胡波 李海振 曹甜 侯玉霞

[摘要]目的：回顧性研究骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合伴下頜偏斜患者進(jìn)行正畸-正頜治療各個(gè)治療階段的變化。方法：選取正畸-正頜聯(lián)合治療的成人骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合伴下頜偏斜畸形患者27例，通過(guò)對(duì)術(shù)前正畸、正頜手術(shù)及術(shù)后正畸階段的X線頭顱定位正位、側(cè)位片測(cè)量分析，研究正畸-正頜聯(lián)合治療不同治療階段頜骨、牙齒的變化。結(jié)果：術(shù)前正畸階段，側(cè)位片分析可見(jiàn)U1-NA距減小2mm，L1-NB距增大1.87mm，U1-L1減少了11°，上下頜骨和正位片各項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目未見(jiàn)明顯變化。正頜手術(shù)階段，側(cè)位片可見(jiàn)SNA增大2.52°，SNB角減小4.85°，SND角減小3.95°，ANB角增大2.72°;正位片可見(jiàn)，下頜角間距平均增寬了4.65mm。非偏斜側(cè)髁突上點(diǎn)與下頜角點(diǎn)間距減小了2.13mm，偏斜側(cè)髁突上點(diǎn)與下頜角點(diǎn)間距增大了2.51mm，非偏斜側(cè)髁突上點(diǎn)與頦點(diǎn)間距減小2.75mm，偏斜側(cè)髁突上點(diǎn)與頦點(diǎn)間距增加6.13mm。術(shù)后正畸階段，側(cè)位片分析可見(jiàn)U1-NA角增大1.3°，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，正位片各項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：術(shù)前正畸階段，牙齒角度發(fā)生明顯變化，上前牙內(nèi)收，下前牙唇傾，但是術(shù)前去代償往往不足;正頜手術(shù)階段，頜骨位置明顯改變，上頜前移，下頜后退，頦部偏斜也明顯改善;術(shù)后正畸過(guò)程中，牙齒與頜骨位置均有一定程度的復(fù)發(fā)趨勢(shì)，但術(shù)后更接近正常值，術(shù)后面部偏斜也表現(xiàn)出復(fù)發(fā)趨勢(shì)。

[關(guān)鍵詞]正畸-正頜聯(lián)合治療;頭影測(cè)量;偏頜畸形;正頜手術(shù);骨性Ⅲ類(lèi)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R783.5? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）04-0091-05

Abstract： Objective To study the changes in different clinical stages of orthodontic-orthognathic combined treatment in patients with skeletal Class Ⅲ malocclusion and mandibular deviation. Methods 27 adult patients undergoing the orthodontic-orthoganthic combined treatment for mandibular protrusion and asymmetry are selected. Changes of teeth and mandible in different stages are studied by analyzing the frontal and lateral X-rays captured before， during and after the surgery. Results In the pre-operative orthodontic stage， the U1-NA distance decreases by 2mm， the L1-NB distance increases by 1.87mm， the U1-L1 decreases by 11 degree， and the measured values of maxilla and mandible had no obvious changes. There is no obvious change in the frontal X-ray. In the orthognathic operation stage， analysis of the lateral X-ray reveals that SNA increases by 2.52 degree， SNB decreases by 4.85 degree，SND decreases by 3.95 degree， and ANB increases by 2.72 degree. The frontal X-ray shows that the distance between left and right gonion increases by 4.65mm. The distance between the condylion and gonion in the deflected side decreases by 2.13mm， while the distance between the condylion and the gonion in the normal side increases by 2.51mm.The distance between menton and the condylion in the deflected side decreases by 2.75mm， and the distance between menton and the condylion in the normal side increases by 6.13mm. In the post-surgery orthodontic stage， lateral X-ray analysis shows that the U1-NA angle significantly increases by 3.4 degrees. Conclusion? During the pre-operative orthodontic stage， the angle of teeth changes significantly.The upper incisors are retracted and the lower incisors are labial inclined. During the orthognathic surgery， the position of the jaw significantly changes， the maxilla advances and the mandible retreats， and the ankle deviation also significantly improves. In the post-operative orthodontic stage， the upper anterior teeth recur obviously， but the occlusal relationship becomes better， the position of maxilla and the facial deviation shows the tendency of recurrence.

