劉秀峰 俞滿昌 查錦東 朱蓉 徐狂 陳忱 李大鐵

[摘要]目的：評價(jià)miraDry治療腋下多汗癥與腋臭的療效及安全性。方法：選擇62例多汗癥嚴(yán)重程度量表（HDSS）3～4級，腋臭臭味程度3～4級的腋下多汗癥及腋臭患者，均給予miraDry治療，治療后3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪或電話隨訪，評估治療療效，記錄患者滿意度及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：所有患者治療后3個(gè)月、6個(gè)月HDSS評分及腋臭臭味程度評分均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月隨訪，患者滿意率分別為90.32%和93.55%。大部分患者出現(xiàn)腫脹、疼痛、紅斑及瘀青等局部不良反應(yīng)，10d后消退，但均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論：miraDry能有效、持久地治療腋下多汗癥及腋臭，安全可靠。

[關(guān)鍵詞]miraDry;腋下多汗癥;腋臭;安全性;有效性

[中圖分類號]R758.74+1? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）04-0059-03

Abstract： Objective? To evaluate the efficacy and safety of the miraDry for treating axillary hyperhidrosis and osmidrosis. Methods? Sixty-two patients with axillary hyperhidrosis or osmidrosis were enrolled， treated with the miraDry， and followed up for three and six months. All subjects had axillary hyperhidrosis evidenced by Hyperhidrosis Disease Severity Scale（HDSS） ratings of 3 or 4 and osmidrosis also evidenced by odor grade ratings of 3 or 4. Procedure efficacy， subjectssatisfaction， and treatment safety were assessed. The clinical records were reviewed and the subjects were interviewed individually at follow-up visits via telephone. Results Unexceptionally， all subjects experienced reduction of Hyperhidrosis Disease Severity Scale（HDSS） and odor grade， with statistically significant difference （P<0.05）. The satisfaction rating was 90.32% at 3-month follow-up and 93.55% at 6-month follow-up. There were local adverse reactions on the majority after the treatment， such as edema， pain， erythema and bruises， which could be automatically eased in ten days without causing severe adverse reactions. Conclusion? The miraDry appears to be effective and well tolerated for the therapy of axillary hyperhidrosis and osmidrosis.

Key words： miraDry; axillary hyperhidrosis; osmidrosis; safety; efficacy

多汗癥是由于出汗過多造成的，超出恢復(fù)人體正常體溫所需的排汗量。腋臭一般具有家族遺傳史，臨床表現(xiàn)為發(fā)出難聞的氣味。腋下多汗癥和腋臭為臨床常見疾病，全球發(fā)病率約3%[1]，雖未造成生命危險(xiǎn)，但嚴(yán)重影響患者的工作及生活。目前，治療腋下多汗癥的方法較多，包括局部外用藥、注射治療、口服用藥和手術(shù)治療等，但是這些治療方法的復(fù)發(fā)率很高。miraDry作為一種新穎的方法，已被FDA和SFDA批準(zhǔn)用于治療腋下多汗癥和腋臭。miraDry的頻率為5 800MHz，其微波熱能運(yùn)用非侵入性微波技術(shù)加熱，巧妙地將能量集中于真皮與脂肪交接處，將治療溫度維持在60℃，有效破壞汗腺細(xì)胞，再配合水冷卻系統(tǒng)將皮膚溫度降至15℃，以保護(hù)表皮及真皮層上方不受熱能影響。精確度高，無傷口及瘢痕，術(shù)后可立即返回工作崗位。本文旨在通過前瞻性研究評估m(xù)iraDry治療腋下多汗癥與腋臭的療效及安全性。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：共篩選62例患者參加研究，其中男9例（14.52%），女53例（85.48%），年齡18～48歲，平均（29.58±8.98）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①多汗癥嚴(yán)重程度量表（HDSS）（表1）3～4級及腋臭臭味程度（表2）3～4級者;②精神正常，18～50歲多汗癥及腋臭者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期女性;②曾行腋臭手術(shù)者;③腋窩有瘢痕者;④1年內(nèi)腋窩行肉毒毒素注射者;⑤腋窩皮膚有活動性炎癥、感染或未愈合傷口者。

1.2 儀器：miraDry（Miramar Labs，Inc，Sunnyvale，California）。

1.3 方法：本研究為前瞻性臨床研究，所有患者在研究開始前已明確研究目的和方法，并簽署書面知情同意書，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選合適的患者。所有患者術(shù)前進(jìn)行HDSS評分及臭味程度評分，并于治療后3個(gè)月及6個(gè)月進(jìn)行隨訪或電話隨訪，記錄相關(guān)信息。隨訪內(nèi)容見表3。

