馬 濤，王海生，朱文龍，胡 斌，王寅澤，夏 江

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 骨科，安徽 蕪湖 241001；2.棗莊礦務(wù)局醫(yī)院 骨科，山東 棗莊 277000)

隨著老齡化社會(huì)進(jìn)程的加快，橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折越來越常見[1]。對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端C型骨折，掌側(cè)加壓鎖定鋼板內(nèi)固定治療已成為一個(gè)趨勢(shì)，它比背側(cè)鋼板內(nèi)固定、手法復(fù)位外固定架固定或石膏外固定能更快地進(jìn)行功能鍛煉，能得到更好的療效[2-3]。但對(duì)于易移位C3型骨折，由于骨質(zhì)疏松、粉碎骨塊、塌陷的關(guān)節(jié)面、橈骨莖突和乙狀切跡特殊骨塊的存在，即使使用解剖型掌側(cè)加壓鎖定鋼板，也難以實(shí)現(xiàn)牢固可靠的固定，有可能出現(xiàn)螺釘從骨折塊脫出、再次移位的風(fēng)險(xiǎn)[4]。以掌側(cè)加壓鎖定鋼板結(jié)合外固定架治療易移位該類骨折可有效避免這些風(fēng)險(xiǎn)。為此，我們回顧分析了2012年6 月～2014 年6 月采用掌側(cè)加壓鎖定鋼板結(jié)合外固定架治療易移位C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者臨床資料，總結(jié)臨床療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11 例，男5例，女6 例；年齡25 ～ 74 歲，平均(55.5±10.2)歲。致傷原因：交通事故傷4例，跌傷6 例，高處墜落傷1例。左側(cè)4 例，右側(cè)7 例。均為閉合性骨折，根據(jù)AO 骨折分型均為C3 型[5]。受傷至手術(shù)時(shí)間3～11d，平均(5.4±2.5)d。所有病例均未合并其他骨折或臟器損傷。

1.2 手術(shù)方法 全身或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，采用改良Henry[6]切口，暴露橈側(cè)腕屈肌腱，將其適度游離，術(shù)中根據(jù)需要可向橈側(cè)、尺側(cè)牽拉，于屈肌群的橈側(cè)進(jìn)入，將屈肌群牽向尺側(cè)可見旋前方肌，將旋前方肌于其橈側(cè)近止點(diǎn)處切斷，骨膜剝離器剝離暴露骨折端，將肱橈肌腱于橈骨莖突處松解，粉碎骨塊先以克氏針臨時(shí)固定；對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷的病例，可經(jīng)骨折端撬撥復(fù)位。復(fù)位后，將掌側(cè)加壓鎖定鋼板遠(yuǎn)端置于“分水嶺線”的下緣[7]，螺釘固定(見圖1)。術(shù)中屈伸、旋前、旋后腕關(guān)節(jié)，如骨折處螺釘與骨折塊間有微動(dòng)，或有摩擦感，提示易移位型骨折，遂使用超腕關(guān)節(jié)外固定支架(Synthes 公司，瑞士)，近端2根外固定螺釘固定于橈骨橈背側(cè)，遠(yuǎn)端2根外固定螺釘固定于第2掌骨橈背側(cè)，調(diào)整腕關(guān)節(jié)于功能位，安裝連接夾及連接棒(見圖1)。修復(fù)旋前方肌[8]，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理及隨訪指標(biāo) 術(shù)后即囑患者進(jìn)行肩肘關(guān)節(jié)及手指的功能鍛煉。術(shù)后X線復(fù)查，待骨折端處有骨痂生長(zhǎng)，即可去除外固定架(3～6周)，逐步加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。隨訪時(shí)，X 線片檢查骨折愈合情況，測(cè)量腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，根據(jù)改良的G-W[9]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估腕關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無切口或釘?shù)栏腥?、皮膚壞死、骨折再次移位、腕管綜合征、屈肌腱和拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂或激惹等并發(fā)癥。但有1例病人出現(xiàn)切口周圍復(fù)雜性局部疼痛(complex regional pain syndrome)[10]，該癥狀在術(shù)后半年左右逐漸消失。11例均獲隨訪，隨訪時(shí)間12 ～ 24個(gè)月，平均(16.0±3.6)個(gè)月。骨折均愈合，愈合時(shí)間8～ 12 周，平均(10.3±1.3)周；患者在10～12周后可進(jìn)行正常活動(dòng)或工作。末次隨訪橈骨無短縮，關(guān)節(jié)面輪廓良好、無塌陷，掌傾角7 ～ 15°，平均(10.4±4.3)°；尺偏角18 ～ 25°，平均(20.8±4.2)°；背伸33 ～ 70°，平均(45.3±10.4)°；屈曲40 ～ 78°，平均(53.5±11.2)°；旋前40 ～ 88°，平均(68.2±13.4)°；旋后23 ～ 85°，平均(65.5±12.8)°。根據(jù)改良G-W[9]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估腕關(guān)節(jié)功能，本組獲優(yōu)5 例，良4 例，一般2 例，優(yōu)良率為82%。

