劉虎，陳一萍，祝賀，王晶，吳克，趙麗敏

（1.錦州醫(yī)科大學 研究生學院，遼寧 錦州 121001；2.河南省人民醫(yī)院 呼吸與危重癥學科，河南 鄭州 450003）

哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊（asthma-COPD overlap,ACO）是一種既有哮喘特點，又有慢性阻塞性肺 疾 ?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）特征的混合型疾病，目前發(fā)病機制不清，在COPD 和哮喘中的發(fā)病率分別為12%～55%、16%～61%，且發(fā)病率、病死率持續(xù)上升[1-2]。與單純COPD 或哮喘患者相比，ACO 患者的癥狀更重，生活質(zhì)量更差，且急性發(fā)作的次數(shù)更為頻繁[3]。ACO 嚴重威脅患者的生命健康，影響患者生活質(zhì)量，增加社會經(jīng)濟負擔，因此，尋找能夠評估ACO 急性加重風險的生物標志物尤為重要。嗜酸性粒細胞（Eosinophil,EOS）在哮喘和COPD 的發(fā)病過程中均有重要作用，EOS 增多的哮喘或COPD 患者急性加重的風險均明顯增加，且ACO 患者的EOS 水平較單純患COPD 或哮喘患者更高[4-6]。但關(guān)于外周血EOS 水平對ACO 急性加重風險的研究，國內(nèi)未見報道。因此，本研究擬通過觀察不同外周血EOS 水平的ACO 患者急性加重的次數(shù)及間隔時間，探討EOS 與ACO 患者急性加重風險的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年12月—2018年5月河南省人民醫(yī)院呼吸與危重癥學科就診的符合標準的ACO 患者 52 例。根據(jù)入院當天血常規(guī)中EOS 百分率是否＞ 2%[7]，將病例分為升高組22 例（EOS 百分率＞2%）和正常組30 例（EOS 百分率≤2%）。統(tǒng)計兩組患者住院時的基線資料，包括年齡、性別、吸煙指數(shù)、體重指數(shù)（body mass index,BMI）等，以及住院時間。

1.2 ACO 診斷標準

符合GOLD 指南[8]中COPD 的診斷標準同時參照ACO 西班牙診斷標準[9]。ACO 西班牙診斷標準包括3 個主要標準和3 個次要標準。3 個主要標準：①強的支氣管舒張劑陽性反應，即第1 秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%）增加＞15%且第1 秒用力呼氣容積（FEV1）超過基線＞400 ml；②痰EOS 增高；③個人哮喘史（40 歲之前）。3 個次要標準：①總免疫球蛋白E 水平升高；②個人過敏史；③2 次以上支氣管舒張劑陽性反應，即FEV1%增加＞12%且FEV1超過基線值200 ml 以上。滿足2 個主要標準或1 條主要標準+2 個次要標準即可診斷ACO。

1.3 納入與排除標準

納入標準：①符合ACO 的診斷標準；②年齡≥ 18 歲。排除標準：①臨床資料不全；②年齡＜18 歲或孕婦；③存在其他肺部疾病，如支氣管擴張、肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫等；④存在其他系統(tǒng)疾病，如腫瘤、血液病、免疫系統(tǒng)疾病及終末期患者；⑤寄生蟲感染及結(jié)締組織?。虎薏煌鈪⒓颖狙芯?。所有受試者及家屬均簽署知情同意書，并經(jīng)河南省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.4 研究方法

1.4.1 肺功能檢測 采用德國耶格公司Master-screen PET 肺功能檢測儀給所有入選患者進行常規(guī)肺功能檢測，吸入沙丁胺醇氣霧劑400 μg，20 min 后記錄第1 秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC）、第1 秒鐘用力呼氣容積占預計值的百分比（FEV1%）。檢測前停用支氣管擴張劑＞24 h。

1.4.2 血液樣本的檢測 患者入院時取清晨空腹靜脈血2 ml，放置于乙二胺四乙酸二鉀的真空抗凝管中，1 h 內(nèi)送醫(yī)院檢驗科行血常規(guī)及C 反應蛋白（C- reactive protein,CRP）檢查。

1.4.3 誘導痰的處理 受試者吸入沙丁胺醇氣霧劑200 μg，20 min 后清水漱口，以3%的高滲鹽水進行超聲霧化。收集下呼吸道的痰液，加入足量0.1%二硫蘇糖醇，37℃水浴、震蕩共15 min，充分裂解痰液。300 目尼龍網(wǎng)過濾，1 000 r/min 離心10 min，涂片、瑞式-吉姆薩染色。顯微鏡下觀察共400 個細胞，記錄EOS 的百分率。

