張曦予 鄒寶新

[摘 要]隨著我國(guó)社會(huì)老齡化程度的不斷加深，老年人醫(yī)療護(hù)理的問(wèn)題日益凸顯，迫切的養(yǎng)老和醫(yī)療需求對(duì)我國(guó)的養(yǎng)老醫(yī)療體系提出了更高要求。基于黑龍江省哈爾濱市的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀，分析與借鑒國(guó)內(nèi)外研究經(jīng)驗(yàn)，深入剖析現(xiàn)有的養(yǎng)老模式中普遍存在的醫(yī)養(yǎng)分離問(wèn)題，最后對(duì)建設(shè)適合黑龍江省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的全新養(yǎng)老服務(wù)模式提出對(duì)策建議。

[關(guān)鍵詞]“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”;養(yǎng)老機(jī)構(gòu);養(yǎng)老模式

[中圖分類(lèi)號(hào)]F062.9

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-3283（2019）12-0043-03

Abstract： With the deepening of the aging of our society， the problem of medical care for the elderly is becoming increasingly prominent.The urgent needs of old-age care and medical care put forward higher requirements for Chinas old-age care medical system.Based on the current situation of “combination of medical care and nursing care” in pension institutions in Harbin， Heilongjiang province， this paper analyzes and draws on the research experience at home and abroad to deeply analyze the problems of separation of medical care and nursing care in existing pension models.Suggestions are put forward on the construction of a new service model for the elderly， which is suitable for the combination of medical and nursing services in nursing institutions in Heilongjiang province.

Keywords： Combination of Medical Care and Nursing;Pension Institutions;Endowment Patterns

一、前言

隨著我國(guó)現(xiàn)代化進(jìn)程的不斷發(fā)展，老齡化已經(jīng)成為社會(huì)面臨的一大問(wèn)題之一。我國(guó)是亞洲的人口大國(guó)，受較大人口基數(shù)和人口政策的影響，老年人比例逐年上升，而新生兒數(shù)量相對(duì)較低，老齡化程度逐漸加深，老年人數(shù)量增多，老年人口撫養(yǎng)比逐漸增加，家庭養(yǎng)老已經(jīng)無(wú)法滿(mǎn)足老年人的需求 [1] 。中國(guó)傳統(tǒng)的家庭結(jié)構(gòu)正在一步步隨著時(shí)代的發(fā)展，悄然轉(zhuǎn)變。隨著撫養(yǎng)比的增加，老齡化問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重，人們會(huì)選擇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為老年人醫(yī)養(yǎng)場(chǎng)所，而不選擇家庭養(yǎng)老模式。而普通的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老也存在著較大的服務(wù)問(wèn)題。人們選擇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老成為社會(huì)大趨勢(shì)，導(dǎo)致家庭養(yǎng)老模式逐漸弱化，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的社會(huì)性越來(lái)越強(qiáng)，使得社會(huì)養(yǎng)老成為當(dāng)今養(yǎng)老模式的主力軍[2] 。

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，黑龍江省人民的生活水平不斷提高，老年人對(duì)于醫(yī)療養(yǎng)老的需求也不斷增加。因?yàn)樘厥獾牡乩硪蛩睾蜌夂驐l件，黑龍江省老年人患有慢性病和心腦血管疾病的幾率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他地區(qū)， 病發(fā)率的不斷提高，導(dǎo)致失能老人的數(shù)量越來(lái)越多，現(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的缺陷日益顯著。這種事養(yǎng)老和醫(yī)療分離的模式會(huì)導(dǎo)致老年人群的身心健康面臨困境，由于社會(huì)將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)養(yǎng)相融合，使得這種醫(yī)療缺陷逐漸明顯。

二、黑龍江省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀

黑龍江省民政廳的最新統(tǒng)計(jì)顯示，截至2018年底，黑龍江人口數(shù)量為3788.7萬(wàn)，相較2017年的3799.4萬(wàn)，人口凈減少0.23%。與此同時(shí)，老年人口數(shù)量總數(shù)已經(jīng)高達(dá)748.4萬(wàn)，老齡人口比重已經(jīng)占據(jù)全省人口的19.8%，高出全國(guó)水平1.9%，隨著老齡化的不斷加劇，預(yù)計(jì)到2020年黑龍江省老齡化人數(shù)將突破790萬(wàn)人。隨著本省老齡化程度的不斷增加，老年比重不斷增加。但截至2018年，黑龍江省養(yǎng)老床位近21.5萬(wàn)張 ，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于老齡化程度。

