余吉勇 文婷彝 熊國祥 彭清 鄒滔滔

【摘要】 目的：研究神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療幕上高血壓腦出血的臨床效果及對神經(jīng)功能的影響。方法：選取2017年6月-2018年6月筆者所在醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的108例幕上高血壓腦出血患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為觀察組和對照組，各54例。對照組采用小骨窗開顱顯微手術(shù)治療，觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。比較兩組患者手術(shù)情況、神經(jīng)功能恢復(fù)情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間、ICU入住時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，且觀察組血腫清除率明顯高于對照組。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后6個月，兩組CSS評分均較治療前降低，且觀察組降低程度顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)能夠快速、徹底地清除顱內(nèi)血腫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，具有創(chuàng)傷性小、恢復(fù)時間短、預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn)，具有臨床推廣和運(yùn)用價值。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)內(nèi)鏡 高血壓腦出血 臨床療效 神經(jīng)功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.28.052 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）28-0-03

Clinical Effect of Minimally Invasive Neuroendoscopic Surgery in the Treatment of Supratentorial Hypertensive Intracerebral Hemorrhage and Its Influence on Neurological Function/YU Jiyong， WEN Tingyi， XIONG Guoxiang， PENG Qing， ZOU Taotao. //Chinese and Foreign Medical Research， 2019， 17（28）： -127

[Abstract] Objective： To study the clinical effect of minimally invasive neuroendoscopic surgery in the treatment of supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage and its influence on neurological function. Method： A total of 108 patients with supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage admitted in the department of neurology of our hospital from June 2017 to June 2018 were selected as the study subjects. According to the different operation methods， they were divided into the observation group and the control group， 54 cases in each group. The control group was treated with small bone window craniotomy， while the observation group was treated with minimally invasive neuroendoscopic surgery. The operation condition and neurological function recovery of the two groups were compared. Result： The operation time and stay time of ICU in the observation group were significantly shorter than those in the control group， the amount of bleeding during the operation was significantly less than that in control group， and the clearance rate of hematoma in observation group was significantly higher than that in the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. Six months after treatment， the GSS scores of the two groups were decreased compared with those before treatment， and the degree of reduction in the observation group was significantly better than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Minimally invasive neuroendoscopic surgery can quickly and thoroughly remove intracranial hematoma and promote the recovery of neurological function， and has the advantages of small trauma， short recovery time and good prognosis. It has the value of clinical popularization and application.

[Key words] Neuroendoscopy Hypertensive intracerebral hemorrhage Clinical efficacy Neurological function

First-authors address： Yidu First Peoples Hospital， Yidu 443300， China

高血壓腦出血是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在中老年人群中高發(fā)，多見于長期血壓增高控制不良的患者[1]。該病發(fā)病急驟、病情嚴(yán)重、變化快，具有較高的致殘率和致死率，且以幕上出血較為常見[2]。目前臨床上治療幕上高血壓腦出血的首選方式是外科手術(shù)，然而傳統(tǒng)的開顱手術(shù)創(chuàng)傷性大、恢復(fù)慢、風(fēng)險大，具有一定局限性，并不適合臨床廣泛推廣運(yùn)用[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)日益發(fā)展，微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)在治療腦出血手術(shù)中運(yùn)用廣泛，該手術(shù)方式較開顱手術(shù)而言具有創(chuàng)傷性小、恢復(fù)快、預(yù)后較好等優(yōu)點(diǎn)，為腦出血提供了新的治療途徑[4]。因此，本文回顧性分析了筆者所在醫(yī)院采取神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)和小骨窗開顱顯微手術(shù)治療的幕上高血壓腦出血患者的臨床資料，對比分析兩組患者手術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況及臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月-2018年6月筆者所在醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的108例幕上高血壓腦出血患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合WHO/ISH制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)顱腦CT確診為幕上腦出血;（2）發(fā)病至入院12 h內(nèi);（3）既往高血壓病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他重要臟器功能不全或障礙者，（2）有腦動脈瘤者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為觀察組和對照組，每組54例。觀察組：男25例，女29例;年齡45～75歲，平均（55.3±6.1）歲;高血壓病史3～22年，平均（9.2±3.7）年;血腫量30～76 ml，平均（51.3±4.5）ml。對照組：男26例，女28例;年齡44～75歲，平均（53.9±6.5）歲;高血壓病史4～22年，平均（8.8±3.9）年;血腫量32～75 ml，平均（50.6±4.6）ml。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)入手術(shù)室后均行鎖骨下穿刺建立靜脈通道，降顱壓，氣管插管，全麻。

