屈任伸 梁錦成 黃彬鋮

廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院骨傷六科，廣東廣州 511400

肱骨髁上骨折在臨床上較為頻發(fā)，首選閉合手法復(fù)位外固定或者經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定方式進(jìn)行治療，但是若患者復(fù)位失敗，且為復(fù)雜型的骨折、開(kāi)放性的骨折、伴有神經(jīng)損傷的骨折患者，多半給予切開(kāi)復(fù)位入路進(jìn)行手術(shù)治療[1-2]。為此，如何幫助患者進(jìn)行積極的治療，并將肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行保持的意義重大，本文將相關(guān)資料闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月20日～2017年1月20日于我院就診的92例肱骨髁上骨折患者作為研究對(duì)象，采用動(dòng)態(tài)化隨機(jī)分組的方式將其分為兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者的疾病均獲得了明確的診斷，對(duì)本次研究知情同意，無(wú)精神疾病史患者，認(rèn)知障礙患者，具有完整的病理資料，自愿接受手術(shù)治療。常規(guī)組與實(shí)驗(yàn)組各46例。常規(guī)組：女21例，男25例，年齡20 ～ 69歲，平均（44.5±3.2）歲，16例跌倒傷，10例車禍傷，15例墜落傷，5例其他；實(shí)驗(yàn)組：女22例，男 24例，年齡21 ～ 68歲，平均（44.9±3.2）歲，18 例跌倒傷，9例車禍傷，15例墜落傷，4例其他。兩組的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)常規(guī)組患者給予傳統(tǒng)Y型鋼板固定治療。對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者給予后正中入路雙鋼板固定治療。

術(shù)前給予全身麻醉或者神經(jīng)阻滯麻醉方式，選擇健側(cè)臥位進(jìn)行時(shí)后伸治療，給予充氣式止血帶幫助患者對(duì)出血量進(jìn)行控制，給予患肢屈肘90°的方位將其放置在患者胸前。選擇肘后正中縱切手術(shù)切口，即從肘上10～12cm經(jīng)過(guò)患者尺骨鷹嘴尖橈側(cè)，并于鷹嘴下5cm的部位停止。給予肱三頭肌肌腱切開(kāi)（鷹嘴尖正中部位），同時(shí)切開(kāi)肱三頭肌近端，給予骨膜下剝離操作，便于將骨折近端肱骨后充分暴露出來(lái)，之后往兩側(cè)將軟組織進(jìn)行牽開(kāi)，便于充分顯露出肱骨遠(yuǎn)端與滑車關(guān)節(jié)面。之后進(jìn)行手術(shù)固定，將滑車關(guān)節(jié)面調(diào)整為一個(gè)整體，并給予螺釘或者克氏針固定處理，之后恢復(fù)于肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱，給予重建鋼板或者解剖鋼板進(jìn)行固定處理（內(nèi)外側(cè)柱），便于有效固定肱骨遠(yuǎn)端的解剖復(fù)位。手術(shù)治療中將尺神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)，之后對(duì)骨折的穩(wěn)定程度、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)程度進(jìn)行嚴(yán)密檢查，將止血帶松開(kāi)創(chuàng)面止血，將引流管放置，并對(duì)切口進(jìn)行分層縫合處理。

手術(shù)完成后的48h內(nèi)若引流量在50mL以內(nèi)，可將引流管拔除，給予抗生素抗感染治療2～3d的時(shí)間，并在將引流管拔除后可給予早期肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練（被動(dòng)），手術(shù)完成后的3～4周時(shí)間可給予肘關(guān)節(jié)主動(dòng)訓(xùn)練。

1.3 觀察項(xiàng)目

將兩組的治療優(yōu)良率進(jìn)行綜合分析。優(yōu)表示肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)不會(huì)受到影響，具有良好的骨折愈合效果；良表示骨折愈合較好，不受限關(guān)節(jié)功能，內(nèi)翻的角度低于10°；可表示肘內(nèi)翻的角度在10～20°之間；差表示未達(dá)到上述的治療效果[3-5]。

將兩組的手術(shù)治療后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行總結(jié)分析。

對(duì)比兩組的手術(shù)情況，包括手術(shù)耗時(shí)、愈合時(shí)間、術(shù)中出血量、石膏固定時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將兩組骨折患者的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料納入SPSS21.0的軟件中進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療優(yōu)良率比較

兩組治療優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療優(yōu)良率比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.3 兩組手術(shù)情況比較

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)耗時(shí)、出血量、固定時(shí)間、愈合時(shí)間均明顯短于（少于）常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

