他林軟膏;膝痛

[中圖分類(lèi)號(hào)] R274.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）07-0109-04

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of Wentong Xiaosan plaster and voltaren ointment in the treatment of knee osteoarthritis. Methods Sixty patients with knee osteoarthritis who met the diagnostic criteria and syndrome criteria of this study from June 2017 to May 2018 were randomly divided into treatment group（n=30） and control group（n=30）. The treatment group was treated with Wentong Xiaosan plaster and the control group was treated with Voltaren Ointment. The changes of symptoms and syndrome scores after 4 weeks of treatment were observed. The clinical effects of the two groups were statistically analyzed. Results The symptom improvement of the treatment group was better than that of the control group， namely， the efficacy of Wentong Xiaosan plaster was better than that of the Voltaren group. The difference in the main symptom scores between the two groups was statistically significant（P<0.05）. There was also a statistically significant difference in treatment efficacy between the two groups after 4 weeks of treatment（P<0.05）. Conclusion Local application of Wentong Xiaosan plaster can effectively treat knee osteoarthritis， and improve symptoms and signs such as knee pain， bone friction feeling and morning stiffness.

[Key words] Knee osteoarthritis;Wentong Xiaosan plaster;Voltaren ointment;Knee pain

膝骨關(guān)節(jié)炎又稱(chēng)骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎，增生性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎，是退行性關(guān)節(jié)軟骨改變導(dǎo)致軟骨破壞、流失，伴有關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)增生現(xiàn)象的疾病，多見(jiàn)于中老年人，屬中醫(yī)膝痹范疇。該病發(fā)病緩慢，膝關(guān)節(jié)疼痛是該病患者就醫(yī)多見(jiàn)的主訴，前期表現(xiàn)為上樓下樓時(shí)痛，特別是下樓梯時(shí)嚴(yán)重，單側(cè)或雙側(cè)呈反復(fù)出現(xiàn)，尤其是初起疼痛為陣發(fā)性，后為持續(xù)性，勞累及夜間更甚。本病嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、跛行，給患者帶來(lái)極大痛苦，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。本課題所選的病例均為2017年6月～2018年5月于我院骨傷科住院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本課題共觀察2017年6月～2018年5月于我院骨傷科住院的64例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，經(jīng)中醫(yī)辨證為風(fēng)寒濕阻型，且均為單側(cè)發(fā)病。其中4例未能按照要求規(guī)范治療，而將其排除，有效病例60例。其中男32例，女28例，年齡42～57歲，平均（52.32±10.37）歲;所有患者均行血常規(guī)、類(lèi)風(fēng)濕因子、血沉、抗“O”檢查。整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程采用隨機(jī)對(duì)照法分組，按1﹕1的比例將患者分為兩組。按受試者就診時(shí)間的先后將其分入治療組和對(duì)照組。治療組30例，其中男17例，女13例，平均年齡（52.90±10.22）歲;對(duì)照組30例，其中男15例，女15例，平均年齡（51.93±9.25）歲。兩組在性別、年齡、病程等方面比較，無(wú)明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

治療組采用中醫(yī)溫通消散膏局部外敷為主療法;中藥：附子15 g、肉桂15 g、制川烏15 g、制草烏15 g、獨(dú)活30 g、秦艽30 g、伸筋草30 g，絡(luò)石藤30 g、川牛膝60 g、乳香15 g、沒(méi)藥15 g、五靈脂15 g、沉香15 g、烏藥30 g、當(dāng)歸30 g、補(bǔ)骨脂30 g。共為研末，熬膏備用，每天外敷溫通消散膏，一日一次，4周為一個(gè)療程。局部紅腫熱痛明顯者，加用洛索洛芬鈉片口服，一日2次，每次1片，飯后服用;注射用玻璃酸鈉（規(guī)格：2.5 mL/支，生產(chǎn)廠(chǎng)家：上海景峰制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000643）2.5 mL關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，一周一次。對(duì)照組每天用扶他林軟膏敷患處，一日一次，西藥治療同治療組，療程均為4周。

1.3 觀察指標(biāo)

