熊每珠，闕子文，韋 瓊，張立珍

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科，廣西 南寧 530021）

喉部腫瘤外科手術(shù)大多常規(guī)需要行氣管切開術(shù)，而下呼吸道尤以肺部感染是氣管切開術(shù)患者最常見的并發(fā)癥之一。本研究通過對廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科行氣管切開術(shù)后的喉癌患者進(jìn)行回顧性分析，探討影響喉癌氣管切開術(shù)術(shù)后肺部感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，以期優(yōu)化和改進(jìn)喉癌術(shù)后肺部感染氣管切開患者的護(hù)理干預(yù)措施，降低喉癌術(shù)后肺部感染的發(fā)病率，并提高患者滿意度。

1 對象與方法

1.1 一般資料

共納入2014年1月至2017年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科行氣管切開的喉癌患者66例，其中男性62例，女性4例，年齡26-74歲，中位年齡58歲。20例行全喉切除術(shù)，46例行部分喉切除術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

制定下呼吸道感染病例登記表，對患者的性別，年齡，有無長期吸煙史，有無糖尿病史，身體質(zhì)量指數(shù)（體質(zhì)指數(shù)又稱體重，英文為Body Mass Index，簡稱BMI），手術(shù)時(shí)間，手術(shù)方式等項(xiàng)目進(jìn)行回顧性調(diào)查統(tǒng)計(jì)。其中，根據(jù)1997年WHO定義，長期吸煙史的標(biāo)準(zhǔn)為一生中連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月或以上。

1.2.2 氣管切開術(shù)后肺部感染判斷標(biāo)準(zhǔn)

據(jù)原衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷：氣管切開或氣管插管持續(xù)24小時(shí)以上，胸部X線片顯示新的或進(jìn)行性增大的肺部浸潤陰影，同時(shí)具備以下者可診斷下呼吸道感染：⑴發(fā)熱；⑵肺部實(shí)變體征和（或）濕羅音；⑶血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10*109/L，中性粒細(xì)胞＞0.8；⑷呼吸道分泌物增加，出現(xiàn)粘稠或膿性痰；⑸支氣管分泌物培養(yǎng)出病原菌。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 25軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。單因素分析采用四格表卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肺部感染發(fā)生情況

觀察期間共66例喉癌患者入組分析，并發(fā)肺部感染11例，發(fā)生率11/66（16.7%）。經(jīng)積極抗生素治療后均好轉(zhuǎn)出院。

2.2 喉癌術(shù)后并發(fā)肺部感染相關(guān)因素分析，單因素顯示：年齡及長期吸煙史等因素與喉癌術(shù)后并發(fā)肺部感染相關(guān)，其中，年齡≥60歲及有長期吸煙史的喉癌患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)較高（P=0.001，0.028），而性別、糖尿病史、手術(shù)時(shí)間、皮瓣修復(fù)、手術(shù)方式等因素與喉癌術(shù)后肺部感染的發(fā)生無關(guān)（P＞0.05），見表1。

表1 喉癌術(shù)后并發(fā)肺部感染的單因素分析

2.2 組采用連續(xù)校正

△組采用Fisher精確概率法5＞頻數(shù)＞1，應(yīng)用連續(xù)校正，頻數(shù)＜1,用Fisher精確概率法

3 討 論

喉癌術(shù)后需要常規(guī)行氣管切開術(shù)，然而氣管切開會(huì)破壞呼吸道的自然屏障、氣管切開后氣道局部分泌物增多及氣管套管損傷氣管粘膜等原因造成了氣管切開術(shù)后感染幾率的大大提升。有報(bào)道指出，氣管切開術(shù)后感染部位以下呼吸道感染為多見，約占感染率的82.75%[1]。下呼吸道感染為氣管切開術(shù)后常見的并發(fā)癥。夏力等[2]報(bào)道134例氣管切開的患者下呼吸道感染72例,感染率為53.7%,氣管切開術(shù)后1、5、10 天下呼吸道感染率分別為4.17%、52.78%和43.05%,病原菌主要以革蘭陰性菌為主,占77.45%。國內(nèi)曾有報(bào)道氣管切開術(shù)后下呼吸道感染發(fā)生率在53.7%-82.96%[2-3]。本研究的喉癌氣管切開術(shù)后引起下呼吸道感染發(fā)生率在16.7%，低于上述文獻(xiàn)報(bào)道。他們報(bào)道的下呼吸道感染主要為重癥昏迷的患者行氣管切開術(shù)后所發(fā)生，可能是研究的人群不同所致。喉癌的發(fā)病受環(huán)境和生活習(xí)慣等因素影響，患者基礎(chǔ)疾病背景因素的差異也可能導(dǎo)致氣管切開術(shù)后肺部感染易感性的不同[4]。

