帥汝臻，李丹丹，劉 丹*

（1.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏 銀川 750000）

宮腔粘連（IUA）是由于創(chuàng)傷、感染等原因?qū)е伦訉m內(nèi)膜基底層受損、子宮內(nèi)膜修復(fù)障礙、呈現(xiàn)瘢痕愈合的最后形式。臨床表現(xiàn)為有功能的子宮內(nèi)膜部分或全部缺失，結(jié)局為子宮內(nèi)膜纖維化及瘢痕化。IUA的具體發(fā)病率不詳，臨床表現(xiàn)也不盡相同，據(jù)統(tǒng)計(jì)不同程度宮腔粘連患者的受孕率在30%-60%之間，不孕癥診治患者中因IUA病因就診率逐年增高[1-2]。隨診療技術(shù)的不斷發(fā)展，IUA的檢出率也不斷升高，尤以育齡期女性為著[2]。目前針對宮腔粘連患者診療費(fèi)用較高、預(yù)后欠佳、生殖改善率低的問題，研究IUA程度與其危險(xiǎn)因素的相關(guān)性顯得十分必要，為更好的指導(dǎo)臨床處理方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月-2015年10月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院宮腔鏡診治中心行宮腔鏡檢查者7333人，其中診斷為宮腔粘連的患者共411例。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)患者年齡、臨床癥狀、危險(xiǎn)因素，記錄門診宮腔鏡檢查結(jié)果，根據(jù)其范圍及性質(zhì)采用美國生育學(xué)會（AFS）評分統(tǒng)一分度（輕度1-4分，中度5-8分，重度9-12分），并對不同程度宮腔粘連相關(guān)性進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Ⅹ±s表示；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 411例宮腔粘連患者一般情況

臨床癥狀表現(xiàn)為經(jīng)量減少占23.12%、繼發(fā)不孕占20.44%、周期性下腹痛占15.57%、繼發(fā)閉經(jīng)占17.76%、絕經(jīng)后腹痛占8.27%、無癥狀超聲顯示宮腔異?；芈曊?0.22%、其他4.62%。經(jīng)量減少是絕經(jīng)前期患者較為典型的臨床特征。分析411例IUA患者中危險(xiǎn)因素類型：早孕人工流產(chǎn)84例、早孕藥物流產(chǎn)后清宮54例、稽留流產(chǎn)清宮82例、葡萄胎清宮11例、產(chǎn)時(shí)清宮或手剝胎盤4例、產(chǎn)后清宮22例、剖宮產(chǎn)術(shù)后27例、診斷性刮宮51例、宮腔鏡電切術(shù)后55例、子宮肌瘤剔除術(shù)后16例、盆腔炎性因素9例(包括內(nèi)膜結(jié)核3例)、不明原因19例。

2.2 高危因素與宮腔粘連相關(guān)性分析：

2.2.1 中、重度宮腔粘連高危因素分析：與妊娠相關(guān)的危險(xiǎn)因素占69.09%。中、重度宮腔粘連患者中稽留流產(chǎn)清宮、宮腔鏡電切術(shù)后及盆腔炎性因素與輕度組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。經(jīng)多因素logistic回歸分析示，稽留流產(chǎn)清宮（OR=2.365）、宮腔鏡電切術(shù)后（OR=5.392）與宮腔粘連的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，是宮腔粘連的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.2.2 高危因素與宮腔粘連等級評分的相關(guān)性分析：藥流組、稽留流產(chǎn)組、產(chǎn)后組IUA患者清宮間隔與IUA評分之間的關(guān)系。Pearson相關(guān)分析：藥流組與產(chǎn)后組(r=0.150，P=0.608)、藥流組與胚胎停組育稽留流產(chǎn)組(r=0.079，P=0.789)、產(chǎn)后組與稽留流產(chǎn)組(r=-0.146，P=0.527),提示稽留流產(chǎn)組的清宮間隔越長，評分越高。產(chǎn)后組及藥流組與清宮間隔時(shí)間沒有相關(guān)性。

2.2.3 宮腔操作次數(shù)與宮腔粘連程度關(guān)系：既往有宮腔操作史的患者，其宮腔操作次數(shù)與宮腔粘連患者的程度存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，各組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.059、<0.001和0.010)。見表1。

