崔 倩，張 婉*

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 徐州 221000）

腦梗死是臨床上常見的神經(jīng)內(nèi)科疾病，由腦部缺血缺氧導(dǎo)致腦部神經(jīng)損傷從而引發(fā)的疾病[1]。該病的發(fā)病率、致殘率較高，患者常會(huì)遺留嚴(yán)重后遺癥，導(dǎo)致肢體功能障礙，生活自理能力降低，嚴(yán)重影響患者的日常生活[2]?，F(xiàn)代康復(fù)學(xué)理論認(rèn)為，在腦梗死患者發(fā)病期間，予以適宜的康復(fù)護(hù)理服務(wù)，能夠提高患者的康復(fù)療效，改善患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能[3，4]。臨床路徑是根據(jù)某一疾病人群制定的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)計(jì)劃[5]。本研究在臨床路徑理論的基礎(chǔ)上結(jié)合早期康復(fù)護(hù)理內(nèi)容，對(duì)來(lái)我院治療的42例患者進(jìn)行干預(yù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)過本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意后，選擇2017年1月～2018年6月于我院就診的腦梗死患者84例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組（n=42）與對(duì)照組（n=42）。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均經(jīng)顱腦CT、MRI確診，符合第4界全國(guó)腦血管疾病會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；⑵首次發(fā)病，年齡＞18歲；⑶意識(shí)清醒；⑷簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并嚴(yán)重后遺癥者；⑵合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；⑶合并嚴(yán)重肢體障礙者；⑷腦梗死急性期者；⑸合并顱腦外傷者；⑹合并全身性感染疾病者；⑺合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。試驗(yàn)組：男24例，女18例，年齡49～78（57.56±4.26）歲，發(fā)病時(shí)間1～28（17.04±2.21）h。對(duì)照組：男23例，女19例，年齡52～79（57.30±4.97）歲，發(fā)病時(shí)間1～27（17.12±2.36）h。兩組基礎(chǔ)資料對(duì)比差異不顯著，均衡可比（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組患者予以常規(guī)護(hù)理模式干預(yù)，包括飲食護(hù)理、體位護(hù)理、給藥護(hù)理、運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)等。

試驗(yàn)組患者予以路徑式早期康復(fù)護(hù)理模式干預(yù)，具體措施如下。⑴建立路徑式早期康復(fù)護(hù)理小組，由科室醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、康復(fù)醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師組成，完善各成員之間的職責(zé)分工，在經(jīng)過培訓(xùn)考核合格后方可參與研究。⑵制定干預(yù)措施：參照2011版《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南》以及美國(guó)退伍軍人事務(wù)部聯(lián)合國(guó)防部制定的2010版《成人腦卒中康復(fù)治療管理臨床實(shí)踐指南》[7，8]，經(jīng)小組成員集體討論，以及咨詢專家后最終修改完善形成路徑式康復(fù)計(jì)劃。⑶具體措施：入院1d，與患者及其家屬一同制定康復(fù)目標(biāo)，提出具體的康復(fù)護(hù)理措施，由小組成員負(fù)責(zé)實(shí)施并監(jiān)督患者完全每日康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。a 指導(dǎo)患者進(jìn)行各關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)、收展被動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)患者適宜健側(cè)肢體活動(dòng)以帶動(dòng)患側(cè)肢體，做向前、向上舉等動(dòng)作。b指導(dǎo)患者進(jìn)行反射性翻身、俯身爬行、坐起、站立等活動(dòng)，每天運(yùn)動(dòng)時(shí)間約60min。c指導(dǎo)患者練習(xí)拿筷子、端碗、洗臉、扣紐扣等日常活動(dòng)。D使用計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，主要包括注意障礙訓(xùn)練，著重訓(xùn)練患者的注意力轉(zhuǎn)移、保持、選擇、廣度以及分配；記憶力障礙訓(xùn)練，主要訓(xùn)練患者記憶的短時(shí)、瞬時(shí)、長(zhǎng)時(shí)；思維障礙訓(xùn)練，訓(xùn)練患者的思維方式、內(nèi)容等；以上訓(xùn)練需要根據(jù)難度等級(jí)從易到難，循序漸進(jìn)，不斷增加訓(xùn)練時(shí)間和訓(xùn)練數(shù)量，縮短訓(xùn)練時(shí)間間隔。

1.3 觀察指標(biāo)

⑴采用癥狀自評(píng)量表（SCL-90）評(píng)估兩組患者干預(yù)前后的心理狀態(tài)，采用5級(jí)評(píng)分法，評(píng)分與心理狀態(tài)呈負(fù)比。⑵采用應(yīng)對(duì)量表（JCS）評(píng)估兩組患者干預(yù)前后的應(yīng)對(duì)方式，包括積極應(yīng)對(duì)、消極應(yīng)對(duì)，采用4級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越高則表示患者選擇該方式的傾向越高。⑶采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能簡(jiǎn)表評(píng)估兩組患者干預(yù)前后的上肢運(yùn)動(dòng)功能，采用3級(jí)評(píng)分法，總分66分，評(píng)分與上肢運(yùn)動(dòng)功能呈正比。⑷采用歐洲卒中量表（ESS）評(píng)估兩組患者干預(yù)前后的神經(jīng)功能，評(píng)分與神經(jīng)功能恢復(fù)情況呈正比。⑸采用MoCA量表評(píng)估兩組患者干預(yù)前后的認(rèn)知功能，總分30分，評(píng)分與神經(jīng)功能呈正比。⑹采用神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）評(píng)估兩組患者干預(yù)前后的神經(jīng)缺損狀況，評(píng)分與神經(jīng)功能缺損呈正比。⑺采用改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)估兩組患者干預(yù)前后的日常生活能力，總分100分，評(píng)分與日常生活能力呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS22.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料使用“%”代表，兩組間采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用“（x±s）”代表，兩組間采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示結(jié)果差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)比較