治療4周后對(duì)兩組患者的癥狀及體征積分進(jìn)行評(píng)定，內(nèi)容包括夜間臥床休息時(shí)疼痛或不適、晨僵或起床后痛加重、行走時(shí)疼痛或不適、從坐位站立時(shí)疼痛或不適、最大行走距離（可以伴痛行走）、日?；顒?dòng)、登上一般住宅樓梯（20級(jí)臺(tái)價(jià)）、蹲下或彎曲膝關(guān)節(jié)、在不平的路面上行走，每項(xiàng)0～1分，0分、1分分別表示無(wú)、嚴(yán)重。

1.4 療效評(píng)價(jià)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效判定標(biāo)準(zhǔn)及國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[1]，擬定療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）無(wú)效：疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)情況均無(wú)明顯改善，X線(xiàn)表示無(wú)改變。（2）有效：主要癥狀基本消除，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)或有明顯進(jìn)步，X線(xiàn)示明顯好轉(zhuǎn);（3）顯效：全部癥狀消除或主要癥狀消除，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，X線(xiàn)示明顯好轉(zhuǎn);（4）治愈：臨床疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)恢復(fù)正常，X線(xiàn)示正常?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后指標(biāo)比較及療效判定均用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后主癥積分比較

治療組在改善癥狀方面優(yōu)于對(duì)照組，即使用溫通消散膏局部外敷，其療效優(yōu)于扶他林組。兩組治療后主癥積分相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療后療效比較

治療后，治療組效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

3.1膝骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)病因病機(jī)分析

膝骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹癥”范疇，相當(dāng)于“骨痹”之中的膝痹癥。中醫(yī)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，最早的記載可追湖至秦、漢時(shí)期，漢《足臂十一脈灸經(jīng)》中“疾異（療）”大致可對(duì)應(yīng)為本病。本病病機(jī)有肝腎虧虛、痰濁阻滯、淤血凝結(jié)、外感風(fēng)寒暑濕、因勞損過(guò)度、跌打與損傷等。但其主要病機(jī)是肝腎不足為本，痰凝血痹、外感風(fēng)寒暑濕為標(biāo)?！端貑?wèn)》“痿論”篇[2]認(rèn)為“腎主水，可填充骨髓”，若腎精虧損，則全身筋骨無(wú)法得到滋養(yǎng)，可致骨骼產(chǎn)生諸如骨質(zhì)增生等的病理改變。肝主筋，腎主骨，人到中老年，氣血虛少，肝的陰血不足而不能儒養(yǎng)筋經(jīng)，則筋痿攣縮，出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限;腎陽(yáng)是一身陽(yáng)氣的根本，腎陽(yáng)虧虛一定會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)陽(yáng)的不足，從而使肌膚腠理防衛(wèi)不力;風(fēng)寒濕邪乘虛而入，三種邪氣客于筋骨關(guān)節(jié)，正氣被邪氣瘦阻不通，運(yùn)行不暢，導(dǎo)致氣血停聚，終釀為痹，所以出現(xiàn)關(guān)節(jié)劇痛，痛點(diǎn)固定不移，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。清代王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》[3]曾說(shuō)：“痹證有瘀血，元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀。”林俊宏[4]認(rèn)為該病多發(fā)于年老體弱患者，其認(rèn)為主要病因是，隨著年齡的增長(zhǎng)，房勞過(guò)度等原因，傷精耗液，肝腎虧虛;外加感受風(fēng)寒濕邪或跌打損傷等，導(dǎo)致氣血瘀阻，運(yùn)行不暢而引發(fā)該病。李斌[5]從肝腎不足、長(zhǎng)期慢性勞損、遭受風(fēng)寒濕邪內(nèi)侵等為出發(fā)點(diǎn)來(lái)治療該病，是氣血運(yùn)行通暢，且療效較好。蘇林沖[6]認(rèn)為該病屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇，多因肝腎虧虛，或陽(yáng)虛寒凝，筋骨失于濡養(yǎng)，加之老年久病，勞損外傷，致氣滯血瘀，風(fēng)寒濕邪乘虛侵入筋骨，導(dǎo)致氣血淤阻，筋絡(luò)痹阻不通而成，其運(yùn)用祛風(fēng)除濕，活血散瘀，消腫止痛，強(qiáng)筋健骨之法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎。

