曲蓮蓮，孫云平，董 瑞，張雪芬

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430056）

醫(yī)院獲得性肺炎（hosPital acquired Pneumonia ， HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（Nosocomical Pneumonia ，NP)，是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，于入院48h后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院） 內(nèi)發(fā)生的肺炎[1]。醫(yī)院獲得性肺炎是常見的醫(yī)院感染之一，醫(yī)院各部門中以ICU的發(fā)生率最高，約為普通病房的 3～18 倍[2-7]。據(jù)研究報(bào)道，HAP不但使患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)11.2～16.42d/例，導(dǎo)致患者住院費(fèi)用增加7491～48472.17元/例，而且還增加了患者的死亡率，嚴(yán)重威脅著患者的生命和健康[8-10]。本研究通過五項(xiàng)感染指標(biāo)建立高危預(yù)警，對(duì)于感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群，提前懸掛高風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)識(shí)牌及按照多重耐藥菌感染的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施消毒隔離措施，來控制ICU院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生，取得一定的效果，報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取于2016年7月- 2017年6月在我院ICU住院的160名患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院綜合ICU住院時(shí)間＞48h；②年齡在18- 80歲；③對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①微生物監(jiān)測(cè)明確存在細(xì)菌感染者；②存在免疫內(nèi)風(fēng)濕系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾??；③惡性腫瘤；④結(jié)核、艾滋、梅毒、氣性壞疽等特殊傳染??；⑤多器官功能衰竭患者及器官移植術(shù)后；⑥體溫調(diào)節(jié)中樞受損。將2016年7月- 12月設(shè)為對(duì)照組，有82例；2017年1月- 6月為干預(yù)組，有78例。兩組患者年齡、性別、文化程度、疾病類型等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組患者在入住ICU后依據(jù)ICU護(hù)理常規(guī)和疾病專科護(hù)理要求落實(shí)護(hù)理，治療護(hù)理過程中按要求落實(shí)手衛(wèi)生和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。當(dāng)患者微生物培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)存在多重耐藥或泛耐藥菌后，再根據(jù)衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》管理規(guī)范實(shí)施消毒隔離措施，具體包括以下10條：①醫(yī)生開隔離醫(yī)囑；②病歷夾貼藍(lán)色隔離標(biāo)識(shí)，患者床頭掛藍(lán)色隔離標(biāo)識(shí)；③住單間病房或?qū)嵤┐策吀綦x；④床旁備速干手消劑；⑤床旁備黃色醫(yī)療廢物袋；⑥床邊備隔離衣；⑦可復(fù)用的器械專人專用并及時(shí)消毒；⑧該病人周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械，每天清潔消毒3次；⑨外出檢查、轉(zhuǎn)出通知接診科室；⑩接觸患者及周圍環(huán)境時(shí)穿隔離衣，接觸后行手衛(wèi)生。

1.2.2 干預(yù)組

1.2.2.1干預(yù)組評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)2008年修訂的《成人ICU內(nèi)新出現(xiàn)發(fā)熱的處理指南》中提出體溫＞38.3℃是臨床上啟動(dòng)感染評(píng)估的閾值[11]；陳俊春等研究顯示[12]：誤吸是發(fā)生吸入性肺炎的重要因子，減少誤吸可有效減少高齡患者吸入性肺炎的發(fā)生；劉衛(wèi)平等研究[13]顯示：氣管插管機(jī)械通氣時(shí)間＞5天的患者極易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中提出膿性痰是診斷肺炎的標(biāo)準(zhǔn)之一[14]；加拿大危重病學(xué)會(huì)和危重病臨床試驗(yàn)組制定的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎臨床預(yù)防指南》指出ICU 住院＞5d 的危重患者總感染率接近40%，甚至可高達(dá)50%～60%[15]。 因此，本研究將①體溫＞38.3；②存在誤吸；③人工氣道機(jī)械通氣＞5d；④膿性痰；⑤住院天數(shù)＞5d，作為ICU獲得性肺炎發(fā)生的高危因素，并以此為標(biāo)準(zhǔn)篩選高危人群，對(duì)ICU住院患者進(jìn)行院內(nèi)獲得性肺炎高危因素評(píng)估，以上5條因素滿足3條及以上者，視為可能發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎的高危人群。

