李 華 王云清 張 姚

徐州醫(yī)科大第二附屬醫(yī)院，江蘇省徐州市 221006

跟骨骨折多為高處墜落足跟著地所致，還發(fā)生在交通外傷、擠壓傷，是足部常見的骨折，約占全部跗骨骨折的60%[1]，目前治療跟骨骨折的最主要方法是采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，在臨床實(shí)際工作中，以往采用的均是傳統(tǒng)式L型切口，由于足跟部軟組織覆蓋相對(duì)較差，此切口術(shù)后切口感染、皮膚壞死、鋼板外漏的發(fā)生率相對(duì)較高，這不但給臨床醫(yī)生帶來了較大的工作壓力，也給患者造成了身體上的痛苦，增加經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。我院2015年1月—2017年12月對(duì)61例符合手術(shù)治療的跟骨骨折采用L型手術(shù)切口和改良式跟骨外側(cè)斜形手術(shù)切口進(jìn)行比較，觀察兩組的手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月—2017年12月采取手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折61例，分為傳統(tǒng)L型切口組30例和外側(cè)雙斜形切口(改良式)31例。其中傳統(tǒng)L型切口組男24例，女6例；跟骨外側(cè)斜形手術(shù)切口組男27例，女4例。兩組患者年齡22～69歲，平均年齡(44.1±2.11)歲，兩組患者均為新鮮骨折，其中高處墜落37例，車禍傷15例，摔傷9例。術(shù)前拍攝跟骨側(cè)位、軸位X線片，CT掃描三維重建，根據(jù)Sander分型，Ⅲ型24例，Ⅳ型37例。手術(shù)時(shí)間為傷后3h～10d,平均5.7d，由于足跟部本身就缺少肌肉覆蓋，跟骨為松質(zhì)骨骨折后骨質(zhì)滲血較多，造成周圍組織腫脹，足部皮膚張力較大，部分患者還伴有張力性水泡，一般情況下在受傷后8h內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)，超過8h需靜脈注射20%的甘露醇減輕局部組織水腫，石膏外固定，抬高患肢，等待腫脹減輕出現(xiàn)皮膚皺褶后手術(shù)治療。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，手術(shù)體位采用側(cè)臥位，患側(cè)大腿根部上電動(dòng)止血帶，傳統(tǒng)L型切口縱行切口起自外踝上方，走行于跟腱和腓骨肌腱之間，止于足背與足底皮膚交界處，弧形向前成橫行切口垂直縱行切口，止于第五跖骨基底處。跟骨外側(cè)雙斜形手術(shù)切口一處為外踝尖后緣斜向前下方長(zhǎng)約3cm切口，另一處在跟骨結(jié)節(jié)前緣斜向前下方長(zhǎng)約3.5cm切口。兩組切口暴露完善后，撬撥恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角和跟骨交叉角，矯正跟骨寬度和翻轉(zhuǎn)畸形，C型臂X線機(jī)透視骨折解剖復(fù)位后跟骨鋼板和加壓螺釘固定，空腔內(nèi)植入髂骨塊。術(shù)畢留置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予以石膏外固定4周，麻醉消失后即行下肢直腿抬高鍛煉，防止深靜脈栓塞，術(shù)后48h切口換藥拔除引流管，定期換藥，觀察切口愈合情況。6周后拆除石膏，8周后扶雙拐進(jìn)行部分負(fù)重行走。定期復(fù)查跟骨X線片，觀察骨折愈合及復(fù)位情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行比較分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩種手術(shù)切口在手術(shù)中出血量、骨折復(fù)位情況及Bohler’s角和Gissane’s角及關(guān)節(jié)面臺(tái)階較術(shù)前明顯改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傳統(tǒng)L型切口長(zhǎng)度為(12±0.51)cm,3例發(fā)生手術(shù)切口皮緣部分壞死，2例發(fā)生切口滲出較多，1例鋼板外露后取出鋼板。而跟骨外側(cè)雙斜形手術(shù)切口長(zhǎng)度為(7±0.35)cm,術(shù)后僅1例出現(xiàn)皮膚稍紅腫，經(jīng)換藥治療后好轉(zhuǎn)，切口愈合。兩組手術(shù)切口長(zhǎng)度、并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)切口見圖1、2。

3 討論

跟骨為七塊跗骨中最大的一塊，位于足后下部，跟骨外側(cè)周圍的軟組織較薄，肌肉不多和高度特化的足底軟組織等原因，加上跟骨骨折常合并嚴(yán)重軟組織腫脹及張力水皰使跟骨骨折的治療會(huì)顯得比較棘手。傳統(tǒng)L型手術(shù)切口遠(yuǎn)側(cè)段上下方皮膚軟組織有兩路供血系統(tǒng)，一路由腓動(dòng)脈穿支及跗外側(cè)動(dòng)脈供給，一路由脛后動(dòng)脈的足底外側(cè)動(dòng)脈供給，取傳統(tǒng)切口時(shí)，術(shù)中掀開三角形皮瓣，因剝離面較廣，損傷較大，易出現(xiàn)腓骨肌腱損傷、腓腸神經(jīng)損傷[2-3]。另跟骨外側(cè)壁皮膚軟組織相對(duì)較薄，緊貼骨面，局部皮膚彈性及移動(dòng)性差。跟骨骨折時(shí)，常伴有骨折斷端向外突出，擠壓外側(cè)軟組織，引起局部缺血，由于足底部的角質(zhì)層明顯增厚，皮膚生長(zhǎng)修復(fù)能力較差，易導(dǎo)致皮膚軟組織壞死、感染、內(nèi)置物外露等較嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]。

改良后的跟骨外側(cè)雙斜形切口在手術(shù)過程中因手術(shù)切口小，手術(shù)操作時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)放置鋼板時(shí)較L型切口稍困難，但其優(yōu)點(diǎn)是顯而易見的：(1)微創(chuàng)切口，切口避免了皮膚與足底交界處，皮膚彈性相對(duì)增大，手術(shù)切口張力減少，易于愈合。(2)皮瓣血供相對(duì)豐富，牽拉力量相對(duì)較小，皮瓣易存活，壞死發(fā)生率降低[5]。(3)跟骨距下關(guān)節(jié)面顯露方便、手術(shù)視野清晰,能夠更好地避免損傷足背外側(cè)皮神經(jīng)。

綜上所述，傳統(tǒng)L型切口因切口較長(zhǎng)，術(shù)后容易出現(xiàn)感染及皮膚壞死，給患者帶來較大創(chuàng)傷[6]，改良后的跟骨外側(cè)雙斜形切口治療跟骨骨折能起到良好的效果，值得推廣。