Key words： orthdontic-orthoganthic combined treatment; cephalometrics; mandibular deviation; orthoganthic surgery; skeletal Class Ⅲ malocclusion

骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合在我國(guó)發(fā)病率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)錯(cuò)牙合畸形中，骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形的比例約7%[1]，遠(yuǎn)高于歐美地區(qū)。骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合常伴發(fā)有偏頜畸形，Severt等[2]研究發(fā)現(xiàn)面部不對(duì)稱(chēng)在Ⅲ類(lèi)患者中的發(fā)病率最高，約占40%，骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合伴偏頜是臨床上常見(jiàn)的一類(lèi)錯(cuò)牙合畸形。該類(lèi)患者通常存在三維方向上的頜骨位置異常，而為了補(bǔ)償頜骨發(fā)育異常，牙齒會(huì)通過(guò)牙軸的改變，來(lái)掩飾骨骼的畸形，即“牙性代償”[3]，具體臨床表現(xiàn)為上前牙唇傾，下前牙舌傾，后牙也有不同程度的頰舌向傾斜。骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合伴偏頜形成機(jī)制復(fù)雜，涉及牙齒、頜骨，甚至累及面部軟組織[4]，嚴(yán)重影響患者的容貌、咬合及發(fā)音功能，給患者造成很大的心理障礙。

正畸-正頜聯(lián)合治療是治療骨性Ⅲ類(lèi)伴偏頜的重要方法，不僅可以明顯改善患者外形，而且可以達(dá)到良好的咬合關(guān)系。本研究通過(guò)回顧27例就診于北京大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科行正畸-正頜治療的患者，系統(tǒng)分析正畸-正頜聯(lián)合治療過(guò)程中術(shù)前正畸，正頜手術(shù)，術(shù)后正畸階段頭影測(cè)量項(xiàng)目的變化，總結(jié)影響骨性Ⅲ類(lèi)伴下頜偏斜患者治療效果的因素，為臨床治療提供指導(dǎo)。

1? 材料和方法

1.1 研究對(duì)象：選取27例在北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院進(jìn)行正畸-正頜聯(lián)合治療的骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合伴下頜偏斜畸形患者為研究對(duì)象，其中男16例，女11例，年齡17～34歲，平均年齡（23.6±3.6）歲，頦部偏斜>2mm，ANB<-2°均已過(guò)生長(zhǎng)發(fā)育期，無(wú)外傷史及綜合征，無(wú)先天性畸形如唇腭裂等。

1.2 方法

1.2.1 操作方法：術(shù)前正畸：27例患者均進(jìn)行了系統(tǒng)的術(shù)前正畸，均選用直絲弓矯治技術(shù)，術(shù)前正畸治療時(shí)間平均為（17.2±4.9）個(gè)月;正頜手術(shù)：本組27例患者中有5例做單下頜手術(shù)，其他22例患者均作雙頜手術(shù)。其中行下頜升支矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)18例，下頜升支垂直截骨術(shù)9例，伴頦成形手術(shù)者23例;術(shù)后正畸：術(shù)后正畸開(kāi)始的時(shí)間一般在術(shù)后4～8周，平均療程為（16.4±4.1）個(gè)月。

每例患者在矯治前（T1）、術(shù)前正畸后（T2）、正頜手術(shù)后（T3）和治療后（T4）四個(gè)階段拍攝頭顱定位側(cè)位片和正位片，由操作者用0.5mm的自動(dòng)鉛筆在硫酸紙上完成全部X線頭顱定位正位、側(cè)位片的定點(diǎn)、描記，再依據(jù)標(biāo)志點(diǎn)描繪出角度、線距等測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量分析。為減少誤差，每張X線片重復(fù)描記、測(cè)量3次，且前后測(cè)量結(jié)果作統(tǒng)計(jì)分析無(wú)顯著性差異。最后取3次測(cè)量值的平均值。