患者，女，55 歲，A:術(shù)前正位X 線片；B:術(shù)前側(cè)位X 線片；C:術(shù)后2 周正位X 線片；D:術(shù)后2 周側(cè)位X 線片。

圖1 C3 型橈骨遠(yuǎn)端骨折

3 討論

C3型骨折作為橈骨遠(yuǎn)端骨折AO分型中最復(fù)雜的一類骨折，常常伴有關(guān)節(jié)面的塌陷，掌傾角、尺偏角和橈骨高度的丟失，橈骨莖突和乙狀切跡處骨折，因此在臨床中處理起來也比較困難[10]。

Rikli[11]提出了“三柱理論”，指出完整三柱結(jié)構(gòu)是腕關(guān)節(jié)功能的基本構(gòu)架，該理論為治療橈骨遠(yuǎn)端骨折提供了理論基礎(chǔ)。根據(jù)該理論，C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折涉及“外側(cè)柱”和“中間柱”。 Von[12]以T型鋼板治療簡(jiǎn)單的C型骨折，同時(shí)指出T型鋼板由于其本身的設(shè)計(jì)缺陷僅能固定“中間柱”，對(duì)“外側(cè)柱”難以固定。因此對(duì)于C3型骨折，T型鎖定鋼板難以達(dá)到有效的固定。Orbay[7]提出了“分水嶺線理論”，該理論提出鋼板的遠(yuǎn)端應(yīng)置于“分水嶺線”的下緣或緊貼“分水嶺線”，否則會(huì)因鋼板位置放置過高而出現(xiàn)腕管綜合征、肌腱激惹甚至斷裂等并發(fā)癥。而蝶型鎖定鋼板和萬向鎖定鋼板的設(shè)計(jì)正是遵循了“三柱理論”和“分水嶺線理論”，對(duì)外側(cè)柱、中間柱均可實(shí)現(xiàn)有效的固定；Spencer[13]通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了這點(diǎn)。因此掌側(cè)加壓鋼板我們常選擇蝶型鋼板(Synthes 公司，瑞士)[14]或萬向鋼板(Synthes 公司，瑞士)[15]。

根據(jù)術(shù)中對(duì)骨折塊的固定效果，我們將C3型骨折分為易移位型和不易移位型。鋼板固定后，大范圍屈伸腕關(guān)節(jié)和旋轉(zhuǎn)下尺橈關(guān)節(jié)，骨折處螺釘與骨折塊間有微動(dòng)，或有摩擦感，或骨折間隙有明顯改變(>1 mm)，我們稱之為易移位型骨折；反之為不易移位型骨折。對(duì)于易移位型骨折僅以鋼板內(nèi)固定，術(shù)后功能鍛煉時(shí)存在骨折再次移位、螺釘于骨折塊中脫出等風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們以掌側(cè)加壓鎖定鋼板結(jié)合外固定架治療易移位C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折。有學(xué)者[16]以鋼板內(nèi)固定結(jié)合長(zhǎng)時(shí)間石膏外固定治療C3型骨折，也取得了不錯(cuò)的效果。但這種方法也有其局限性；首先，石膏不如外固定架可靠，換藥時(shí)要反復(fù)拆卸，這就有可能出現(xiàn)再次移位；且石膏遠(yuǎn)端常需固定至掌指關(guān)節(jié)，這就極大地限制了術(shù)后患手的功能鍛煉，而過緊的石膏外固定或雙石膏托固定也是“骨筋膜室綜合征”的重要誘因[17]。

病例中未出現(xiàn)“腕管綜合征”、肌腱激惹或斷裂等并發(fā)癥，這可能與我們?cè)谛g(shù)中將鋼板置于“分水嶺線”的下緣或緊貼“分水嶺線”有關(guān)。1例病例出現(xiàn)切口周圍復(fù)雜性局部疼痛，這可能與橈神經(jīng)淺支的損傷有關(guān)。術(shù)中切口內(nèi)對(duì)橈神經(jīng)淺支保護(hù)欠佳或外固定架螺釘均有可能造成橈神經(jīng)淺支損傷。因此，結(jié)合外固定架治療C3型骨折是造成橈神經(jīng)淺支損傷的一個(gè)潛在因素。另外，雖然未發(fā)現(xiàn)外固定架釘?shù)栏腥静±數(shù)栏腥疽彩且粋€(gè)潛在的并發(fā)癥[18]。再者，掌側(cè)加壓鎖定鋼板結(jié)合外固定架可能會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這也是我們需要考慮的一個(gè)因素。

綜上所述，并不是所有的橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折均要以掌側(cè)加壓鎖定鋼板結(jié)合外固定架治療，其適應(yīng)證僅僅是指易移位C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折。