汪勝友，朱海娟，金文然，林武，方向東

(合肥市婦幼保健院 麻醉科，安徽 合肥 230001)

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦圍生期傷殘率和致死率的主要原因，首要原因是宮縮乏力[1]。欣母沛(化學(xué)名卡前列素氨丁三醇)是人工合成的PGF2α衍生物，具有良好的收縮子宮平滑肌的作用，被廣泛應(yīng)用于防治宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血[2]。但欣母沛對(duì)血管、支氣管等平滑肌的舒縮也有一定作用[3]，造成產(chǎn)婦一定的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和不良反應(yīng)，本研究運(yùn)用胸阻抗法無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)(non-invasive cardiac output monitoring,NICOM)，觀察欣母沛對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響，為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。選擇剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦40例，年齡21～35歲，體質(zhì)量59～95 kg，孕37～40周，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除術(shù)前心、肺、肝、腎、凝血功能異常者，妊娠期高血壓、重度膽汁淤積及胎盤(pán)前置、胎盤(pán)植入者。按胎兒娩出后宮體注射藥物的不同分成兩組：A組(縮宮素組)、B組(欣母沛組)。

1.2 麻醉和手術(shù) 術(shù)前禁食水6 h以上。所有產(chǎn)婦入室采用PeriCare無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。開(kāi)放外周靜脈，行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，穿刺成功后緩慢注入0.5%羅哌卡因10～12 mg。術(shù)中不常規(guī)吸氧，若SpO2低于90%則給予吸氧或輔助呼吸，若SBP下降超過(guò)基礎(chǔ)值30%，靜推去氧腎上腺素10～20 mg，HR低于60 次/分鐘，靜脈推注阿托品0.25 mg，術(shù)中補(bǔ)液為5%羥乙基淀粉和乳酸鈉林格液。手術(shù)方式采用子宮下端橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒娩出后產(chǎn)科醫(yī)生依據(jù)子宮收縮評(píng)分予宮體注射縮宮素20 U(A組)或欣母沛250 μg(B組)。以線性模擬評(píng)分法(LAS)評(píng)估子宮收縮度[4]，0分表示子宮完全松弛，10分表示子宮收縮正常，6分及以上者給予常規(guī)宮體注射縮宮素，低于6分者宮體注射欣母沛。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)值(T0)、胎兒取出后1 min(T1)、給藥后1 min(T2)、給藥后5 min(T3)、給藥后10 min(T4)、給藥后15 min(T5)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心輸出量(CO)、每搏量(SV)、體循環(huán)阻力(SVR)、胸部液體水平(TFC)。記錄術(shù)中產(chǎn)婦主訴不良反應(yīng)。記錄子宮收縮評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩組產(chǎn)婦一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。兩組產(chǎn)婦T0時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

組別年齡/歲體質(zhì)量/kg身高/cm孕周/周手術(shù)時(shí)間/min麻醉效果/級(jí)術(shù)中出血量/mLA組28.7±3.174.7±9.7160.0±4.438.4±1.043.5±5.52.7±0.5400.0±137.6B組27.4±2.472.3±10.1161.7±3.738.9±1.042.6±7.72.8±0.4405.0±88.7t1.4830.7661.3221.5810.4250.6980.137P0.1460.4880.1940.1220.6730.4890.892

2.2 各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 兩組SBP、DBP、HR、SpO2、CO、SV、SVR在各時(shí)點(diǎn)變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見(jiàn)表2)。與T0比較，A組產(chǎn)婦在T1～T5時(shí)CO升高，SVR降低;B組產(chǎn)婦在T1～T4時(shí)CO升高，T1、T3～T5時(shí)SVR降低，T2、T3時(shí)HR升高，T4、T5時(shí)DBP降低，T2～T5時(shí)點(diǎn)SpO2均降低(P<0.05，表2)。與T1比較，A組產(chǎn)婦在T4、T5時(shí)HR、DBP、SVR降低;B組產(chǎn)婦在T2、T3時(shí)SBP、DBP、HR、SVR升高，T4、T5時(shí)SBP、DBP則降低，CO在T2～T4時(shí)升高、T5時(shí)降低，T3～T5時(shí)SV升高，T2～T5時(shí)點(diǎn)SpO2均降低(P<0.05，表2)。TFC在兩組各時(shí)點(diǎn)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

2.3 兩組間同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 兩組間比較顯示，SpO2、CO、SVR組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)，而SBP、DBP、HR、SV、TFC在兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。與同時(shí)點(diǎn)A組比較，B組產(chǎn)婦SVR在T2、T3時(shí)升高，SpO2在T3～T5時(shí)降低，CO在T5時(shí)降低(P<0.05，表2)。

2.4 兩組子宮收縮評(píng)分比較 兩組子宮收縮評(píng)分的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)經(jīng)球形檢驗(yàn)，P<0.01，經(jīng)Greenhouse-Geisser校正后結(jié)果顯示，各時(shí)點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。宮體注藥前B組子宮收縮評(píng)分低于A組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在注藥后的1、2.5、5 min，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與注藥前比較，兩組產(chǎn)婦注藥后1、2.5、5 min的子宮收縮評(píng)分均升高(P<0.05，見(jiàn)表3)。