1.2.1 觀察組 觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，患者取仰臥位，根據(jù)頭顱CT定位，并推算出血腫量、穿刺部位、穿刺角度和深度，避開重要腦功能區(qū)做約4 cm的小切口，切開頭皮各層并牽開，鉆骨孔1枚，銑刀銑出約2 cm骨窗，懸吊、切開腦硬膜。避開皮質(zhì)血管，電凝腦組織，先通過腦針穿刺，然后采用一次性微創(chuàng)腦手術(shù)套管沿著腦針穿刺隧道進(jìn)行穿刺，進(jìn)入血腫腔后拔除內(nèi)芯，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡（德國CARL-STOZE HOPKINS Ⅱ 0度內(nèi)鏡）直視下清除血腫。血腫清除完畢后，常規(guī)覆蓋止血紗布，放置引流管，逐層縫合，術(shù)后鎮(zhèn)痛并復(fù)查顱腦CT。

1.2.2 對照組 對照組采用小骨窗開顱顯微手術(shù)治療，患者取仰臥位，根據(jù)頭顱CT定位，避開重要腦功能區(qū)選擇血腫最厚、距離腦表面最近的點(diǎn)作約6 cm直形切口。切開頭皮各層并牽開，鉆骨孔1枚，銑刀銑出約3 cm骨窗，采用腦穿針穿刺，并抽取部分血腫以降低顱內(nèi)壓，然后沿著穿刺的通道切開腦皮質(zhì)，在顯微鏡注視下盡量清除血腫，止血滿意后常規(guī)覆蓋止血紗布，放置引流管，逐層縫合，術(shù)后鎮(zhèn)痛并復(fù)查顱腦CT。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)情況：觀察并記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、ICU入住時間、血腫清除率。（2）神經(jīng)功能：采用神經(jīng)功能缺損（CSS）評分量表對兩組患者手術(shù)前，以及手術(shù)6個月后的神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評定[6]。該量表總分45分，0～15分表示輕型缺損，16～30分表示中型缺損，31～45分表示重型缺損。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組手術(shù)時間、ICU入住時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，且觀察組血腫清除率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前及治療后6個月CSS評分比較

治療前兩組CSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后6個月，兩組CSS評分均較治療前降低，且觀察組降低程度顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

長期血壓升高容易導(dǎo)致腦底小動脈發(fā)生病理性變化，降低血管彈性，出現(xiàn)局限性擴(kuò)張，或形成微小動脈瘤，患者情緒過激、過度勞累或其他因素而引起血壓劇烈上升，引起病變血管發(fā)生破裂出血，尤以幕上出血較為常見[7]。高血壓腦出血可導(dǎo)致腦細(xì)胞原發(fā)和繼發(fā)性損害，原發(fā)性損害比如占位性損害，導(dǎo)致腦組織受壓及顱內(nèi)壓上升，常并發(fā)腦疝，若未經(jīng)及時有效治療將對患者的生命安全產(chǎn)生極大威脅，而繼發(fā)性損害主要是由于腦細(xì)胞損傷或血細(xì)胞崩解釋放的物質(zhì)而引起的腦細(xì)胞水腫和功能障礙[8]。通過微創(chuàng)手術(shù)治療盡快清除血腫以解除占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)受損神經(jīng)功能，從而減輕、避免繼發(fā)性病理損害，保證患者生命安全。有研究證明，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷性小，在清除血腫的同時對患者造成的傷害較小，可有效促進(jìn)病情恢復(fù)，改善患者預(yù)后情況[9]。

本次研究主要分析了兩組患者的臨床效果和神經(jīng)功能恢復(fù)情況，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、ICU入住時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，且觀察組血腫清除率明顯高于對照組（P<0.05），表明神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)較開顱手術(shù)更有優(yōu)勢，主要因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)鏡操作靈活，視野清晰寬大，能夠更全面的暴露顱內(nèi)深處結(jié)構(gòu)和死角，幫助醫(yī)生快速清除顱內(nèi)血腫，完成手術(shù)。而小骨窗開顱顯微手術(shù)的視野隨著顱內(nèi)深度增加、光線衰減而縮小，手術(shù)難度增大，血腫清除率降低，可直接影響治療效果和預(yù)后情況。本次研究結(jié)果還顯示，治療后6個月觀察組神經(jīng)功能恢復(fù)程度明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），與李雙彥等[10-11]報道一致。但也有研究指出，目前神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)還存在一定的局限性，比如神經(jīng)內(nèi)鏡圖像缺乏立體感，操作技術(shù)需要長時間的反復(fù)練習(xí)等[12]。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與小骨窗開顱顯微手術(shù)相比，能夠快速、徹底的清除顱內(nèi)血腫，提高臨床效果，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，具有創(chuàng)傷性小、恢復(fù)時間短、預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn)，具有臨床推廣和運(yùn)用價值。

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（收稿日期：2019-04-30） （本文編輯：桑茹南）