試驗(yàn)組患者干預(yù)后的心理狀態(tài)明顯比對(duì)照組患者更優(yōu)（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式比較

試驗(yàn)組患者干預(yù)后的積極應(yīng)對(duì)評(píng)分明顯比對(duì)照組患者更高，消極應(yīng)對(duì)評(píng)分明顯比對(duì)照組患者更低（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后身體狀況比較

試驗(yàn)組患者干預(yù)后的NIHSS評(píng)分明顯比對(duì)照組患者更低（P＜0.05），F(xiàn)MA評(píng)分、ESS評(píng)分、MBI評(píng)分、MoCA評(píng)分明顯

比對(duì)照組患者更高（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)比較

表2 兩組患者干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式比較[（±s），分]

表2 兩組患者干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式比較[（±s），分]

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，#P＜0.05。

組別 時(shí)間 積極應(yīng)對(duì)積極面對(duì) 尋求支持 情感宣泄試驗(yàn)組（n=42） 干預(yù)前 1.21±0.37 1.55±0.31 1.32±0.42干預(yù)后 2.55±0.56*# 2.86±0.62*# 2.21±0.55*#對(duì)照組（n=42） 干預(yù)前 1.23±0.34 1.56±0.31 1.31±0.39干預(yù)后 1.92±0.45* 2.32±0.53* 1.80±0.47*組別 時(shí)間 消極應(yīng)對(duì)自我依賴 屈服 逃避試驗(yàn)組（n=42） 干預(yù)前 2.50±0.43 1.89±0.22 2.09±0.46干預(yù)后 1.39±0.27*# 0.91±0.14*# 1.35±0.21*#對(duì)照組（n=42） 干預(yù)前 2.51±0.45 1.90±0.24 2.10±0.48干預(yù)后 1.81±0.32* 1.42±0.19* 1.79±0.24*

表3 兩組患者干預(yù)前后身體狀況比較[（±s），分]

表3 兩組患者干預(yù)前后身體狀況比較[（±s），分]

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，#P＜0.05。

組別 時(shí)間 NIHSS FMA ESS MBI MoCA試驗(yàn)組（n=42） 干預(yù)前 23.74±4.69 34.15±5.48 47.54±7.13 24.15±7.29 16.25±2.73干預(yù)后 6.81±1.25*# 56.30±6.87*# 69.72±10.91*# 54.22±10.94*# 23.31±3.04*#對(duì)照組（n=42） 干預(yù)前 23.68±4.17 34.49±5.13 47.39±7.88 24.78±7.44 16.94±2.11干預(yù)后 12.79±2.44* 47.03±6.25* 54.40±9.21* 38.17±8.48* 20.11±2.84*

3 討 論

腦梗死患者的肢體運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生率極高，患者常會(huì)表現(xiàn)為偏癱、步態(tài)不穩(wěn)以及大小便失禁等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且患者生活不能自理，需要家屬照顧，這給家庭帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與照顧負(fù)擔(dān)。循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大腦是具有可塑性的，在腦梗死發(fā)生后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)對(duì)挽救刺激做出適應(yīng)性的改變，刺激受損神經(jīng)細(xì)胞發(fā)出軸突再生，重建神經(jīng)聯(lián)絡(luò)通路，促進(jìn)腦梗死患者在3個(gè)月內(nèi)最大限度的自行恢復(fù)部分功能，而早期刺激能夠激發(fā)大腦可塑性，促進(jìn)神經(jīng)功能重組，故康復(fù)護(hù)理需要盡早進(jìn)行。路徑式早期康復(fù)護(hù)理是以臨床路徑理論為基礎(chǔ)，在早期對(duì)患者實(shí)施康復(fù)護(hù)理干預(yù)。

本研究結(jié)果中，試驗(yàn)組患者干預(yù)后的心理狀態(tài)明顯比對(duì)照組患者更優(yōu)（P＜0.05）。結(jié)果說明，路徑式早期康復(fù)護(hù)理服務(wù)能夠有效改善患者的心理狀態(tài)，減少負(fù)面情緒產(chǎn)生，提高患者康復(fù)治療的信心。表2中，試驗(yàn)組患者干預(yù)后的積極應(yīng)對(duì)評(píng)分明顯比對(duì)照組患者更高，消極應(yīng)對(duì)評(píng)分明顯比對(duì)照組患者更低（P＜0.05）。結(jié)果提示，路徑式早期康復(fù)護(hù)理可促進(jìn)患者積極應(yīng)對(duì)康復(fù)訓(xùn)練，減少其消極應(yīng)對(duì)情緒，提高康復(fù)訓(xùn)練依從性。表3中，試驗(yàn)組患者干預(yù)后的NIHSS評(píng)分明顯比對(duì)照組患者更低（P＜0.05），F(xiàn)MA評(píng)分、ESS評(píng)分、MBI評(píng)分、MoCA評(píng)分明顯比對(duì)照組患者更高（P＜0.05）。結(jié)果提示，通過路徑式早期康復(fù)護(hù)理能夠有效改善患者的神經(jīng)功能和認(rèn)知功能，促進(jìn)上肢肢體功能恢復(fù)，并提高患者的日常生活能力。

綜上所述，路徑式早期康復(fù)護(hù)理可有效改善患者的身心健康，促進(jìn)患者身體康復(fù)，干預(yù)效果確切，值得推廣。