3.2 膝骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療

膝骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療，包括中藥湯劑、中藥外敷、針灸推拿、綜合治療等。段裕庭等[7]采用加味陽(yáng)和湯治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，結(jié)果顯示近期療效顯著，中遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定。辛力[8]應(yīng)用消痛貼膏治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者100例，達(dá)到了明顯緩解患膝疼痛和功能障礙的療效，且無(wú)一例產(chǎn)生過(guò)敏或其他不良反應(yīng)。曹學(xué)偉等[9]采用隨機(jī)分組方法將60例患者平均分到外敷組和針刺組，前者予復(fù)方紫荊消傷膏外敷患膝部，后者給予管針針刺相應(yīng)的腧穴。治療28 d后，以WOMAC量表為觀察指標(biāo)對(duì)治療前后臨床療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分析得出：兩組治療14 d后、治療28 d后疼痛、僵硬、活動(dòng)功能評(píng)分與治療前進(jìn)行組內(nèi)比較，均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），即兩組疼痛、僵硬、活動(dòng)功能評(píng)分都有改善。治療28 d后，對(duì)兩組總有效率進(jìn)行對(duì)比研究，無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），即兩組最終治療效果相當(dāng)。田軍等[10]通過(guò)對(duì)46例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者進(jìn)行火針針刺鶴頂、內(nèi)外膝眼、足三里、陽(yáng)陵泉、血海、梁丘等穴位進(jìn)行治療，結(jié)果有20例完全治愈，有16例有所顯效，有8例確定為有效，僅有2例為無(wú)效，總有效率可達(dá)到95.6%左右。

3.3 膝骨性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)結(jié)合治療

陸瑩等[11]以玻璃酸鈉2 mL聯(lián)合曲安奈德25 mg關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每周1次，連續(xù)3周，再單純注射玻璃酸鈉2周，結(jié)果總有效率為95.45%。段宏濤等[12]對(duì)200例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者給予鹽酸氨基葡萄糖膠囊口服，750 mg/次，每日2次，4周1療程，治療3療程，同時(shí)，0.5%利多卡因注射液10～20 mL+30%～40%濃度臭氧注射10 mL，每周1次，4次1個(gè)療程，連續(xù)3個(gè)療程。結(jié)果總有效率98%。盧正[13]將68例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組給予玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔注射，同時(shí)給予中藥桂枝芍藥知母湯口服，對(duì)照組單純玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔注射，結(jié)果顯示：治療組遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對(duì)照組（治療4周愈顯率治療組和對(duì)照組分別為82.4%，79.4%，24周后為85.3%， 47.1%）。

3.4 溫通消散膏治療風(fēng)寒濕阻型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果

本病多因風(fēng)寒濕邪侵襲關(guān)節(jié)所致，《素問(wèn)·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹?！薄端貑?wèn).長(zhǎng)刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！卑Y狀以關(guān)節(jié)冷痛， 腫脹不紅，遇寒加重， 得熱痛減，關(guān)節(jié)屈伸不利，關(guān)節(jié)畸形，遇陰雨天加重， 肢體沉重為多見(jiàn)。因此，本病治療多以溫通為法，治療上亦選用溫通消散膏，散寒除濕，活血化瘀，通痹止痛為治療準(zhǔn)則。溫通消散膏中附子、肉桂、秦艽能溫通經(jīng)絡(luò)，散寒除濕;制川烏、制草烏、獨(dú)活、伸筋草，絡(luò)石藤能起到祛風(fēng)散寒止痛的作用;其中當(dāng)歸、乳香、沒(méi)藥、五靈脂能活血止痛;佐以沉香、烏藥之行氣功能;再加川牛膝、補(bǔ)骨脂來(lái)補(bǔ)益肝腎，助陽(yáng)散寒;以上諸藥合用，使寒濕得散，瘀血得除，筋血得養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)暢通，從而消除疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。經(jīng)現(xiàn)代研究以上中藥能改善局部血液供應(yīng)，能降低膝關(guān)節(jié)骨內(nèi)壓，能減緩軟骨退變，和刺激新的軟骨細(xì)胞再生，促進(jìn)新陳代謝，增強(qiáng)人體免疫功能;活血藥能加速局部血液循環(huán)，提高血管通透性，促進(jìn)炎性滲出物的吸收;局部病變骨關(guān)節(jié)及周?chē)M織營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善有利于快速修復(fù)和再生[14-15]。

