廉東波，劉 晨，張東東，鄧瑩嬋，常巖芹，王 娜，朱 斌，張能維△

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院:1.普通外科;2.教育處,北京 100038)

出科考核是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐中的重要一環(huán)，但長(zhǎng)期以來，缺乏指導(dǎo)考核人員的指南性文件，導(dǎo)致無(wú)法做到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化[1-2]。本文根據(jù)筆者的前期探索，參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)展[3-7]，開展了制訂外科專業(yè)基地《出科考核指南》并將其應(yīng)用于住院醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)踐的研究，以期能為提高師資水平、教學(xué)質(zhì)量及教學(xué)管理水平提供幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.12017年5月至2018年4月，本專業(yè)基地全面推行基于《出科考核指南》的標(biāo)準(zhǔn)化出科考核實(shí)踐，由出科考核督導(dǎo)組對(duì)期間所有外科輪轉(zhuǎn)科室的出科考核進(jìn)行評(píng)估，并收集《出科考核質(zhì)量評(píng)價(jià)表》共計(jì)45份，涵蓋外科專業(yè)基地所有輪轉(zhuǎn)科室，其中普通外科9份、骨科9份、心胸外科8份、泌尿外科6 份、神經(jīng)外科7份、外科ICU 6份。

1.1.2收集并統(tǒng)計(jì)2016年5月至2017年4月，本專業(yè)基地所有輪轉(zhuǎn)科室《出科考核質(zhì)量評(píng)價(jià)表》共計(jì)44份，涵蓋外科專業(yè)基地所有輪轉(zhuǎn)科室，其中普通外科9份、骨科8份、心胸外科7份、泌尿外科7份、神經(jīng)外科7份、外科ICU 6份。

1.1.3《出科考核質(zhì)量評(píng)價(jià)表》內(nèi)容包括了流程、內(nèi)容、總結(jié)和反饋四個(gè)分項(xiàng)，20余項(xiàng)指標(biāo)，流程、內(nèi)容滿分均為30分，總結(jié)和反饋滿分均為20分。

1.2方法

1.2.1制訂出科考核流程 根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)細(xì)則》《北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地管理規(guī)范》及《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核實(shí)施辦法(試行)》，充分考慮專業(yè)基地在出科考核中的管理及督導(dǎo)作用，實(shí)施主動(dòng)式管理，制訂如下出科考核流程，見圖1。

1.2.2考核小組人員確定 考核小組由專業(yè)基地及輪轉(zhuǎn)科室兩級(jí)構(gòu)成，每次考核至少2名以上考官，其中有主考官一名，指導(dǎo)教師不能作為考官；

1.2.3出科考核前審核 帶教教師預(yù)先審查學(xué)員輪轉(zhuǎn)情況、手冊(cè)填寫情況、病歷書寫、操作數(shù)量等內(nèi)容合格后，報(bào)于專業(yè)基地進(jìn)行復(fù)審，并審查考核計(jì)劃、考核時(shí)間、考核內(nèi)容、考官、患者、考卷、相關(guān)人員及物品準(zhǔn)備合格后予以批準(zhǔn)，審查不合格者不準(zhǔn)許考核。

1.2.4考核前準(zhǔn)備

1.2.4.1人員準(zhǔn)備 主考官1名、考官1～3名、帶教教師、住院醫(yī)、護(hù)士(長(zhǎng))、同事(同學(xué))、患者(如需考核問病史、查體等)、患者家屬。

1.2.4.2物品準(zhǔn)備 《考核指南》《輪轉(zhuǎn)手冊(cè)》《考核手冊(cè)》、理論考卷、各種評(píng)分表、反饋表、操作考核所需物品(模擬人、換藥車、無(wú)菌手套、各種操作、穿刺所需物品等)。

圖1 出科考核流程

1.2.5考核內(nèi)容 8項(xiàng)內(nèi)容，包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、輪轉(zhuǎn)考勤、日常工作、專業(yè)能力、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、科研情況、醫(yī)療差錯(cuò)、理論及技能操作考核。其中輪轉(zhuǎn)考勤、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、科研情況主要通過檢查《輪轉(zhuǎn)手冊(cè)》方法，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、日常工作、專業(yè)能力、醫(yī)療差錯(cuò)主要通過360°評(píng)估的方法來完成，技能考核則視考核種類分別采用Mini-CEX、DOPS等方法。