目前，黑龍江省醫(yī)療和養(yǎng)老功能分離現(xiàn)象較為嚴(yán)重。雖然養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總數(shù)約為2500個(gè)，但是大多數(shù)均以中小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為主。并且這些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中能提供簡(jiǎn)單醫(yī)療器械的僅為33%并且提供的僅是簡(jiǎn)單的醫(yī)療服務(wù)。這些機(jī)構(gòu)中僅僅是為老人提供居住和生活照顧服務(wù)，在疾病防治醫(yī)療護(hù)理等方面他們的功能就顯得較為薄弱。由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念的不斷推廣。在實(shí)踐方面，200張床位以上的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，超過(guò)90%這樣的機(jī)構(gòu)與醫(yī)院達(dá)成合作，更是為有需求的老人開(kāi)設(shè)的綠色通道，方便老人的養(yǎng)老需求。同時(shí)，黑龍江省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也在不斷增加養(yǎng)護(hù)型床位，現(xiàn)有5.3萬(wàn)張 ，但是，隨著老年人群體需求的多樣化，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的數(shù)量已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于社會(huì)需求。再加上養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和使用者之間的信息不對(duì)稱(chēng)，使得黑龍江省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的阻礙重重。養(yǎng)老信息的不公開(kāi)，使得養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和老年人之間存在一定程度的信息接受困難和信譽(yù)度的降低。由于養(yǎng)老信息的不公開(kāi)，導(dǎo)致很多年輕人以及老年人都對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)了解不足，從而導(dǎo)致安全隱患問(wèn)題。[3]

雖然政府高度重視養(yǎng)老問(wèn)題，加之一系列優(yōu)惠政策的出臺(tái)，一定程度上緩解了社會(huì)養(yǎng)老壓力，但是黑龍江省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)仍處于起步階段，發(fā)展并不成熟，面對(duì)各種發(fā)展進(jìn)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，亟待社會(huì)各方不斷探索解決方案。

三、黑龍江省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)問(wèn)題

（一）哈爾濱市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年疾病防治能力薄弱

目前，黑龍江省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)普遍存在的醫(yī)養(yǎng)分離問(wèn)題。在我國(guó)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直是社會(huì)醫(yī)療系統(tǒng)的主導(dǎo)力量，醫(yī)療資源的分配相對(duì)集中。加之醫(yī)療資源的高成本和高投入，另許多中小型民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)望而卻步。因此能夠設(shè)立完整獨(dú)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，更多時(shí)候是依賴(lài)于社會(huì)融資、集團(tuán)支持或政策扶持。在這樣的體制下，雖然部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)擁有一定的醫(yī)療水平，但是在數(shù)量和質(zhì)量上仍是有所缺陷。

老年人對(duì)于養(yǎng)老醫(yī)療的需求呈多元化趨勢(shì)，為了滿(mǎn)足老年人的醫(yī)療衛(wèi)生需求，黑龍江省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大多選擇與三級(jí)醫(yī)院建立合作關(guān)系，通過(guò)就診開(kāi)設(shè)綠色通道或聘請(qǐng)高水平醫(yī)師等方式，提高自身的醫(yī)療能力。然而，實(shí)際效果卻并不理想。一些三甲醫(yī)院水平較高的醫(yī)師，很難做到在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間任職，且費(fèi)用高昂，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療成本大大增加。因此大多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)選擇外聘的民辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)師，真正的醫(yī)療水平與醫(yī)療保障存在不小差距。另外，這一現(xiàn)狀也是老年人并不選擇在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部尋求醫(yī)療救助的原因，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的地位名存實(shí)亡，老年人的不信任和自身醫(yī)療條件的不足，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推廣道路上的一大問(wèn)題。而另外一些選擇和大型醫(yī)院建立合作關(guān)系的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，在醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，“醫(yī)療”和“養(yǎng)老”更是相互獨(dú)立，而且自身的老年疾病的防治能力更是薄弱。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員欠缺