1.2.2.2感染高風(fēng)險(xiǎn)警示牌的制作

感染高風(fēng)險(xiǎn)警示牌的制作是根據(jù)色彩對(duì)人類潛意識(shí)中的影響，以及護(hù)士臨床常用的導(dǎo)管標(biāo)識(shí)中的顏色劃分，對(duì)院內(nèi)感染高?；颊咭约t色標(biāo)識(shí)進(jìn)行區(qū)分。紅色鮮艷奪目，直截了當(dāng)，極具警示作用。警示牌為長(zhǎng)方形，長(zhǎng)30 cm，寬15 cm， 由塑料版材質(zhì)制成，正反面均有紅底白字警示字樣。

1.2.2.3實(shí)施方法及實(shí)施過程質(zhì)量控制

對(duì)于干預(yù)組的患者，護(hù)士按照五項(xiàng)評(píng)估依據(jù)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)患者存在五項(xiàng)中的三項(xiàng)或

三項(xiàng)以上時(shí)，在患者床頭懸掛感染高風(fēng)險(xiǎn)警示牌并和對(duì)照組一樣按《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》規(guī)定的10條實(shí)施消毒隔離措施，提前執(zhí)行床旁隔離。評(píng)估每班進(jìn)行一次，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果適時(shí)調(diào)整消毒隔離標(biāo)準(zhǔn)。研究者對(duì)參研人員的患者實(shí)施的評(píng)估及預(yù)防措施的落實(shí)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)評(píng)估不準(zhǔn)確或干預(yù)實(shí)施落實(shí)不到位的及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。

1.2.3 培訓(xùn)及考核

對(duì)ICU全體人員包含醫(yī)生、護(hù)士、學(xué)生、衛(wèi)生員進(jìn)行評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、分泌物培養(yǎng)標(biāo)本的留取、感染風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)示牌的使用進(jìn)行培訓(xùn)并考核?？己艘源才耘袛唷?shí)際操作及回答問題為主，其中醫(yī)生、護(hù)士評(píng)估判斷的準(zhǔn)確率、呼吸道分泌物標(biāo)本留取的正確率應(yīng)達(dá)到100%；醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)生、衛(wèi)生員的感染高風(fēng)險(xiǎn)警示牌知曉識(shí)別率應(yīng)達(dá)100%；對(duì)于抽考不合格及研究期間新入科的人員，應(yīng)再次培訓(xùn)直至考核合格。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①培訓(xùn)及考核情況：評(píng)估判斷準(zhǔn)確率、呼吸道分泌物標(biāo)本留取的正確率、感染高風(fēng)險(xiǎn)警示牌知曉識(shí)別率、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》10條消毒隔離措施知曉率及落實(shí)合格率；② ICU獲得性肺炎發(fā)生情況；③呼吸道分泌物多重耐藥菌檢出情況；④并發(fā)癥的發(fā)生率：肺部感染、呼吸衰竭、MODS(多器官功能障礙綜合征，MultiPle Organ Dysfunction Syndrome)、應(yīng)激性潰瘍。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 培訓(xùn)及考核情況

通過培訓(xùn)干預(yù)組人員評(píng)估判斷準(zhǔn)確率、呼吸道分泌物標(biāo)本留取的正確率、感染高風(fēng)險(xiǎn)警示牌知曉識(shí)別率；《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》10條消毒隔離措施知曉率及落實(shí)合格率均已達(dá)到預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，詳見表2。

表2 《感染高風(fēng)險(xiǎn)人群干預(yù)SOP》培訓(xùn)及考核情況

2.2 iCU獲得性肺炎及呼吸道分泌物多重耐藥菌檢出情況的比較

干預(yù)組ICU獲得性肺炎的發(fā)生例數(shù)及呼吸道分泌物多重耐藥菌的檢出株數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見表3。

表3 ICU獲得性肺炎及呼吸道分泌物多重耐藥菌檢出情況比較

2.3 并發(fā)癥的發(fā)生率的比較

干預(yù)組呼吸衰竭、MODS、應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組的發(fā)生率，詳見表4。

