楊正波

云南省文山州人民醫(yī)院新平病區(qū)感染科 663000

用藥錯(cuò)誤不良事件直接影響患者的診療效果，是護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一[1]。SHEL模式是一種不良事件原因分析工具，20世紀(jì)末日本醫(yī)療事故委員會(huì)將其應(yīng)用于醫(yī)療不良事件分析，取得了較好效果[2]。SHEL模式認(rèn)為不良事件的影響因素可分類為S-software軟件部分，指政策、規(guī)章制度、手冊、程序和培訓(xùn)；H-hardware硬件部分，指設(shè)備、設(shè)施和信息系統(tǒng)；E-environment環(huán)境，指現(xiàn)場工作環(huán)境；L-liveware人為因素，指涉及到的各類人，是模式的核心，其他因素必須與之相匹配。人件與其他組件的和諧互動(dòng)和人件處于最優(yōu)狀態(tài)決定了系統(tǒng)的有效安全運(yùn)轉(zhuǎn)。為提高我院用藥護(hù)理質(zhì)量和確保護(hù)理安全，自2016年1月起我院采用SHEL模式對2015年住院患者發(fā)生的68例用藥錯(cuò)誤不良事件進(jìn)行原因分析，找出用藥護(hù)理的相關(guān)不安全因素，并制定和實(shí)施相應(yīng)的改進(jìn)措施，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院是云南邊境文山州唯一的三級綜合醫(yī)院，實(shí)際開放床位2 000張，醫(yī)院下設(shè)內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科等50多個(gè)臨床、醫(yī)技科室。現(xiàn)有護(hù)理人員887人，其中，女859人，男28人；年齡19～54歲，平均年齡(35±3.4)歲；主任護(hù)師2人，副主任護(hù)師52人，主管護(hù)師189人，護(hù)師293人，護(hù)士351人。我院2015年住院患者63 856例，共發(fā)生68例用藥錯(cuò)誤不良事件，詳見表1。

表1 2015年用藥錯(cuò)誤分類情況

1.2 方法

1.2.1 應(yīng)用SHEL模式進(jìn)行用藥錯(cuò)誤不良事件原因分析：成立由護(hù)理部主任1人、護(hù)長3人和護(hù)士4人組成的用藥護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)小組，其中主任護(hù)師1人，副主任護(hù)師2人，主管護(hù)師4人，護(hù)師1人。小組按照SHEL模式對2015年68例用藥錯(cuò)誤的“不良事件報(bào)告表”進(jìn)行分析，不良事件報(bào)告表記錄不祥或未記錄的內(nèi)容通過訪談當(dāng)事人和見證人補(bǔ)充信息，力求還原不良事件發(fā)生的完整真實(shí)過程。關(guān)于原因分析結(jié)果，見表2。

1.2.2 完善軟件、硬件和環(huán)境，促進(jìn)其與人件相匹配，改進(jìn)人件處于最優(yōu)狀態(tài)。

表2 2015年68例用藥錯(cuò)誤SHEL原因歸類

1.2.2.1 促進(jìn)軟件與人件匹配：整改措施：(1)藥劑科制定分藥雙人核對制度并落實(shí)；(2)必須讓患者或陪護(hù)人員口述患者姓名，禁止僅以房間或床號作為患者識別唯一依據(jù)[3]；(3)口服藥一頓一發(fā)；(4)采購兒童或常用特殊患者所需藥物劑型；(5)制定各?？聘呶Ｋ幬锕芾碇贫?，并進(jìn)行培訓(xùn)、考核，納入績效考核[4]；(6)制定科室用藥安全管理細(xì)則，對不良事件進(jìn)行RCA分析，PDCA改進(jìn)用藥護(hù)理質(zhì)量；(7)藥劑科每個(gè)季度到臨床科室巡訪1次，指導(dǎo)臨床用藥；(8)細(xì)化口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程，須復(fù)述醫(yī)囑確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

1.2.2.2 促進(jìn)硬件與人件的匹配：質(zhì)量改進(jìn)小組成員到發(fā)達(dá)地區(qū)3家大型三甲醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地考察學(xué)習(xí)，結(jié)合我院實(shí)際提出改進(jìn)措施：(1)推廣患者腕帶條碼識別系統(tǒng)，同時(shí)在患者服藥包裝袋和輸液袋上也顯示統(tǒng)一的條碼，病房配備掃描設(shè)備識別患者。(2)藥劑科引進(jìn)自動(dòng)分藥包裝系統(tǒng)，減少人為分藥錯(cuò)誤；(3)病房護(hù)士發(fā)放藥物時(shí)統(tǒng)一穿橙色、背后印有“正在發(fā)藥，請勿打擾”背心提醒其它人員避讓。(4)統(tǒng)一配置化療藥物，減少病房護(hù)士的職業(yè)傷害和擔(dān)心帶來的差錯(cuò)；(5)清理病房余藥，僅留用少量緊急用藥，使用溫度計(jì)和濕度計(jì)確保儲(chǔ)藥環(huán)境合格；(6)采取密閉式藥物運(yùn)送方法，藥劑科分好藥后上鎖，輸送人員送藥箱到病區(qū)后，由護(hù)士開鎖，避免藥物運(yùn)送過程的丟失、混淆等差錯(cuò)發(fā)生。