1.2.6考核過程的標(biāo)準(zhǔn)化

1.2.6.1檢查《培訓(xùn)登記手冊(cè)》 此過程需要考官及帶教教師在場(chǎng)，住院醫(yī)師回避?？脊俨榭摧嗈D(zhuǎn)時(shí)間、考勤記錄、完成工作量、參加培訓(xùn)、活動(dòng)、科研情況，并向帶教醫(yī)師核實(shí)。

1.2.6.2醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和日常綜合能力考核 此過程需要住院醫(yī)師回避。考官先聽取帶教教師匯報(bào)住院醫(yī)師情況，然后帶教教師回避，考官查看相關(guān)日?？己速Y料，并向相關(guān)人員(護(hù)士(長(zhǎng))、同事、同學(xué)、患者、家屬等)了解情況，完成360°評(píng)估。

1.2.6.3臨床綜合能力考核 包括理論考試和技能操作考核兩項(xiàng)。此過程中，帶教教師旁聽，但在考核過程中不可指導(dǎo)住院醫(yī)師或發(fā)表意見。

1.2.6.4理論考核 可以提前完成，專業(yè)基地應(yīng)該督促輪轉(zhuǎn)科室定期更新理論試卷。考官審查答題情況及得分。

1.2.6.5技能操作考核 由住院醫(yī)師抽簽選擇1項(xiàng)進(jìn)行考核，根據(jù)不同輪轉(zhuǎn)科室，可選的內(nèi)容有問病史查體、切開縫合、腹腔穿刺、胸腔閉式引流、膀胱造瘺、石膏固定、心肺復(fù)蘇、換藥拆線等?？己诉^程中，要求考官進(jìn)行客觀翔實(shí)地評(píng)估。每個(gè)考官完成1份評(píng)分表，計(jì)算平均分為最終得分。

1.2.6.6考核小組進(jìn)行討論 考官根據(jù)《輪轉(zhuǎn)手冊(cè)》中記載的工作量、輪轉(zhuǎn)考勤、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、理論及技能考核成績(jī)等，綜合評(píng)價(jià)是否通過出科考核。此階段，住院醫(yī)師及帶教教師回避?？己撕细裾?，進(jìn)入下一個(gè)科室輪轉(zhuǎn)；不合格者，擇期補(bǔ)考；補(bǔ)考不合格者，延長(zhǎng)培訓(xùn)時(shí)間，重新輪轉(zhuǎn)。

1.2.6.7填寫考核評(píng)語(yǔ) 根據(jù)考核結(jié)果及住院醫(yī)師平時(shí)表現(xiàn)，如實(shí)在《考核手冊(cè)》上填寫評(píng)語(yǔ)，并由考官簽字。

1.2.6.8進(jìn)行三方反饋 考核小組分別向住院醫(yī)師、帶教教師及專業(yè)基地反饋考核情況。

1.2.6.8.1向住院醫(yī)師反饋 主要通知住院醫(yī)師是否通過考核，同時(shí)指出在考核過程中及在日常工作當(dāng)發(fā)現(xiàn)的問題，以及最終考核成績(jī)，對(duì)于住院醫(yī)師的優(yōu)點(diǎn)，要充分予以肯定，并鼓勵(lì)其在今后的工作、學(xué)習(xí)當(dāng)中繼續(xù)發(fā)揚(yáng)，以利于住院醫(yī)師能夠在某些方面做出較好的成績(jī)；對(duì)于在考核當(dāng)中發(fā)現(xiàn)的問題及不足，要及時(shí)反饋給住院醫(yī)師，并示范正確的方法，直至理解掌握。讓住院醫(yī)師通過反饋，了解自己在今后的學(xué)習(xí)中需要加強(qiáng)的地方，真正達(dá)到以考促學(xué)，不斷提高的目的。

1.2.6.8.2向帶教教師反饋 針對(duì)該住院醫(yī)師的考核情況，指出帶教教師在帶教方面的長(zhǎng)處及不足，對(duì)于長(zhǎng)處要充分肯定，并鼓勵(lì)帶教教師在今后的帶教工作中繼續(xù)發(fā)揚(yáng)，培養(yǎng)更多的合格住院醫(yī)師；對(duì)于不足，要進(jìn)行細(xì)致耐心地講解，避免在今后的工作中犯同樣的錯(cuò)誤。

1.2.6.8.3向?qū)I(yè)基地反饋 針對(duì)考核情況及帶教情況，向?qū)I(yè)基地反饋，反饋內(nèi)容可涉及住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)中的各個(gè)方面，包括師資培訓(xùn)、教學(xué)管理、講課授課、專題輔導(dǎo)、住培督導(dǎo)、也包括住院醫(yī)師待遇、生活方面的問題等。

