王 萍

（山東省臨沂市榮軍醫(yī)院，山東 臨沂 276005）

綜合康復(fù)護(hù)理是利用心理康復(fù)、行為矯正、生活技能訓(xùn)練、社會(huì)技能訓(xùn)練、工娛治療、音樂治療等多種康復(fù)護(hù)理手段來改變患者的社會(huì)功能和退縮行為，延緩患者的衰退。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，心理社會(huì)康復(fù)逐漸受到精神病學(xué)術(shù)界人士的重視，長(zhǎng)期住院的精神分裂癥患者，心理社會(huì)康復(fù)措施對(duì)預(yù)防病情復(fù)發(fā)和提高患者的社會(huì)適應(yīng)能力有十分重要的作用[1]。近幾年來，利用各種單一康復(fù)護(hù)理方法促進(jìn)精神分裂癥患者社會(huì)功能的恢復(fù)研究報(bào)道很多[2-3]，但采用綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)長(zhǎng)期住院的慢性精神分裂癥患者的長(zhǎng)期療效研究報(bào)道較少。臨沂市榮軍醫(yī)院是民政優(yōu)撫醫(yī)院，長(zhǎng)期住院的慢性精神病患者占多數(shù)。為了促進(jìn)這部分患者社會(huì)功能的恢復(fù)、提高生活自理能力和生存質(zhì)量，臨沂市榮軍醫(yī)院借鑒和汲取國(guó)內(nèi)外各種康復(fù)護(hù)理措施精華，總結(jié)出一套適合長(zhǎng)期住院的優(yōu)撫精神病患者的綜合康復(fù)護(hù)理方法，并長(zhǎng)期堅(jiān)持使用和不斷改進(jìn)，觀察實(shí)施后對(duì)患者社會(huì)功能恢復(fù)的長(zhǎng)期療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 抽取

在臨沂市榮軍醫(yī)院長(zhǎng)期住院的慢性精神分裂癥患者80例，均符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）慢性精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者病情基本穩(wěn)定，維持量藥物治療，無明顯藥物副作用，排除心、肝、腎等嚴(yán)重軀體疾病。將入組患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各40例，研究組：年齡31-55歲，平均45.60±9.07歲；病程11-33年，平均23.88±7.09年；受教育年限0-11年，平均7.99±3.01年；對(duì)照組：年齡32-65歲，平均45.98±9.25歲；病程10-35年，平均24.01±7.01年；受教育年限0-11年，平均8.01±2.9 4年。兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異均無顯著性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究組 采用半開放式管理（由工作人員陪同可在院內(nèi)外活動(dòng)），在一般精神科常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施綜合康復(fù)護(hù)理。綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施有：（1）健康宣教：定期對(duì)患者進(jìn)行常見疾病知識(shí)和精神衛(wèi)生知識(shí)宣傳教育，如常用抗精神病藥物的作用、副作用、注意事項(xiàng)及按時(shí)服藥、進(jìn)行各種功能訓(xùn)練對(duì)疾病康復(fù)的作用等。（2）心理康復(fù)護(hù)理：醫(yī)院成立心理康復(fù)科，采用個(gè)別和集體心理護(hù)理干預(yù)方法，支持和鼓勵(lì)患者正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待自身疾病，消除顧慮，增強(qiáng)自信心；行為矯正：對(duì)患者存在的不良生活、行為問題，如不講衛(wèi)生、隨地吐痰、亂拿亂扔，飯前便后不洗手，飯后不洗碗，起床后不整理床鋪等，給予正確的指導(dǎo)訓(xùn)練；作業(yè)治療：醫(yī)院成立手工制作室，如：十字繡、手工藝品制作、縫紉、編織等。充分發(fā)揮患者原有的技能，增強(qiáng)患者的自信心和價(jià)值感。（3）生活技能訓(xùn)練：醫(yī)院成立了廚藝工作室，在工作人員的帶領(lǐng)下，患者自己制作飯菜自己享用，訓(xùn)練患者的動(dòng)手能力和思維能力，充分展現(xiàn)患者的才藝和技能，提高患者的自我效能感。（4）社會(huì)技能訓(xùn)練：醫(yī)院成立了患者手工制作產(chǎn)品專賣小超市，由患者負(fù)責(zé)管理和銷售，鍛煉患者溝通、社交能力，提高患者的自身價(jià)值感。（5）工娛治療和護(hù)理：工作療法：安排患者管理花園苗圃，如種花、種草、移栽樹木、澆水、施肥等；到洗衣中心幫助洗被服；到炊事班幫廚等。參加工療的患者能得到相應(yīng)的報(bào)酬。娛樂療法：做保健操、聽音樂、看電視、打撲克、下棋，參加院里和科室組織的文藝活動(dòng)、聯(lián)歡會(huì)等。（6）音樂治療和護(hù)理：醫(yī)院成立音樂治療室，根據(jù)患者的心理狀態(tài)，定期安排患者進(jìn)行不同的音樂治療，通過音樂治療，緩解和釋放患者的精神壓抑，安撫患者的浮躁情緒。