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實(shí)現(xiàn)方式，無(wú)論是自身獨(dú)立設(shè)置，還是協(xié)議合作，都將面臨一大現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，那就是醫(yī)護(hù)人員的高水平和專(zhuān)業(yè)性。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的高成本一直都是各大養(yǎng)老機(jī)構(gòu)面臨的實(shí)際經(jīng)營(yíng)問(wèn)題，而且醫(yī)療資源的分配問(wèn)題，也在一定程度上加大了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)招收優(yōu)質(zhì)醫(yī)護(hù)人員的阻力。根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，黑龍江省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，高水平專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員短缺主要受兩大問(wèn)題影響。

1.無(wú)論是資金雄厚的大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還是中小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，經(jīng)營(yíng)成本都是制約其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的制約瓶頸。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的高成本運(yùn)營(yíng)，很大程度上是由于老年人這一社會(huì)群體的高健康風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)論是對(duì)于殘障老人還是患慢性病的老人，都需要大量的高水平專(zhuān)業(yè)化醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)對(duì)于這一方面的需求尤為突出。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員欠缺，直接影響到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的質(zhì)量與發(fā)展。而2015年醫(yī)療從業(yè)人員的數(shù)據(jù)顯示，70%以上的康復(fù)醫(yī)師并沒(méi)有從事本專(zhuān)業(yè)，而是選擇高薪職業(yè)，跨專(zhuān)業(yè)行醫(yī)。這一專(zhuān)業(yè)人才的缺口在50萬(wàn)人左右[4]。與《養(yǎng)老十二五規(guī)劃》中規(guī)劃的133萬(wàn)取得養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)資格證書(shū)的人員相比，全國(guó)擁有這一證書(shū)的人數(shù)才僅僅5萬(wàn)人[5]。

2.人員的招聘問(wèn)題。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自身與各大醫(yī)院或者高校在人員招聘方面存在較大差距，相關(guān)的人員就業(yè)意愿大多傾向于大型醫(yī)院或正規(guī)高校。醫(yī)護(hù)人員在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的職業(yè)前景有限，高薪資和好前景是人才競(jìng)爭(zhēng)的一大優(yōu)勢(shì)。在這一情況下，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)往往需要付出更高的薪酬和待遇才能在招聘競(jìng)爭(zhēng)中留住人才。這無(wú)疑又是在加大養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)成本，滯緩醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推進(jìn)步伐。

（三）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展良莠不齊且部分服務(wù)水平低下

由于黑龍江省近些年剛實(shí)行老年人評(píng)價(jià)體系，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系上不完善，使得市場(chǎng)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)與監(jiān)督不到位。況且每個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，有好有壞參差不齊，每個(gè)區(qū)域老年人的需求也各不相同，從而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問(wèn)題，無(wú)法準(zhǔn)確定位。黑龍江省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展良莠不齊且部分服務(wù)水平低下，具體的醫(yī)療服務(wù)更是缺乏針對(duì)性。絕大部分養(yǎng)機(jī)構(gòu)由于服務(wù)人員專(zhuān)業(yè)水平低，提供的醫(yī)療服務(wù)也僅限于生活層面和救助層面，專(zhuān)業(yè)化程度不高。并且無(wú)論是在老年人的疾病防治或是心理咨詢(xún)等方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都存在服務(wù)漏洞。即便是與醫(yī)院建立合作關(guān)系的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，也是偏重于對(duì)大型疾病的治療，而非醫(yī)護(hù)。即使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)院簽訂的合作提供的醫(yī)療服務(wù)是相對(duì)優(yōu)質(zhì)的，但是無(wú)法同時(shí)照顧到老年人的心理和社交方面，因此達(dá)不到預(yù)期最好的效果。

四、黑龍江省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)對(duì)策建議

（一）完善多發(fā)性老年疾病的醫(yī)療服務(wù)

黑龍江省地處中國(guó)最北端氣候較寒冷，地勢(shì)較高，使得老年人的患病率增加高于其他地區(qū)，尤其是各種慢性病。以上問(wèn)題，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合更是一大考驗(yàn)。建議與各大醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，開(kāi)展定期的醫(yī)療體檢活動(dòng)，不僅關(guān)注老年人的身體健康，更應(yīng)該注重老年人的心理健康，為老年人提供長(zhǎng)期的身心護(hù)理服務(wù)[6]。對(duì)于各種多發(fā)性老年疾病開(kāi)展有針對(duì)性的項(xiàng)目檢查，并分別建立相關(guān)的治療小組，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需根據(jù)患病老年人的發(fā)病時(shí)間、病情發(fā)展與恢復(fù)情況等情況，進(jìn)行健康評(píng)估，將設(shè)立健康檔案納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)中去。將多發(fā)性老年疾病的醫(yī)療服務(wù)拓展到更深層次，不僅僅局限在救治方面，還要加強(qiáng)疾病的預(yù)防與保健。