1.2.2.3 促進(jìn)環(huán)境與人件的匹配：針對表2提示的環(huán)境部分，質(zhì)量改進(jìn)小組分別與藥劑科、基建科、設(shè)備科溝通，做如下改變：(1)需要使用溶媒的藥物，禁止打開包裝分別配送，科室儲(chǔ)存藥物時(shí)也要配對放置；在外形/名稱相似藥物的外包裝和最小劑量單位包裝上全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”，標(biāo)識為三角形的藍(lán)底紅字[4]；(2)清理配藥室空間，延長配藥臺，避免藥物堆積；(3)更換大容量的口服藥車，擴(kuò)大單位藥格容量，避免不同患者的藥物混放；(4)禁止轉(zhuǎn)抄臨時(shí)醫(yī)囑，所有醫(yī)囑均打印出來再執(zhí)行。

1.2.2.4 改進(jìn)人件處于最優(yōu)狀態(tài)：針對表2提示的人件部分，提出整改措施：(1)查對制度培訓(xùn)：新入職人員、規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士、實(shí)習(xí)生在崗前培訓(xùn)時(shí)均進(jìn)行雙人查對培訓(xùn)并考核，考核合格才能上崗；通過警訊事件提高高年資護(hù)士的查對意識；制作查對提醒牌放在治療臺、治療車、服藥車、輸液架和床頭位置提醒護(hù)士時(shí)時(shí)查對、事事查對[5]；(2)病房同時(shí)入住姓名相似人員時(shí)，安排床位距離要遠(yuǎn)，交接時(shí)提醒格外留意；(3)由于云南是少數(shù)民族聚集地，有許多方言，老百姓文化素質(zhì)普遍不高，不少人聽不懂普通話，給核對工作帶來一定難度。醫(yī)院制定了懂某一地方方言的員工名單，遇到難以溝通的患者可以按照名單尋求院內(nèi)員工翻譯；(4)加強(qiáng)專業(yè)知識培訓(xùn)[6]，每個(gè)科室每月選定1個(gè)藥物護(hù)理專題進(jìn)行學(xué)習(xí)，并制作成墻報(bào)供護(hù)患共同學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)患者和家屬參與護(hù)理；(5)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，培養(yǎng)護(hù)士評判性思維，不唯醫(yī)囑是從，及時(shí)糾正錯(cuò)誤醫(yī)囑。

1.3 效果評價(jià) 比較實(shí)施SHEL模式前、后用藥錯(cuò)誤不良事件的發(fā)生率和患者滿意度，住院人次數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)，用藥錯(cuò)誤不良事件數(shù)據(jù)來源于護(hù)理部不良事件報(bào)告系統(tǒng)，滿意度數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院內(nèi)護(hù)理服務(wù)品質(zhì)控制小組的調(diào)查數(shù)據(jù)。核查數(shù)據(jù)真實(shí)有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施SHEL模式前、后不良事件發(fā)生率比較 實(shí)施SHEL模式后用藥錯(cuò)誤例數(shù)減少，用藥錯(cuò)誤發(fā)生率顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明實(shí)施SHEL模式有助于改善用藥錯(cuò)誤和維護(hù)用藥護(hù)理安全。詳見表3。

表3 實(shí)施SHEL模式前、后用藥錯(cuò)誤不良事件發(fā)生率比較

2.2 實(shí)施SHEL模式前、后患者滿意度比較 實(shí)施SHEL模式后患者滿意度大幅提升(89%升至95%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明患者的就醫(yī)體驗(yàn)好感提升。

3 討論

3.1 SHEL模式可以直觀系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤不良事件的原因 與其他的分析工具相比，SHEL模式可以發(fā)現(xiàn)人件軟能力的不足，如“醫(yī)護(hù)溝通不到位”等。近年來，醫(yī)療不良事件中“人”的主導(dǎo)作用越來越受到關(guān)注，再好的技術(shù)、再完美的規(guī)章制度，在實(shí)際操作層面也無法取代人的素質(zhì)和責(zé)任心，SHEL模式作為分析醫(yī)療不良事件中“人為因素”的重要工具日益受到重視[7]。

3.2 實(shí)施SHEL模式可以降低用藥錯(cuò)誤不良事件發(fā)生率和提高住院患者滿意度 按照SHEL模式采取針對性的措施使軟件、硬件、環(huán)境和人件相匹配，改進(jìn)人件處于最優(yōu)狀態(tài)，減少了用藥安全隱患從而降低了不良事件發(fā)生率。修改后的流程不僅從藥劑科分藥的源頭和護(hù)理管理制度上保證了雙人核對制度的落實(shí)，還保證了藥品從藥劑科到病房的無縫隙運(yùn)送。改造后的配藥室整體環(huán)境井然有序，改變過去配藥臺和儲(chǔ)藥冰箱藥物堆積的狀況，規(guī)范了科室環(huán)境管理[8]。人件因素特別是護(hù)士藥物專業(yè)技術(shù)和溝通能力在用藥護(hù)理這種技術(shù)含量高、與人溝通交流多的護(hù)理活動(dòng)中尤其重要。各種形式的培訓(xùn)、教育提高了護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)和責(zé)任心，科室良好氛圍的形成有利于醫(yī)、護(hù)、患三方溝通和優(yōu)質(zhì)護(hù)理的實(shí)施[9]。通過整改，用藥護(hù)理的軟件、硬件、環(huán)境和人都有質(zhì)的提升?；颊吒惺艿阶o(hù)士過硬的專業(yè)技術(shù)和溫馨的人文服務(wù)，更加放心、安心接受診療[10]。

綜上所述，加強(qiáng)對用藥錯(cuò)誤不良事件的管理是推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和實(shí)現(xiàn)患者安全目標(biāo)的重要內(nèi)容，應(yīng)用SHEL模式分析用藥錯(cuò)誤不良事件并采取針對性措施可降低不良事件發(fā)生率和提高患者滿意度，也有利于提高管理者管理水平 。