1.2.2 對(duì)照組 采用封閉式管理，實(shí)施一般精神科常規(guī)護(hù)理。

1.2.3 研究方法選取3名高年資精神科護(hù)士長(zhǎng)作為評(píng)定員，（經(jīng)培訓(xùn)后取得較高一致性ICC=0.95，F(xiàn)=67.33，P＜0.01），采用護(hù)士用住院患者觀察量表（NOSIE）[4]對(duì)兩組患者于入組時(shí)、1年后、2年后分別進(jìn)行評(píng)定。2年期間，兩組患者因各種原因脫落病例各4例，剩余有效病例各36例 。所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)輸入電腦，采用sPss統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

對(duì)研究組和對(duì)照組患者分別于2015年6月、2016年6月、2017年6月進(jìn)行量表評(píng)定，三次評(píng)分比較見表1：

表1 研究組和對(duì)照組三次評(píng)分比較（n=36， ±s）

表1 研究組和對(duì)照組三次評(píng)分比較（n=36， ±s）

注：* P＞0.05，** P＜0.05，*** P＜0.01

因子 第一次評(píng)定 第二次評(píng)定 第三次評(píng)定 研究組 對(duì)照組研究組 對(duì)照組 研究組 對(duì)照組 研究組 對(duì)照組 F P F P社會(huì)能力 32.33±6.33* 29.83±7.80 36.11±3.64 *** 26.44±8.28 37.89±11.82*** 21.00±9.98 14.72 ＜0.01 9.24 ＜0.01社會(huì)興趣 15.78±7.33* 13.67±8.26 20.22±8.17 *** 12.72±8.61 25.60±5.22 *** 8.11±6.13 20.06 ＜0.01 5.27 ＜0.01個(gè)人整潔 21.67±6.70* 17.72±8.19 25.06±5.27** 13.50±7.66 32.15±5.41*** 18.44±8.23 28.86 ＜0.01 4.15 ＜0.05激惹 9.89±8.89* 8.06±6.74 9.22±6.33*** 15.58±11.08 6.44±6.50*** 14.89±8.50 0.35 ＞0.05 7.68 ＜0.01精神病表現(xiàn) 4.67±6.16* 6.33±6.94 4.33±4.98*** 8.11±6.33 4.06±4.51*** 12.72±10.15 0.12 ＞0.05 6.10 ＜0.01遲緩 3.28±3.27* 5.06±4.26 2.61±2.51*** 8.17±6.72 1.11±1.55 *** 12.11±6.94 5.85 ＜0.01 11.96 ＜0.01抑郁 2.67±2.24* 2.94±2.96 2.25±2.68* 2.89±3.87 1.67±1.82* 2.61±3.46 1.49 ＞0.05 0.09 ＜0.05總積極因素 69.78±17.13* 61.17±21.48 77.11±15.27*** 57.72±21.56 95.61±6.53*** 42.06±19.90 32.76 ＜0.01 8.24 ＜0.01總消極因素 20.17±14.66* 22.72±12.81 19.89±11.43** 37.50±15.75 15.44±10.27*** 39.22±21.73 1.23 ＞0.05 9.77 ＜0.01病情總估計(jì) 177.67±27.78* 165.33±33.23 189.61±21.28*** 151.31±42.55 204.5±12.43*** 132.25±27.78 14.53 ＜0.01 8.05 ＜0.01

2.1.1 兩組患者三次評(píng)分比較 入組時(shí)兩組患者的NOSIE量表評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），故兩組患者具有可比性；第二次和三次評(píng)定結(jié)果比較顯示：除抑郁因子外，兩組患者的NOSIE量表其它6個(gè)因子、病情總估計(jì)、總積極因素、總消極因素評(píng)分比較差異均具有顯著性和非常顯著性（P＜0.05、P＜0.01）。