1.2.7認(rèn)真填寫《出科考核登記、反饋表》，并上交專業(yè)基地。

1.2.8出科考核督導(dǎo)組(由院級(jí)教育主管部門、專業(yè)基地及教育專家組代表構(gòu)成)督導(dǎo)出科考核全過程，并進(jìn)行評(píng)估，填寫《出科考核質(zhì)量評(píng)價(jià)表》。

1.2.9收集考核的所有資料，其中《輪轉(zhuǎn)手冊(cè)》交由住院醫(yī)師保管；理論考卷、《操作考核評(píng)分表》 《出科考核登記、反饋表》 《出科考核評(píng)分表》在輪轉(zhuǎn)科室存檔；《出科考核審核表》 《出科考核登記、反饋表(副本)》 《出科考核評(píng)分表(副本)》《考核手冊(cè)》《出科考核質(zhì)量評(píng)價(jià)表》上交專業(yè)基地保管。

1.2.10完善《出科考核指南》并培訓(xùn)。

1.2.11由專業(yè)基地教學(xué)小組(包括基地負(fù)責(zé)人、教學(xué)主任、教學(xué)秘書及各輪轉(zhuǎn)科室教學(xué)骨干組成)、院級(jí)住培管理部門及教學(xué)專家組負(fù)責(zé)對(duì)《出科考核指南》進(jìn)行論證及完善。

1.2.12組織外科專業(yè)基地考核小組全體成員進(jìn)行培訓(xùn)，讓大家熟悉并掌握《出科考核指南》的正確使用方法。

1.2.13在相關(guān)輪轉(zhuǎn)科室中進(jìn)行試用，聽取輪轉(zhuǎn)科室反饋意見后進(jìn)行反復(fù)修改完善。

1.2.14《出科考核指南》定稿，印刷成冊(cè)并分發(fā)，并作為本專業(yè)基地的管理制度之一執(zhí)行。

2 結(jié) 果

2.1各輪轉(zhuǎn)科室得分情況 骨科、心胸外科、泌尿外科、神經(jīng)外科及外科ICU在應(yīng)用《出科考核指南》后，出科考核質(zhì)量評(píng)價(jià)得分均明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；筆者所在科室普外科得分亦有所提高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 應(yīng)用《出科考核指南》前、后各輪轉(zhuǎn)科室出科考核質(zhì)量評(píng)價(jià)表得分情況分)

表2 應(yīng)用《出科考核指南》前、后全基地出科考核評(píng)價(jià)得分及分項(xiàng)得分情況分)

2.2全基地總分及各分項(xiàng)等分情況 外科專業(yè)基地全部科室出科考核評(píng)價(jià)總體得分在應(yīng)用《出科考核指南》后有較大提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在分項(xiàng)列表中，總結(jié)能力得分在應(yīng)用指南前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而出科考核的流程、內(nèi)容和反饋方面，得分較應(yīng)用前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

3 討 論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要一環(huán)，對(duì)于培養(yǎng)合格的年輕住院醫(yī)師，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸送優(yōu)秀衛(wèi)生人才具有重要意義。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地是完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要場(chǎng)所，通過基地建設(shè)，打造一支高水平的師資隊(duì)伍，培養(yǎng)出高素質(zhì)、高能力的住院醫(yī)師，使我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)走上可持續(xù)發(fā)展道路。