1.2.2 側(cè)位片測(cè)量項(xiàng)目：SNA：蝶鞍中心、鼻根點(diǎn)、與上齒槽座點(diǎn)形成的夾角;SNB： 蝶鞍中心、鼻根點(diǎn)、與下齒槽座點(diǎn)形成的夾角;ANB：上齒槽座點(diǎn)、鼻根點(diǎn)、下齒槽座點(diǎn)構(gòu)成的夾角;SND：蝶鞍中心、鼻根點(diǎn)、與下頜聯(lián)合中心點(diǎn)形成的夾角;U1-NA：上中切牙長(zhǎng)軸與NA連線形成的夾角;U1-NA距：上中切牙點(diǎn)到NA連線的垂直距離;L1-NB：下中切牙長(zhǎng)軸與NB連線形成的夾角。L1-NB距：下中切牙點(diǎn)到NB連線的垂直距離;MP-SN：前顱底平面與下頜平面形成的夾角;OP-SN：頜平面和前顱底平面的夾角;U1-L1：上下中切牙長(zhǎng)軸形成的夾角;OB：上中切牙切端蓋過(guò)下中切牙切端的水平距離：OJ：上中切牙切端蓋過(guò)下中切牙切端的垂直距離。

1.2.3 正位片測(cè)量項(xiàng)目：LZP-RZP：左右側(cè)顴突點(diǎn)連線距離;SLC-SRC：左右側(cè)髁頂點(diǎn)連線距離;LLC-LRC：左右側(cè)髁突外側(cè)點(diǎn)連線距離;LMP-RMP：左右側(cè)乳突點(diǎn)連線距離;SMLM-SMRM：左右側(cè)上磨牙點(diǎn)連線距離;GLM-GRM：左右側(cè)下頜角點(diǎn)連線距離;SLC-GLM：左側(cè)髁頂點(diǎn)與左側(cè)下頜角點(diǎn)連線的距離;SRC-GRM：右側(cè)髁頂點(diǎn)與右側(cè)下頜角點(diǎn)連線的距離;SLC-MP：左側(cè)髁頂點(diǎn)與頦點(diǎn)連線的距離;SRC-MP：右側(cè)髁頂點(diǎn)與頦點(diǎn)連線的距離;GLM-MP：左側(cè)下頜角點(diǎn)與頦點(diǎn)連線的距離;GRM-MP：右側(cè)下頜角點(diǎn)與頦點(diǎn)連線的距離。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：根據(jù)頭影測(cè)量所得數(shù)據(jù)，采用SPSS 11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所測(cè)數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示。多組均數(shù)比較采用配伍組設(shè)計(jì)方差分析，不同治療階段之間比較采用SNK-q法，顯著性水平設(shè)為0.05。

2? 結(jié)果

治療前后各階段X線側(cè)位片硬組織頭影測(cè)量結(jié)果及統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1，治療前后各階段X線正位片測(cè)量結(jié)果及統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2。

術(shù)前正畸階段（T1-T2），側(cè)位片分析可見(jiàn)主要牙齒角度發(fā)生了變化，U1-NA距減少了2mm，L1-NB增大了1.87mm，U1-L1減少了11?，這三項(xiàng)指標(biāo)變化均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余骨性指標(biāo)未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。正位片頜骨的各項(xiàng)測(cè)量值的變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

正頜手術(shù)階段（T2～T3），側(cè)位片分析可見(jiàn)：SNA增大2.52?，SNB角減小4.85?，SND角減小3.95?， ANB角為2.72?。U1-NA距、L1-NB角、L1-NB距、U1-L1角、在治療手術(shù)前后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是覆蓋由術(shù)前的-4.37mm改變?yōu)樾g(shù)后的3.26mm。正位片分析可見(jiàn)：手術(shù)后下頜角間距GLM-GRM平均增寬了4.65mm。非偏斜側(cè)髁突上點(diǎn)與下頜角點(diǎn)SLC-GLM間距減小了2.13mm，偏斜側(cè)髁突上點(diǎn)與下頜角點(diǎn)間距SRC-GRM增大了2.51mm，非偏斜側(cè)髁突上點(diǎn)與頦點(diǎn)間距SLC-MP減小2.75mm，偏斜側(cè)髁突上點(diǎn)與頦點(diǎn)間距SRC-MP增加6.13mm，非偏斜側(cè)下頜角與頦點(diǎn)間距GLM-MP減小了2.38mm，偏斜側(cè)下頜角與頦點(diǎn)間距GRM-MP增大了6.12mm，以上均有顯著性差異。