2.1.2 兩組患者自身對(duì)照比較

研究組三次評(píng)定均分比較：NOSIE量表病情總估計(jì)、總積極因素及因子社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人整潔評(píng)分是逐次遞增的，而因子激惹、精神病表現(xiàn)、遲緩、抑郁、總消極因素均分是逐次遞減的；方差分析顯示：NOSIE量表病情總估計(jì)、總積極因素及因子社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人整潔、遲緩評(píng)分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而激惹、精神病表現(xiàn)、抑郁、總消極因素評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

對(duì)照組三次評(píng)定均分比較：NOSIE量表病情總估計(jì)及因子社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人整潔、抑郁、總積極因素均分是逐次遞減的，而激惹、精神病表現(xiàn)、遲緩、總消極因素均分是逐次遞增的；方差分析顯示：NOSIE量表評(píng)分前后對(duì)照差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05、P＜0.01）。

2.2 分析

兩組患者的評(píng)分比較可以看出，綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)患者社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人整潔、遲緩、激惹、精神病表現(xiàn)等方面的改善起到積極的作用，兩組患者差異非常顯著，而對(duì)抑郁情緒改變效果不明顯，兩組患者無顯著差異。研究組實(shí)施綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施前后自身對(duì)照結(jié)果表明：綜合康復(fù)護(hù)理在社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人整潔、遲緩等方面效果明顯，長(zhǎng)期療效顯著，而在激惹、精神病表現(xiàn)、抑郁等方面能起一定的作用但效果不明顯。對(duì)照組三次評(píng)分比較顯示：患者不管是積極因素還是消極因素都隨著時(shí)間的推進(jìn)逐漸衰退和加重，且差異明顯。

3 討 論

精神分裂癥的慢性階段，社會(huì)功能逐漸衰退，精神癥狀殘留、陰性癥狀明顯。這部分患者長(zhǎng)期生活在封閉式病房，與外界溝通甚少，生活模式機(jī)械、單一，缺乏家庭和社會(huì)的支持，如果不采取有效的干預(yù)措施，隨著時(shí)間的推進(jìn)社會(huì)能力、社會(huì)興趣、生活技能、情感、行為等逐漸退縮，而這些癥狀和表現(xiàn)單靠抗精神病藥物治療效果甚微[5]。近年來，精神康復(fù)界學(xué)者做了大量研究，運(yùn)用各種康復(fù)護(hù)理措施來延緩長(zhǎng)期住院的慢性精神分裂癥患者社會(huì)功能衰退[6-8]，有一定的效果，但也具有一定的局限性。該研究通過對(duì)36例長(zhǎng)期住院的慢性精神分裂癥患者實(shí)施綜合康復(fù)護(hù)理收到明顯的效果，它不僅能夠使患者的社會(huì)能力、社會(huì)興趣、生活技能、情感行為、心理狀態(tài)等方面有明顯的改善和提高，生活自理能力和生存質(zhì)量進(jìn)一步提高[9]，而且還能夠增強(qiáng)患者的自信心和社會(huì)價(jià)值感，且長(zhǎng)期療效顯著；另外半開放式管理增加了患者與社會(huì)的接觸和人際溝通、交流的機(jī)會(huì)，兩者的結(jié)合，較單一的康復(fù)護(hù)理模式更具有科學(xué)性。綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)患者的激惹、行為退縮、抑郁等陰性精神癥狀的改善也有一定的促進(jìn)作用，但效果不明顯，長(zhǎng)期療效不穩(wěn)定。這可能與精神分裂癥患者的預(yù)后有關(guān)。精神分裂癥患者進(jìn)入衰退期，對(duì)情感的表達(dá)能力降低，藥物治療和各種康復(fù)手段只能穩(wěn)定病情、延緩衰退，提高社會(huì)功能，但并不能完全治愈。因此對(duì)長(zhǎng)期住院的慢性精神分裂癥患者實(shí)施綜合康復(fù)護(hù)理貴在長(zhǎng)期堅(jiān)持，否則將加快患者的衰退進(jìn)程。

綜上所述，綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)提高長(zhǎng)期住院的慢性精神分裂癥患者的社會(huì)功能、延緩衰退起到積極的作用，值得在臨床上推廣應(yīng)用。