1.4.4 急性加重的記錄 ACO 的急性加重主要依據(jù)臨床癥狀的變化，痰量增加、出現(xiàn)膿痰、呼吸困難加重等癥狀超過日常水平，導致治療方案的改變視為發(fā)生急性加重[10]。記錄既往12 個月急性加重的次數(shù)及急性加重的間隔時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，相關(guān)分析采用Pearson 法，計數(shù)資料以比值和例（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者的性別、年齡、吸煙指數(shù)及BMI 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 實驗室檢查的比較

升高組患者的外周血EOS 計數(shù)、白細胞計數(shù)、CRP 水平及誘導痰EOS 百分率較正常組升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者外周血中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)及單核細胞計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 肺功能指標、急性加重情況及住院時間比較

升高組患者的FEV1/FVC、FEV1%低于正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；既往12 個月升高組患者發(fā)生急性加重的次數(shù)高于正常組，急性加重的間隔時間低于正常組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與正常組患者比較，升高組患者的住院時間較長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組一般資料的比較

表2 兩組外周血血常規(guī)、CRP 及誘導痰嗜酸性粒細胞百分率的比較 （±s）

表2 兩組外周血血常規(guī)、CRP 及誘導痰嗜酸性粒細胞百分率的比較 （±s）

組別 n 血EOS 計數(shù)/ （×109 個/L）血白細胞計數(shù)/（×109 個/L）血中性粒細胞計 數(shù)/（×109 個/L）血淋巴細胞計數(shù)/ （×109 個/L）血單核細胞計數(shù)/ （×109 個/L）血CRP/ （mg/L）誘導痰EOS百分率/%升高組 22 0.47±0.45 9.26±1.65 5.07±1.14 2.14±0.54 0.45±0.23 7.78±1.60 10.71±4.23正常組 30 0.05±0.04 6.52±1.73 4.30±1.71 1.89±0.86 0.44±0.27 3.03±2.73 3.65±2.18 t 值 4.272 5.752 1.949 1.184 0.034 2.830 7.160 P 值 0.000 0.000 0.057 0.242 0.973 0.009 0.000

表3 兩組肺功能（吸入支氣管擴張劑后）、急性加重情況及住院時間比較 （±s）

表3 兩組肺功能（吸入支氣管擴張劑后）、急性加重情況及住院時間比較 （±s）

組別 n FEV1/FVC/% FEV1% 急性加重頻次/（次/年） 急性加重間隔時間/月 住院時間/d升高組 22 51.62±7.66 54.36±10.81 4.32±1.78 3.77±2.47 7.23±3.32正常組 30 57.23±8.89 62.73±12.51 1.96±1.30 6.27±2.08 5.03±1.67 t 值 2.378 2.523 5.506 3.944 2.844 P 值 0.021 0.015 0.000 0.000 0.008

2.4 外周血EOS 與ACO 急性加重的頻次和間隔時間的相關(guān)性

兩組患者外周血EOS 百分率與急性加重頻次呈正相關(guān)（r=0.706，P=0.000），與急性加重的間隔時間呈負相關(guān)（r=-0.636，P=0.000）；兩組患者外周血EOS 計數(shù)與急性加重頻次呈正相關(guān)（r=0.690，P=0.000），與急性加重的間隔時間呈負相關(guān)（r=-0.599，P=0.000）。見圖1。

圖1 外周血EOS 與ACO 急性加重相關(guān)性散點圖

3 討論

ACO 的臨床表型及其發(fā)病機制目前仍不清楚，對呼吸道炎癥的評估通常被認為是預測哮喘和COPD 臨床控制情況及急性加重風險的一個重要方面。已有大量研究表明[11]，哮喘和COPD 都與嗜酸性炎癥有關(guān)。外周血EOS 水平可以用于反應局部和全身的嗜酸性炎癥及炎癥的強烈程度，且較誘導痰及呼出一氧化氮等檢測方法有較多優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)外周血EOS 水平增高的ACO 患者急性加重風險增加。