術(shù)后正畸階段（T3～T4），側(cè)位片可見(jiàn)：上切牙有明顯的唇向復(fù)發(fā)，U1-NA角有明顯增大，但下頜切牙的角度卻沒(méi)有發(fā)生明顯變化。覆蓋減小至2.85mm，覆牙合增加至1.87mm，咬合較術(shù)后更為接近正常值。SNA角減小0.42?，SNB角增大0.72?，ANB角減小1.15?，雖然以上項(xiàng)目的變化沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可以看出上下頜骨有一定程度的復(fù)發(fā)。正位片可見(jiàn)：下頜角間距平均減小0.72mm，非偏斜側(cè)間距均呈上升趨勢(shì)，偏斜側(cè)間距均呈下降趨勢(shì)，差異雖無(wú)顯著性，但髁突間距和顏面不對(duì)稱(chēng)在手術(shù)階段的矯正量均有一定的回復(fù)。

3? 典型病例

女，23歲，主訴：下頜前突及牙齒排列不齊。臨床檢查：頦部左偏約8mm，面下1/3過(guò)長(zhǎng)，側(cè)貌凹面型。前牙反牙合，上中線右偏3.5mm，下中線左偏4.5mm;左側(cè)磨牙中性關(guān)系，右側(cè)磨牙近中尖對(duì)尖;左側(cè)尖牙近中，右側(cè)尖牙近中關(guān)系;上下牙列Ⅱ?擁擠;雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)均可及開(kāi)口末閉口初彈響，余未見(jiàn)異常。

治療過(guò)程：術(shù)前正畸行拔牙矯治，減數(shù)14，24，排齊牙列，去代償;正頜手術(shù)：Lefort I+BSSRO+ Genioplasty+上頜植骨術(shù);術(shù)后正畸：頜間牽引（4個(gè)月），精細(xì)調(diào)整牙位和咬合關(guān)系（6個(gè)月）;拆除固定矯治器，上下頜改良Hawleys保持器。治療前后面相及口內(nèi)相分別，術(shù)前、術(shù)后頭影測(cè)量重疊圖，具體治療前后的頭影測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表3。

4? 討論

骨性Ⅲ類(lèi)伴偏斜患者的去代償治療內(nèi)容包括：內(nèi)收上前牙，唇傾下前牙，調(diào)整后牙的轉(zhuǎn)矩;同時(shí)排齊牙列，消除牙合干擾，為外科矯治打下良好的基礎(chǔ)[5]，本研究中術(shù)前正畸使上前牙U1-NA距減少了2mm，下前牙L1-NB增大了1.87mm，U1-L1減少了11?，患者牙列發(fā)生了去代償治療。患者U1-NA、下頜L1-NB以及覆蓋值變化卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示患者術(shù)前去代償不足。周倩等人認(rèn)為上頜前牙去代償較為困難，其原因可能與患者上頜的擁擠度以及正畸醫(yī)生選擇不拔牙矯治有密切關(guān)系。Johnston[6]等回顧了151例患者，發(fā)現(xiàn)46%的患者下頜前牙去代償不足，本研究中下頜L1-NB在術(shù)前正畸階段也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示下頜前牙去代償不足。本研究未對(duì)患者后牙牙齒的去代償做研究，主要原因是無(wú)法在側(cè)位片上測(cè)量后牙轉(zhuǎn)矩，這是本研究的不足之處。

本研究中骨性指標(biāo)變化主要發(fā)生在正頜手術(shù)階段，SNA角、SNB角及ANB角改善明顯。上頜Lefort I型截骨術(shù)和下頜矢狀劈開(kāi)使A點(diǎn)和B點(diǎn)的位置發(fā)生明顯改變，因此，患者側(cè)貌的改善明顯。面部偏斜的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，Naoya Masuoka認(rèn)為偏頜畸形和頦點(diǎn)密切相關(guān)[7]，盡管頜平面的旋轉(zhuǎn)會(huì)使頦點(diǎn)偏斜得到糾正，但是對(duì)于某些嚴(yán)重患者仍然需要配合頦成形術(shù)，本研究中有23例患者配合了頦成形術(shù)，頜平面旋轉(zhuǎn)和頦成形術(shù)是骨性偏斜指標(biāo)GRM-MP、GLM-MP、SRC-MP糾正的主要原因，這是取得較為理想手術(shù)效果的原因之一。部分患者術(shù)后ANB角依然不在正常值范圍內(nèi)，白丁等[8]認(rèn)為不充分的去代償治療將會(huì)導(dǎo)致頜骨畸形糾正的不徹底，因此，術(shù)后ANB角的異?？赡芘c第一階段去代償不充分有關(guān)。