在住培實(shí)踐中，出科考核是一項(xiàng)非常重要的內(nèi)容，對(duì)于住院醫(yī)師，是檢驗(yàn)輪轉(zhuǎn)質(zhì)量、學(xué)習(xí)成果的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)，在輪轉(zhuǎn)過程中，通過“以考促學(xué)”，能夠不斷發(fā)現(xiàn)自己在學(xué)習(xí)過程中的長(zhǎng)處和不足，揚(yáng)長(zhǎng)避短，逐步提高自己的學(xué)習(xí)效果和質(zhì)量；對(duì)于輪轉(zhuǎn)科室和帶教教師，通過出科考核，能夠發(fā)現(xiàn)自己在教學(xué)過程中的優(yōu)點(diǎn)和弱點(diǎn)，并通過保持優(yōu)點(diǎn)，改進(jìn)不足逐步提高教學(xué)水平，真正達(dá)到“以考促教”的目的；對(duì)于教學(xué)管理人員及部門，通過督導(dǎo)和反饋，能夠發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理工作中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，找到提高師資水平和教學(xué)質(zhì)量的突破點(diǎn)，在管理層面做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的保障和支持，達(dá)到“以考促建”的目的。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作最根本的要求是“規(guī)范化”，只有做到規(guī)范化，才能保證每一名住院醫(yī)師在任何一家培訓(xùn)基地，任何一個(gè)輪轉(zhuǎn)科室都能得到標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)，從而做到“出口同質(zhì)”。規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的要求應(yīng)該貫穿住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的全過程，尤其是出科考核這一重要環(huán)節(jié)。但筆者在教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，目前對(duì)于出科考核如何規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，很多管理人員和帶教教師都存在困惑，國(guó)內(nèi)外很多臨床教育工作者做了大量的研究[8-15]。受到廣泛應(yīng)用于航天、航空等事業(yè)中的操作手冊(cè)的啟發(fā)，筆者前期在自己所屬的普外科出科考核實(shí)踐中進(jìn)行了相關(guān)的實(shí)踐探索，收到了較好的效果。從本研究可以看出，普外科在整個(gè)外科專業(yè)基地全面應(yīng)用《出科考核指南》前得分就已經(jīng)明顯高出其他科室。這也是促使在外科專業(yè)基地范圍內(nèi)全面推進(jìn)進(jìn)一步研究的動(dòng)力所在。

在本研究中，筆者及外科專業(yè)基地的管理團(tuán)隊(duì)首先將出科考核的全部?jī)?nèi)容和流程進(jìn)行了梳理和完善，按照國(guó)家《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》等材料，將專業(yè)基地、輪轉(zhuǎn)科室、考核小組、評(píng)估小組、帶教教師各個(gè)主體的職責(zé)進(jìn)行了明確，將準(zhǔn)備、審核、考核、督導(dǎo)、反饋、評(píng)估、總結(jié)、歸檔等各個(gè)環(huán)節(jié)的內(nèi)容、順序進(jìn)行了反復(fù)論證，具體到每一個(gè)環(huán)節(jié)的參與人員、物品準(zhǔn)備、評(píng)估表細(xì)則等內(nèi)容，出臺(tái)了《外科專業(yè)基地出科考核指南》的初稿，并組織教學(xué)骨干團(tuán)隊(duì)及專家組進(jìn)行論證和修改，最終定稿。筆者對(duì)于本研究的早期設(shè)計(jì)，是選擇部分科室試點(diǎn)推行《出科考核指南》，同時(shí)選擇其他科室作為對(duì)照組，進(jìn)行前瞻的對(duì)照研究。但在論證過程中，教學(xué)團(tuán)隊(duì)及專家組一致認(rèn)為該《出科考核指南》能夠有效提高考核質(zhì)量，建議全面推行。為盡快提高教學(xué)質(zhì)量，筆者修改了研究方案，改為回顧性研究。研究的結(jié)果也顯示這次決策是正確的。

本研究根據(jù)國(guó)家及北京市制訂的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)估指標(biāo)》制訂了《出科考核質(zhì)量評(píng)價(jià)表》，其中包括了流程、內(nèi)容、總結(jié)和反饋4個(gè)分項(xiàng)，20余項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)果顯示在應(yīng)用《出科考核指南》之前，考核小組的執(zhí)考能力是基本具備的，反映在總結(jié)這一分項(xiàng)的得分較高，與應(yīng)用《出科考核指南》之后的得分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但是普遍存在考核內(nèi)容(8項(xiàng)內(nèi)容)有遺漏、考核流程欠規(guī)范和三方反饋不及時(shí)的問題，應(yīng)用《出科考核指南》之后，這3項(xiàng)得到了加強(qiáng)，反映在這3個(gè)分項(xiàng)的得分有了明顯的提高，與應(yīng)用《出科考核指南》之前有較大的差異(P<0.05)。全外科專業(yè)基地所有科室出科考核質(zhì)量評(píng)價(jià)的總分，都較之前有了明顯的提高(P<0.05)。所有參與本研究的教師、教學(xué)管理人員及教學(xué)專家的反饋，均顯示了《出科考核指南》的應(yīng)用，有助于提高住培教學(xué)實(shí)踐的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有助于達(dá)到“以考促學(xué)、以考促教、以考促建”的目的。筆者也希望在更大范圍內(nèi)推廣該《出科考核指南》相關(guān)手冊(cè)性文件，來指導(dǎo)教學(xué)參與人員的工作；并通過進(jìn)一步、更大范圍地深入研究，探索提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量的更多方法和手段。