2.5 B組產(chǎn)婦胸悶發(fā)生率高于A組(P<0.05)，兩組在惡心嘔吐、胃部不適、面部潮紅等不良反應(yīng)的發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

指標(biāo)組別T0T1T2T3T4T5SBP/mmHgA組113.5±5.3117.8±5.1116.5±8.8111.8±8.1110.1±11.1107.8±10.4bB組114.3±5.7116.0±6.1124.9±5.1b122.8±7.3ab108.3±10.3b100.5±10.4abF時(shí)間(P)29.369(0.000)F組間(P)0.077(0.783)F時(shí)間×組間(P)10.697(0.000)DBP/mmHgA組71.7±5.865.1±8.7a64.8±11.960.9±7.6a59.0±94ab59.5±6.9abB組71.7±5.965.1±6.0a75.8±6.1b70.8±6.9b58.3±8.4ab57.5±10.6abF時(shí)間(P)48.561(0.000)F組間(P)2.074(0.158)F時(shí)間×組間(P)13.008(0.000)HR/(次/分鐘)A組95.5±12.595.2±13.597.1±11.090.8±9.987.9±9.9b87.8±8.6abB組92.1±13.492.7±10.7103.4±11.5ab104.2±10.3ab89.5±7.888.6±6.8F時(shí)間(P)21.888(0.000)F組間0.901(0.349)F時(shí)間×組間(P)9.602(0.000)SpO2/%A組99.5±0.899.5±0.699.4±0.699.3±0.799.3±0.899.0±1.1B組99.5±0.899.5±0.898.8±0.9ab96.1±1.4abc95.1±1.9abc95.7±1.7abcF時(shí)間(P)46.266(0.000)F組間66.783(0.000)F時(shí)間×組間(P)32.018(0.000)CO/(L/min)A組6.4±0.87.3±0.6a7.7±1.0a7.3±0.5a7.3±0.4a7.4±0.5aB組6.1±0.46.9±0.5a7.2±0.4ab7.4±0.5ab7.4±0.6ab6.0±0.9bcF時(shí)間(P)33.759(0.000)F組間9.713(0.003)F時(shí)間×組間(P)11.157(0.000)SV/(mL/beat)A組73.6±8.578.7±15.580.4±14.1a82.2±12.7a82.2±12.1a81.7±11.5aB組72.9±9.575.4±9.578.2±7.6a79.4±8.1ab80.1±7.7ab80.9±6.6abF時(shí)間(P)11.080(0.000)F組間(P)0.870(0.357)F時(shí)間×組間(P)0.646(0.623)SVR/(dyne·s/cm5)A組1185.0±123.5953.2±111.8a925.4±148.4a922.6±139.4a849.4±135.0ab846.4±130.3abB組1182.0±142.5993.6±160.0a1098.0±156.3bc1092.0±118.4abc935.3±102.0a892.8±127.1aF時(shí)間(P)61.553(0.000)F組間(P)6.501(0.015)F時(shí)間×組間(P)6.418(0.001)TFCA組34.3±3.434.2±2.834.6±2.734.7±2.835.1±2.935.3±3.2B組35.6±2.935.0±3.035.6±3.235.2±2.935.1±2.935.0±3.2F時(shí)間(P)0.900(0.425)F組間(P)0.349(0.558)F時(shí)間×組間(P)2.686(0.064)

注：與同一組T0比較，aP<0.05;與同一組T1比較，bP<0.05;與同一時(shí)間點(diǎn)的A組比較，cP<0.05;

T0：基礎(chǔ)值，T1：胎兒取出后1 min，T2：給藥后1 min，T3：給藥后5 min，T4：給藥后10 min，T5：給藥后15 min。

組別0 min1 min2.5 min5 minA組6.1±0.66.9±0.7a8.0±0.7a8.9±0.8aB組5.1±0.86.6±0.8a8.1±0.6a9.1±0.8aF時(shí)間(P)533.618(0.000)F組間(P)0.000(0.783)F時(shí)間×組間(P)0.000(1.000)

注：與0 min比較，aP<0.05;0 min：基礎(chǔ)值;1 min：宮體注藥后1 min;2.5 min：宮體注藥后2.5 min;5 min：宮體注藥后5 min。

表4 兩組產(chǎn)婦藥物不良反應(yīng)比較[n(%)]

組別胸悶惡心嘔吐胃部不適面部潮紅A組0(0.0)0(0.0)2(10.0)0(0.0)B組8(40.0)5(25.0)6(30.0)3(15.0)χ27.6563.6571.4061.441P0.0060.0560.2360.230