（二）加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍的建設(shè)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為黑龍江省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)未來(lái)發(fā)展的大趨勢(shì)，這一服務(wù)的推廣，勢(shì)必需要大量的高水平專(zhuān)業(yè)化人才，提高人才素質(zhì)、加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍的專(zhuān)業(yè)化科學(xué)化水平，刻不容緩。解決黑龍江省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)問(wèn)題，可從培訓(xùn)和薪資兩方面做起。

1.政府要加強(qiáng)對(duì)老年醫(yī)學(xué)和護(hù)理專(zhuān)業(yè)的重視程度，對(duì)有資質(zhì)的醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行規(guī)范化管理，加強(qiáng)學(xué)員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)。加快發(fā)展相關(guān)專(zhuān)業(yè)的科研與實(shí)踐工作，搭建就業(yè)平臺(tái)，使其與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)搭建起實(shí)習(xí)橋梁，開(kāi)展職業(yè)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)技能。通過(guò)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采取協(xié)議方式模式，通過(guò)醫(yī)療協(xié)議，每隔一段時(shí)間將專(zhuān)業(yè)化服務(wù)人員派遣至相對(duì)應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)[7]。總結(jié)西方各國(guó)的長(zhǎng)期照顧理念，Nicholas Barr[8]認(rèn)為，在西方各國(guó)不同的公共政策下，社會(huì)保險(xiǎn)是長(zhǎng)期照顧系統(tǒng)極其重要的一部分。政府可以完善相關(guān)的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，減輕醫(yī)療成本。另一方面，完善相關(guān)的福利政策，減輕養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)方面的運(yùn)營(yíng)成本，成本的降低再一定程度上會(huì)提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量。

2.政府和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都需要推行優(yōu)惠政策吸引人才，提高醫(yī)護(hù)人員的就業(yè)意愿。面對(duì)在招聘競(jìng)爭(zhēng)中處于劣勢(shì)地位，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)更加側(cè)重于對(duì)在讀醫(yī)護(hù)學(xué)生的招聘，與其簽署定向就業(yè)協(xié)議，提升高水平專(zhuān)業(yè)化人才的招聘力度。同時(shí)提高從業(yè)人員的薪資待遇，完善薪資制度和薪酬激勵(lì)制度，使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在其較為繁重的工作中能夠留住人才，頻繁的人員流動(dòng)在一定程度上不利于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)遠(yuǎn)穩(wěn)定發(fā)展。

（三）優(yōu)化醫(yī)療與養(yǎng)老資源的整合

面對(duì)黑龍江省社會(huì)醫(yī)療與養(yǎng)老資源分配不均的問(wèn)題，應(yīng)優(yōu)化醫(yī)療與養(yǎng)老資源的整合。一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)高水平專(zhuān)業(yè)化醫(yī)護(hù)人員緊缺，而部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療養(yǎng)老資源利用率卻較低，建議充分調(diào)動(dòng)各方資源并有效整合，加強(qiáng)社區(qū)、街鎮(zhèn)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，建立高效高質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)平臺(tái)。例如，可以鼓勵(lì)各大醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的深度合作，建立在重癥救治方面的綠色通道，充分調(diào)動(dòng)起內(nèi)部閑置資源，派遣常駐醫(yī)師提供醫(yī)護(hù)工作，加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的深度拓展。中小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也可以和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站合作，為老人提供定期的健康檢查和心理咨詢(xún)等服務(wù)。政府相關(guān)部門(mén)也應(yīng)出臺(tái)相關(guān)政策，對(duì)這一醫(yī)療合作進(jìn)行制度監(jiān)督和扶持發(fā)展，完善醫(yī)療養(yǎng)老資源的合理分配與整合。

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（責(zé)任編輯：顧曉濱 董博雯）