EOS 具有多種的功能，在疾病中扮演著不同的角色，尤其在肺部，由過敏反應和Th2 淋巴細胞介導的嗜酸性炎癥是哮喘的特征表現(xiàn)[12]。雖然COPD 主要表現(xiàn)為中性粒細胞為主的炎癥，但在亞組分析中，有近40%的COPD 患者以EOS 氣道炎癥為特征[13]。血EOS 水平與痰中EOS 水平密切相關(guān)，且在反應嗜酸性炎癥的精確度方面并無差異[14]，因為血中EOS 更易檢測，所以血EOS 與哮喘、COPD 的關(guān)系被廣泛研究。關(guān)于血EOS%的臨界值，目前意見仍不統(tǒng)一，在COPD 患者急性加重風險的相關(guān)研究中多以血EOS 百分率2%作為臨界值，且結(jié)果表現(xiàn)明顯的臨床意義；而以血EOS 百分率3%作為臨界值的研究，大多用于觀察哮喘患者對抗白細胞介素治療的反應性和療效評價[15]。此外，以血EOS 百分率2%作為臨界值判斷痰EOS 百分率≥3%的陽性預測值為91%，雖然以血EOS 百分率3%作為臨界值預測痰EOS 百分率≥3%時，特異性會稍高，但陽性預測值下降[15-17]。且在血EOS 與AC0 的相關(guān)研究中，多以血EOS 百分率的臨界值為2%。所以綜合考慮，本研究以血EOS 百分率的臨界值為2%。約有60%的COPD 患者的外周血EOS 百分率≥2%，且與急性加重的風險有關(guān)[18]，另有研究表明，外周血EOS 計數(shù)增高是哮喘患者未來急性發(fā)作的危險因素[19]。但關(guān)于血EOS 與ACO 急性加重風險的研究，未見明確報道。本研究中外周血EOS 水平增高的ACO 患者急性加重的次數(shù)增加，發(fā)作的間隔時間縮短，住院時間延長，并且血EOS 與ACO 急性加重的頻次及間隔時間呈現(xiàn)出明顯的相關(guān)性，與以上研究結(jié)果一致。但部分研究[20-21]顯示，外周血EOS 與COPD急性加重風險無關(guān)，一方面可能是由于種族及地區(qū)的差異；另一方面，可能是由于ACO 與COPD 的發(fā)病機制及臨床特點有所差異，EOS 在ACO 中的作用可能更為強烈，所以導致結(jié)果不同。

EOS 有4 種特定的基本蛋白質(zhì)，包括主要堿性蛋白，嗜酸性粒細胞陽離子蛋白，EOS 過氧化物酶和嗜酸性細胞衍生神經(jīng)毒素，被儲存在次級顆粒中。這些具有細胞毒性的顆?？梢云茐木哂斜Ｗo作用的肺上皮屏障，從而導致后續(xù)的氣道高反應性和炎癥反應的發(fā)生[11]。此外，EOS 可以合成和分泌大量促炎因子、趨化因子和生長因子，進一步導致持續(xù)的氣道炎癥，引起肺功能減低和急性加重[22]。另有研究顯示，EOS 增高可以增加COPD 患者因肺炎住院的風險，且與吸入激素引起的肺炎發(fā)生風險增加無關(guān)，但其機制仍不清楚，可能與EOS 引起的氣道感染有關(guān)，而感染是COPD 急性加重的常見原因[23-24]。該研究都提示EOS引起的炎癥反應是COPD 或哮喘患者急性加重的關(guān)鍵因素。本研究結(jié)果顯示EOS 升高組炎癥反應更嚴重，這可能是其急性加重風險增加的一個重要的原因。

EOS 增高還是導致哮喘或COPD 患者氣流受限的一個重要因素。一方面，EOS 可以通過TGF-β 激活纖維母細胞釋放基質(zhì)蛋白，增加細胞外基質(zhì)沉積；同時通過促進氣道平滑肌細胞的增殖，使氣道平滑肌增厚，最終引起氣道重塑[11]。而氣道重塑是氣流受限的決定性因素，一旦反生，極難逆轉(zhuǎn)。另一方面，EOS是變態(tài)反應最終的效應細胞，釋放的多種炎癥介質(zhì)和細胞因子可使上皮細胞脫落、黏膜通透性增加、粘液分泌增加，引起氣道高反應性，導致肺通氣功能的減低[25]。SCHLEICH 等[26]的研究也證實外周血EOS 增高的哮喘患者，肺功能下降更顯著，癥狀更難控制。另一項關(guān)于COPD 患者的研究[27]也表明，EOS 的百分比與COPD 患者的FEV1呈負相關(guān)，且EOS 越高的COPD 患者，氣道反應性也越高。但未有研究證實，不同EOS 水平的ACO 患者的肺功能之間也有差異。本實驗結(jié)果顯示EOS 升高組氣流受限更顯著，這可能是ACO 患者急性加重風險增加的另一個重要原因。

綜上所述，外周血EOS 水平與ACO 患者急性加重的風險有關(guān)，外周血EOS 水平增高提示ACO 患者急性加重的風險可能增加。但考慮到本研究的對象數(shù)量偏少、炎癥指標較少，且無連續(xù)采集患者不同時期的EOS水平，故未來仍需大樣本、多炎癥指標及多中心的臨床試驗，進一步探索EOS 對ACO 急性加重的作用。