表1 宮腔操作次數(shù)與宮腔粘連程度關(guān)系

3 討 論

3.1 宮腔粘連的流行病學(xué)現(xiàn)狀及癥狀

宮腔粘連的發(fā)病情況因不同的地域、調(diào)查人群、研究方法、診斷方法而各不相同，隨著近年來我國宮腔鏡不斷的開展，宮腔粘連檢出率也隨之升高。不同年齡組間宮腔粘連的臨床癥狀不同，育齡期婦女以經(jīng)量減少及閉經(jīng)為特征的表現(xiàn)主要與有效內(nèi)膜容積減少有關(guān)。創(chuàng)傷后內(nèi)膜瘢痕性愈合不僅阻礙了內(nèi)膜化，還影響了子宮內(nèi)膜下血流，使得殘余內(nèi)膜上皮化困難、低容受性，對甾體類激素的低反應(yīng)，對生殖預(yù)后無益[3]，報(bào)道示IUA術(shù)后改善率為61.6%[1]，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)3.1%～23.5%，重度者20%～62.5%。因此，針對宮腔粘連病因?qū)W研究進(jìn)而提高早期預(yù)防顯得尤為重要。

3.2 宮腔粘連的病因?qū)W研究

本研究中與妊娠相關(guān)宮腔粘連占69.09%（288/411），研究表明，孕期及產(chǎn)后子宮因其低雌狀態(tài)可致創(chuàng)傷的子宮內(nèi)膜基底層修復(fù)障礙，子宮內(nèi)膜的修復(fù)與雌激素的作用密切相關(guān)。在正常的子宮內(nèi)膜，雌激素可刺激子宮內(nèi)膜基底層的干/祖細(xì)胞增殖，進(jìn)而促進(jìn)周期性的子宮內(nèi)膜修復(fù)。同時(shí)妊娠后子宮的這一生理微環(huán)境本身就不利于內(nèi)膜反復(fù)創(chuàng)傷后的修復(fù)；相關(guān)的研究提示產(chǎn)后1－4周的子宮對創(chuàng)傷最敏感性，其危險(xiǎn)值約25%。相關(guān)研究也指出稽留流產(chǎn)清宮可增加宮腔粘連的發(fā)生機(jī)率，可能是由于稽留流產(chǎn)胚物機(jī)化，妊娠組織緊密附著宮壁，清宮操作使得內(nèi)膜基底層受損程度較劇。此外，稽留流產(chǎn)更易導(dǎo)致宮內(nèi)感染或同時(shí)合并有感染。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)稽留流產(chǎn)清宮間隔越久，宮腔粘連的等級評分增加，呈現(xiàn)出線性相關(guān)性，有研究提出可能與宮腔內(nèi)滯留較久的死胚發(fā)生部分結(jié)構(gòu)的自溶，進(jìn)而釋放可以刺激成纖維細(xì)胞活性的物質(zhì)，從而改變宮腔局部微環(huán)境。

近年來隨著微創(chuàng)觀念和宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡電切治療宮腔內(nèi)疾病已成為微創(chuàng)甚至無創(chuàng)手術(shù)的熱點(diǎn)，但其電極工作產(chǎn)生的熱損傷，理論上會加重局部創(chuàng)傷以及內(nèi)膜干細(xì)胞活性。所以，一方面，宮腔鏡醫(yī)生應(yīng)熟知電極工作的原理，針對不同疾病和有無生育要求，選擇不同的電凝電切功率，另一方面，冷刀不帶電式切割以及相應(yīng)器械也是對粘連易感的子宮內(nèi)膜的一種保護(hù)。

感染對IUA的作用是有爭議的，一些研究報(bào)道兩者并無相關(guān)性，但我們認(rèn)為炎癥作為單一因素對粘連的的形成是有限的，其存在可能為內(nèi)膜創(chuàng)傷后粘連造成了推動和輔助作用。

在我們的病因篩查的研究過程中也發(fā)現(xiàn)存在部分不明原因的宮腔粘連患者，國內(nèi)外對這類不明原因的IUA病例報(bào)道較少，猜測與基因易感性有關(guān)。

因此在臨床上針對宮腔粘連的危險(xiǎn)因素，我們應(yīng)盡可能避免不必要的妊娠宮腔操作、術(shù)中嚴(yán)格無菌操作避免宮內(nèi)感染，術(shù)后可行相關(guān)輔助治療促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)，降低宮腔粘連的發(fā)生。不同年齡階段的宮腔粘連患者應(yīng)采取個(gè)體化的治療方案。