Joss[9]認(rèn)為頜骨復(fù)發(fā)通常發(fā)生在術(shù)后的最初3個(gè)月或6個(gè)月，可見(jiàn)術(shù)后正畸對(duì)于防止復(fù)發(fā)的重要性。本研究中，頜骨位置和牙齒角度均有不同程度復(fù)發(fā)，U1-NA術(shù)后復(fù)發(fā)3.4°，表現(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與術(shù)后患者經(jīng)常佩戴Ⅲ類(lèi)頜間牽引有較大關(guān)系。但是覆蓋值卻較術(shù)后更為接近正常值，術(shù)后正畸掩飾了牙齒角度的復(fù)發(fā)。骨性指標(biāo)變化雖然未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是SNA角減小0.42?，SNB角增大0.72?，ANB角減小1.15?，表現(xiàn)出了上頜后退，下頜前移的趨勢(shì);非偏斜側(cè)間距均呈上升趨勢(shì)，偏斜側(cè)間距均呈下降趨勢(shì)，下頜偏斜也有復(fù)發(fā)的趨勢(shì)。復(fù)發(fā)主要是由于固定和肌肉的剝離造成的[10]，因此，術(shù)后正畸過(guò)程中使用頜間牽引或者頦兜可以有效防止復(fù)發(fā)。過(guò)矯正治療，即在正頜手術(shù)時(shí)預(yù)留頜骨復(fù)發(fā)的移動(dòng)量，也是一種防止復(fù)發(fā)的重要方法。

本研究中的27例患者均取得了滿(mǎn)意的矯治效果，因此正畸-正頜聯(lián)合治療是治療骨性Ⅲ類(lèi)伴偏頜的有效方法。但是通過(guò)對(duì)整個(gè)治療過(guò)程的回顧，筆者發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題，主要包括術(shù)前去代償不足，術(shù)后ANB角偏小，術(shù)后復(fù)發(fā)等。正畸-正頜聯(lián)合治療的成功需要正畸醫(yī)生和外科醫(yī)生密切配合，宋錦璘等[11]認(rèn)為只有正畸醫(yī)生與正頜外科醫(yī)生應(yīng)該更多了解彼此的學(xué)科，求同存異，才可能獲得骨性錯(cuò)牙合畸形最佳處理。

骨性Ⅲ類(lèi)伴偏斜患者正畸-正頜聯(lián)合治療的每個(gè)階段環(huán)環(huán)相扣，只有在不同的階段完成相應(yīng)的治療目標(biāo)，才能保證正畸正頜治療的順利完成。具體為術(shù)前正畸階段，去除牙齒上代償?shù)慕嵌?，使患者的覆蓋能夠真實(shí)地反映患者上下頜骨的位置差異[12]，同時(shí)排齊上下頜牙列，消除咬合干擾。正頜手術(shù)過(guò)程中，正畸醫(yī)生和外科醫(yī)生共同制定治療方案，徹底糾正患者的頜骨畸形，甚至對(duì)于嚴(yán)重病例進(jìn)行過(guò)矯正;在矯治階段術(shù)后，積極采取頜間牽引或佩戴頦兜等措施，防止頜骨位置復(fù)發(fā)，同時(shí)精細(xì)調(diào)整術(shù)后的咬合關(guān)系，以利于術(shù)后的長(zhǎng)期穩(wěn)定。

綜上，術(shù)前正畸階段牙齒角度發(fā)生明顯變化，上前牙舌傾，下頜前牙唇傾，但是術(shù)前去代償往往不足。正頜手術(shù)階段，上頜前移，下頜后退，頦部偏斜也明顯糾正;術(shù)后正畸過(guò)程中，上前牙出現(xiàn)較為明顯復(fù)發(fā)，但是咬合關(guān)系更加趨于完善;上下頜骨位置關(guān)系和面部偏斜表現(xiàn)出復(fù)發(fā)趨勢(shì)。

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[收稿日期]2018-07-24