中藥外敷是我院治療骨性關(guān)節(jié)炎的傳統(tǒng)方法.通過(guò)中藥膏藥外敷溫經(jīng)散寒、活血化瘀、舒經(jīng)活絡(luò)，可以起到改善膝關(guān)節(jié)軟組織血液循環(huán)，有利于膝關(guān)節(jié)囊里面的水腫、炎癥組織的吸收，達(dá)到治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的目的;制劑廉價(jià)使用方便，充分體現(xiàn)了中藥膏藥制劑治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的優(yōu)點(diǎn)，詮釋古代中醫(yī)治療思想的魅力。為臨床治療膝骨性關(guān)節(jié)炎提供研究思路，對(duì)推動(dòng)中醫(yī)傳統(tǒng)手段及思想治療膝骨性關(guān)節(jié)炎有重要意義。本研究結(jié)果表明，治療組在改善癥狀方面優(yōu)于對(duì)照組，即使用溫通消散膏局部外敷，其療效優(yōu)于扶他林組。兩組治療后主癥積分相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組經(jīng)局部外敷溫通消散膏的療效，其效果優(yōu)于對(duì)照組療法。兩組治療4周后療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明治療組經(jīng)局部外敷溫通消散膏的療效，其效果優(yōu)于對(duì)照組療法，和上述相關(guān)醫(yī)學(xué)研究[7-14]結(jié)果一致。

綜上所述，通過(guò)中醫(yī)溫通消散膏局部外敷治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，可明顯改善局部癥狀;中醫(yī)治療通過(guò)調(diào)節(jié)人體體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力，西醫(yī)配合中藥治療本病，可起到取長(zhǎng)補(bǔ)短，事半功倍的效果;中西結(jié)合療法優(yōu)于單純西藥治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上，運(yùn)用溫通消散膏能有效治療屬于風(fēng)寒濕阻型的膝骨性關(guān)節(jié)炎，中藥的應(yīng)用可減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物及止痛藥的用量，縮短西藥的使用時(shí)間，從而避免西藥帶來(lái)的不良反應(yīng)，使治療效果穩(wěn)定而持久;該療法療效確切，有效縮短病程，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，毒副作用小，且費(fèi)用低廉，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，易于接受，是比較理想的治療方法，適于在基層推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張志強(qiáng)，劉強(qiáng).中藥治療急性軟組織損傷的研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（1）：4-6.

[2] 張金良，高尚社，楊建宇，等.中醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎回顧[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（23）：166-169.

[3] 郭維淮.平樂(lè)正骨[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1995：655-656.

[4] 林俊宏.綜合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎62例[J].長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，18（1）：29-30.

[5] 李斌.自擬化骨散治療增生性膝關(guān)節(jié)炎28例[J].四川中醫(yī)雜志，2002，20（7）：67-68.

[6] 蘇林沖.接骨膏外敷治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，26（2）：42-43.

[7] 段裕庭，楊鳳云，王麗華，等.加味陽(yáng)和湯治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的遠(yuǎn)期療效觀察[J]. 中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2011， 19（5）：36-37.

[8] 辛力.奇正消痛貼膏治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（17）：1345-1347.

[9] 曹學(xué)偉，郭達(dá)，梁比記，等.中藥外敷與針剌治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].新中醫(yī)，2012，44（8）：124-126.

[10] 田軍，李珍.火針治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎46例[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2001，1（12）：31-32.

[11] 陸瑩，車(chē)明學(xué)，張震宇，等.玻璃酸鈉聯(lián)合曲安奈德治療中老年膝關(guān)節(jié)炎的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，11（34）：6208-6209.

[12] 段宏濤，趙欣，鄭偉，等.鹽酸氨基葡萄糖膠囊復(fù)合臭氧注射治療膝關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2014， 30（24）：55-57.

[13] 盧正.玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射配合中藥內(nèi)服治療膝關(guān)節(jié)炎34例[J].四川中醫(yī)，2013，31（7）：68-69.

[14] Khare R，Jaramaz B，Hamlin B，et al.Implant orientation accuracy of a hand-held robotic partial knee replacement system over conventional technique in a cadaveric test[J].Comput Assist Surg （Abingdon），2018，23（1）：8-13.

[15] Sun X，Su Z.A meta-analysis of unicompartmental knee arthroplasty revised to total knee arthroplasty versus primary total knee arthroplasty[J].J Orthop Surg Res，2018， 13（1）：158.

（收稿日期：2018-10-19）