對(duì)肱骨髁上骨折患者來(lái)說(shuō)，通?？山o予以下兩種手術(shù)入路進(jìn)行治療，A：將肱三頭肌腱舌形切斷，但是該入路方式不利于充分顯露出肱骨滑車情況，若給予C3型骨折患者進(jìn)行治療則會(huì)使得手術(shù)難度遞增，手術(shù)完成后應(yīng)對(duì)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行3～4周的固定，便于肌腱的愈合，導(dǎo)致對(duì)手術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉受到了一定的影響[6-7]；B：恥骨鷹嘴截骨：該手術(shù)入路方式可將滑車充分顯露出來(lái)，但是需要將新的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)行添加，導(dǎo)致患者的依從性不高，且手術(shù)完成后可能會(huì)發(fā)生骨折移位現(xiàn)象，導(dǎo)致對(duì)術(shù)后功能鍛煉造成了一定的影響，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)患糾紛事件[8]。

表3 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表3 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 手術(shù)耗時(shí)（min） 出血量（mL） 石膏固定時(shí)間（d） 愈合時(shí)間（d）實(shí)驗(yàn)組（n=46） 51.63±11.22 40.26±9.63 21.22±2.41 25.74±1.69常規(guī)組（n=46） 66.35±16.58 70.24±20.36 32.14±1.55 36.98±2.10 t 4.987 9.028 25.847 28.281 P 0.000 0.000 0.000 0.000

本次研究對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者給予后正中入路方式進(jìn)行治療，無(wú)需將肱三頭肌與肌腱舌形切斷，便于將肌腱神經(jīng)支配、血運(yùn)等情況有效保護(hù)，手術(shù)完成后可早期給予關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，便于疾病的早日愈合[9-10]?？捎行П苊獬吖曲椬旖毓且l(fā)的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、延遲愈合甚至不愈合現(xiàn)象，將手術(shù)的創(chuàng)傷減少，手術(shù)的時(shí)間縮短[11]。但是其缺陷在于對(duì)肱骨滑車、關(guān)節(jié)面部位嚴(yán)重骨折或者肥胖患者手術(shù)入路偶爾暴露欠佳，實(shí)際研究中指出，尺骨鷹嘴部位的軟組織剝離可依據(jù)需要將剝離范圍適當(dāng)增大，甚至將尺骨鷹嘴尺側(cè)與橈側(cè)剝離，將肘關(guān)節(jié)充分屈曲后，便于完全清晰顯露出肱骨滑車。常規(guī)組采用的傳統(tǒng)Y型鋼板固定治療模式，具有固定牢靠的特點(diǎn)，手術(shù)完成后可早期進(jìn)行患肢活動(dòng)，將關(guān)節(jié)功能障礙、肢體腫脹等發(fā)生率降低，便于早日恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能；缺點(diǎn)在于手術(shù)的切口較長(zhǎng)，術(shù)后對(duì)肌肉軟組織的剝離較多，對(duì)肱骨的血運(yùn)會(huì)造成一定的影響[12]。本次研究得知兩組治療優(yōu)良率相當(dāng)，完成手術(shù)前已經(jīng)將剝離的骨膜、肌腱等部位在恥骨鷹嘴上嚴(yán)密縫合，因此不會(huì)引發(fā)尺骨鷹嘴骨質(zhì)壞死等不良情況。

對(duì)患者的肱骨遠(yuǎn)端進(jìn)行雙鋼板固定的效果顯著，但是關(guān)于鋼板的實(shí)際放置部位具有一定的異議[13]。以往研究指出[14-15]，建議將1/3管型鋼板放置于患者內(nèi)側(cè)柱尺側(cè)部位，在外側(cè)柱可給予重建鋼板進(jìn)行固定，但是筆者指出，給予重建鋼板或者解剖鋼板，不管放置在何處進(jìn)行固定均可達(dá)到良好的固定效果，便于患者早期功能鍛煉，且骨折復(fù)位固定良好，將螺釘進(jìn)行有效固定，選擇理想的鋼板材質(zhì)、優(yōu)良的骨質(zhì)條件等，均會(huì)有效保護(hù)患者的骨折血運(yùn)[16-18]。筆者指出，術(shù)中應(yīng)將尺神經(jīng)盡量顯露出來(lái)并充分保護(hù)，則在肱骨滑車顯露固定時(shí)不會(huì)造成誤傷情況，且不會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷到患者的尺神經(jīng)。

綜上可知，對(duì)肱骨髁上骨折患者給予后正中入路雙鋼板與傳統(tǒng)Y型鋼板的臨床療效相當(dāng)，治療時(shí)應(yīng)依據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)進(jìn)行治療，幫助患者改善療效，提高生活質(zhì)量。