表4 并發(fā)癥的發(fā)生率的比較

3 討 論

3.1 高危預(yù)警機(jī)制的建立，有利于提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)院感知信行等方面的認(rèn)識(shí)

醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染防控的知識(shí)、態(tài)度、行為對(duì)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制具有重要意義[16]。醫(yī)務(wù)人員的行為可能直接或間接導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生，院感相關(guān)知識(shí)的掌握是形成積極進(jìn)行院感防控態(tài)度的基礎(chǔ)，正確院感防控態(tài)度又是采取相關(guān)行為的動(dòng)力。因此，醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)，端正醫(yī)院感染相關(guān)態(tài)度，糾正不良行為，對(duì)預(yù)防與控制醫(yī)院感染的發(fā)生有著非常重要的積極作用。本研究干預(yù)組對(duì)ICU有可能接觸到患者的醫(yī)生、護(hù)士、衛(wèi)生員、護(hù)生進(jìn)行了院感相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)及考核，其中醫(yī)生和護(hù)士的評(píng)估判斷準(zhǔn)確率、呼吸道分泌物標(biāo)本留取的正確率、感染高風(fēng)險(xiǎn)警示牌知曉識(shí)別率均為100%，全體人員對(duì)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》10條消毒隔離措施知曉率及落實(shí)率也在90%以上，均已達(dá)到預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。達(dá)到通過加強(qiáng)院感相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)院感的知信行從而達(dá)到降低院內(nèi)感染發(fā)生的效果。

3.2 高危預(yù)警機(jī)制的建立，有利于降低iCU獲得性肺炎的發(fā)生

據(jù)2014年的全國(guó)醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查報(bào)告顯示ICU的院內(nèi)感染現(xiàn)患率高達(dá)26.25%，是院內(nèi)感染發(fā)生率最高的臨床科室。感染源、傳播途徑和易感宿主是感染發(fā)生必須具備的3個(gè)條件。本研究通過建立高危預(yù)警機(jī)制，在未明確診斷存在院內(nèi)感染時(shí)，提前篩選出可能存在的感染甚至是多重耐藥菌患者，按照《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》的10條消毒隔離措施，提前實(shí)施消毒隔離措施，切斷致病微生物的傳播途徑，減少因微生物結(jié)果未匯報(bào)導(dǎo)致的未實(shí)施隔離措施引發(fā)院內(nèi)交叉感染發(fā)生的可能性。本研中，干預(yù)組ICU獲得性肺炎的發(fā)生率為14.10%，明顯低于對(duì)照組的32.93%；干預(yù)組呼吸道分泌物中多重耐藥菌的檢出株數(shù)為5株，明顯低于對(duì)照組的18株，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 高危預(yù)警機(jī)制的建立，有利于減少不良事件的發(fā)生，保障患者的安全。

建立高危預(yù)警機(jī)制強(qiáng)化了醫(yī)務(wù)人員的院感控制的意識(shí)，規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員操作的消毒隔離標(biāo)準(zhǔn)，降低了患者院內(nèi)感染的發(fā)生率及由此導(dǎo)致的并發(fā)癥，改善了患者的臨床結(jié)局，減少了不良事件的發(fā)生。本研究中的兩組患者在并發(fā)癥的發(fā)生率方面，干預(yù)組呼吸衰竭、MODS、應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率分別為8.97%、2.56%、3.85%，明顯低于對(duì)照組的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 小 結(jié)

本研究通過運(yùn)用五項(xiàng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)篩選出可能存在或已存在ICU獲得性肺炎的患者，建立預(yù)警機(jī)制早期實(shí)施隔離及消毒管控，轉(zhuǎn)變以往等待微生物結(jié)果方給予干預(yù)的被動(dòng)模式為積極主動(dòng)的提前干預(yù)模式，從而做到“早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早干預(yù)”，降低ICU獲得性肺炎的發(fā)生率。但是除了獲得性肺炎ICU常見院內(nèi)感染還有導(dǎo)管相關(guān)血流感染、尿管相關(guān)尿路感染等，而本研究的五項(xiàng)評(píng)估機(jī)制僅適用于獲得性肺炎的評(píng)估，如何針對(duì)ICU住院患者制定一個(gè)全面的感染評(píng)估機(jī)制，有待于今后進(jìn)一步探討。