氣管切開術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素主要有抗菌藥物應(yīng)用廣泛、口咽和胃內(nèi)細(xì)菌吸入、氣管切開時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、體質(zhì)狀況、氣道管理、住院天數(shù)、大量激素、空氣污染、體位、年齡等因素[2、3、5]。楊靈霞等[6]認(rèn)為引起氣管切開術(shù)后下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素主要有以下2類：（1）呼吸道防御機(jī)能受損：氣管切開后支氣管與外界環(huán)境直接相通，鼻咽部失去預(yù)防感染作用，致病菌容易侵入。（2）環(huán)境因素：醫(yī)院流動(dòng)人群多, 空氣含有大量病原體, 病室空氣微生物含量增多是院內(nèi)下呼吸道感染的主要媒介之一[7]。郝春艷等探討喉癌患者術(shù)后肺部感染病原菌分布,他們研究結(jié)果顯示：喉癌患者術(shù)后發(fā)生肺部感染率為8.12%（28/345）,其中男性、≥60歲、全喉切除術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃、術(shù)前行放療、有氣管切開的患者感染率明顯高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。他們同時(shí)進(jìn)行了呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),結(jié)果顯示感染病原菌主要以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等為主,其次為金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌等[8]。

本研究統(tǒng)計(jì)分析顯示：年齡≥60歲及有長期吸煙史是喉癌患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)因素（P=0.001，0.028）。這可能與以下因素有關(guān)：首先，老年人常伴有肺部基礎(chǔ)疾病，伴隨肺功能及換氣功能的減退，同時(shí)體質(zhì)虛弱，?？赡軣o力排痰，導(dǎo)致支氣管分泌物蓄積、增加、增稠，加快了細(xì)菌繁殖速度。老年人免疫功能降低，肺的凈化系統(tǒng)衰退，肺泡回縮力減弱，肺部常常因纖維化而失去原有彈性，擴(kuò)張、回縮能力降低致氣體無法呼出，肺活量減少。其次，吸煙是慢性支氣管炎、肺氣腫和慢性氣道阻塞的主要誘因之一，可引起中央性及外周性氣道、肺泡及毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生改變，從而導(dǎo)致肺部疾病的產(chǎn)生。

世界衛(wèi)生組織（WHO）將BMI≥28定義為肥胖。劉革偉等對鞍山城區(qū)肥胖患兒與上呼吸道感染之間的相關(guān)性進(jìn)行調(diào)查,他們認(rèn)為肥胖幼兒的血微量元素與正常體質(zhì)量指數(shù)幼兒存在顯著性差異,幼兒體質(zhì)量指數(shù)越大,其發(fā)生上呼吸道感染的概率也越大,控制幼兒體質(zhì)量 指數(shù),利于幼兒的正常生長發(fā)育[9]。不過，本研究未能證實(shí)肥胖與是喉癌術(shù)后并發(fā)肺部感染的高危因素（P=0.053），可能與研究病例較少等因素有關(guān)，肥胖與吸道感染之間的相關(guān)性需通過今后的大樣本及前瞻性觀察進(jìn)一步探討。

此外，在關(guān)于喉癌術(shù)后并發(fā)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)因素研究中，儲(chǔ)冬吟等分析喉癌手術(shù)患者氣管切開后兩種人工氣道濕化方法的護(hù)理效果，對照組采取常規(guī)間斷呼吸道濕化法,觀察組采取氣管切開面罩濕化法,比較兩組患者的痰痂、刺激性咳嗽、氣管套管出血、皮下氣腫、咽瘺發(fā)生情況及術(shù)后3天日均吸痰次數(shù)和吸痰時(shí)平均血氧飽和度。他們認(rèn)為與間斷呼吸道濕化法比較,氣管切開面罩濕化法既可減輕患者術(shù)后刺激性咳嗽,減少吸痰次數(shù),降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,又可提高氣道濕化的效果,對喉癌術(shù)后氣管切開患者氣道濕化具有重要意義[10]。董文平等也進(jìn)行了類似的臨床探討，他們認(rèn)為持續(xù)微量泵氣道濕化效果好、并發(fā)癥少[11]。

綜上所述，對于年齡較大（大于60歲）及有長期吸煙史的喉癌患者行氣管切開術(shù)后，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，并囑咐患者戒煙，尤其需控制體重，減少肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由于

病例數(shù)有限，故本研究僅做初步性探討，今后需前瞻性擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步進(jìn)行臨床驗(yàn)證。