3 討論

NICOM是基于生物電阻抗技術(shù)的新型無(wú)創(chuàng)連續(xù)監(jiān)測(cè)心臟泵血功能的儀器，具有便捷、連續(xù)、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)[7]。欣母沛為人工合成的PGF2α衍生物，可引起子宮平滑肌的強(qiáng)烈收縮，在治療因?qū)m縮乏力致產(chǎn)后出血方面有效性達(dá)84%～96%[2]，但其作用部位不具特異性，對(duì)支氣管、血管、胃腸平滑肌均有收縮作用，會(huì)引起胸悶、高血壓、惡心嘔吐等不良反應(yīng)[3]，甚至有欣母沛短期大劑量使用致Ⅱ度竇房阻滯的報(bào)道[8]。為了更好地指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用子宮收縮劑，本研究利用NICOM技術(shù)連續(xù)觀察欣母沛和縮宮素的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。

結(jié)果顯示，與T0相比，胎兒取出后(T1)兩組產(chǎn)婦CO升高，SVR降低，此結(jié)果與以往報(bào)道基本一致，因胎兒取出解除了對(duì)下腔靜脈的壓迫，與麻醉引起的交感神經(jīng)阻滯協(xié)同使SVR降低，射血阻力減輕因而CO增加[1]。與T1比較，兩組產(chǎn)婦在T4、T5時(shí)SBP、DBP降低，可能是因?qū)m縮劑、胎兒娩出對(duì)循環(huán)的影響解除后，麻醉引起的血管擴(kuò)張占主導(dǎo)作用。

本研究分組方法未采用隨機(jī)數(shù)字表法，因縮宮素和欣母沛使用需依據(jù)適應(yīng)證，為不干擾臨床治療，故依據(jù)產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)子宮收縮情況評(píng)分而后使用縮宮素或欣母沛的方法分組。縮宮素是臨床促子宮收縮的一線用藥，優(yōu)點(diǎn)是起效迅速且不會(huì)致高血壓和強(qiáng)直性子宮收縮，缺點(diǎn)是子宮肌層的縮宮素受體易飽和，過(guò)量使用會(huì)致冠狀動(dòng)脈痙攣、低血壓及抗利尿激素效應(yīng)誘發(fā)水中毒等不良反應(yīng)[2]。本研究顯示，與T1時(shí)相比，縮宮素組T2～T3時(shí)的SBP、SpO2、CO、SV未見(jiàn)明顯改變，與文獻(xiàn)報(bào)道縮宮素致一過(guò)性MAP下降、HR增加、CO增加不一致[9-10]，可能因本研究為宮體注射，縮宮素入循環(huán)量較小，此外子宮復(fù)縮，體循環(huán)血量因血竇內(nèi)的血液回流而得到補(bǔ)充。

欣母沛組在宮體注射后T2、T3時(shí)SBP、DBP、HR、SVR均升高，T2～T4時(shí)CO升高，而到T5時(shí)CO卻降低，T3～T5時(shí)SV則升高。欣母沛宮體注射后，活性成分PGF2α產(chǎn)生強(qiáng)效而協(xié)調(diào)的子宮平滑肌收縮，對(duì)宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血有顯著療效，注藥后3 min起效，30 min藥效達(dá)峰值，持續(xù)時(shí)間約2 h[8]。本研究中對(duì)宮縮評(píng)分低于6分的產(chǎn)婦給予欣母沛注射，5 min后評(píng)分均達(dá)臨床滿意程度。但因欣母沛作用的非特異性，其吸收入血產(chǎn)生血管平滑肌收縮，在5 min內(nèi)即使HR、SBP、DBP、SVR增加，產(chǎn)婦表現(xiàn)為心悸、面部潮紅；CO和SV的升高效應(yīng)因SVR增加而部分抵消或延遲出現(xiàn)，到T5時(shí)CO反而降低，可能與胎兒娩出引起CO的升高作用消失、HR降低而欣母沛的縮血管效應(yīng)未完全消失有關(guān)[11]。欣母沛組SpO2在T2～T5時(shí)均降低，最低達(dá)92%，PGF2α收縮肺氣管、支氣管，引起小氣道痙攣，產(chǎn)婦主訴為胸悶，有報(bào)道嚴(yán)重者可致哮喘發(fā)作[11-12]。與縮宮素組相比，血流動(dòng)力學(xué)有明顯差異的主要是SpO2、CO、SVR，可見(jiàn)欣母沛在循環(huán)和呼吸系統(tǒng)均產(chǎn)生了明顯影響。本研究中反應(yīng)前負(fù)荷指標(biāo)的TFC[13]在各時(shí)點(diǎn)未見(jiàn)明顯改變，說(shuō)明欣母沛和縮宮素對(duì)心臟的前負(fù)荷未產(chǎn)生顯著影響。

綜上所述，欣母沛與縮宮素相比具有更強(qiáng)效的子宮收縮作用，在治療宮縮乏力引起產(chǎn)后出血中取得良好的臨床效應(yīng)，但其引起更明顯的SpO2、CO、SVR血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，產(chǎn)婦不良反應(yīng)增多，以胸悶最為明顯，臨床在使用欣母沛時(shí)要謹(jǐn)慎，慎用于心、肺功能不全的患者，同時(shí)要注意用藥的劑量和兩次用藥的間隔時(shí)間(應(yīng)>15 min)[2,8]。