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：治療前2h進(jìn)食后口服80mg布洛芬膠囊，以減輕術(shù)后腫脹及疼痛。治療前清潔治療區(qū)域，雙側(cè)腋窩備皮。

1.3.2 方法操作：受試者取仰臥位，雙上肢外展呈90°，充分暴露腋窩，行碘淀粉實(shí)驗(yàn)確定出汗區(qū)域。用治療模板標(biāo)注擬治療區(qū)域（治療范圍根據(jù)出汗面積一般選擇60mm×100mm～80mm×140mm），碘伏消毒皮膚后，雙側(cè)腋窩擬治療區(qū)域行腫脹麻醉（0.9氯化鈉注射液250ml、1%利多卡因注射液25ml、1：1 000腎上腺素0.25ml、10mg/ml地塞米松注射液0.25ml）。麻醉成功后，根據(jù)標(biāo)記點(diǎn)行微波治療（能量設(shè)置為5檔），治療結(jié)束后即刻給予冰袋冰敷。

1.4 治療后護(hù)理及注意事項(xiàng)：治療后1d內(nèi)禁止沐浴;治療后1周禁止飲酒;治療后1周避免劇烈運(yùn)動及使用止汗劑/體香劑。

1.5 臨床評價(jià)

1.5.1 臨床療效評價(jià)：于治療前、治療后3個(gè)月及治療后6個(gè)月通過以下指標(biāo)對臨床療效進(jìn)行評價(jià)：HDSS評分、臭味程度評分以及碘淀粉實(shí)驗(yàn)進(jìn)行綜合評估。并于治療后3個(gè)月及6個(gè)月進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，其中1為不滿意，2為一般滿意，3為滿意，4為非常滿意。滿意率=（滿意+非常滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況：通過隨訪時(shí)提出問題，詢問患者有無不良反應(yīng)發(fā)生及其持續(xù)時(shí)間。其中常見不良反應(yīng)包括腫脹、疼痛、紅斑、瘀青、片狀毛發(fā)減少及腋下不適，少見不良反應(yīng)包括腋下條索狀攣縮、皮下血腫等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，三組比較采用重復(fù)測量方差分析，采用LSD-t法進(jìn)行組間兩兩比較;計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 臨床療效評價(jià)：治療前后HDSS與臭味評分：所有患者治療后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月HDSS評分與臭味評分較術(shù)前均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

2.2 碘淀粉實(shí)驗(yàn)結(jié)果：由治療前的陽性變?yōu)橹委熀箨幮裕砻骱瓜僖呀?jīng)被破壞。

2.3 患者滿意度調(diào)查：術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月進(jìn)行隨訪，患者滿意率分別為90.32%和93.55%，滿意度良好。

2.4 不良反應(yīng)：1例患者左側(cè)腋窩于治療后1個(gè)月出現(xiàn)條索狀攣縮，加強(qiáng)患肢運(yùn)動，并輔以按摩治療，2個(gè)月后完全康復(fù)。其他患者均有不同程度的不良反應(yīng)，如腫脹（n=50）、疼痛（n=47）、紅斑（n=30）、瘀青（n=55）、片狀毛發(fā)減少（n=58），除片狀毛發(fā)減少外，其余不良反應(yīng)均于10d內(nèi)緩解消退。無皮下血腫、皮膚松弛及色素沉著等不良反應(yīng)發(fā)生。

3? 討論

大汗腺的分泌功能受性激素影響，故腋臭多于青春期發(fā)病，以青壯年女性多見，老年后癥狀逐漸減輕或痊愈[2]，多數(shù)患者有家族史。人體汗腺分為頂泌汗腺和外泌汗腺，除口唇、龜頭、包皮內(nèi)面及陰蒂外，外泌汗腺幾乎遍布全身，其分泌的汗液主要為水，不會產(chǎn)生異味[3]。頂泌汗腺主要分布于腋窩、乳暈、會陰、外耳道及臍周，分泌汗液為液體和固體兩部分，前者主要為水分，后者包括鐵、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)等，汗液中的脂質(zhì)、蛋白質(zhì)與皮膚表面的棒狀桿菌及葡萄球菌等發(fā)生作用，從而產(chǎn)生臭味。盡管多汗癥和腋臭所涉及的腺體不同，但治療方法卻相似。

腋臭的治療方法很多，根據(jù)其病理、生理及解剖分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方法易引起瘢痕增生，嚴(yán)重影響美觀，甚至形成攣縮性瘢痕，導(dǎo)致雙上肢功能障礙，現(xiàn)已很少使用。另外小切口切除術(shù)[4]、微創(chuàng)負(fù)壓抽吸法等微創(chuàng)手術(shù)雖然減小了切口，但仍為侵入性治療，后期遺留瘢痕的可能性較大。

非手術(shù)治療包括藥物治療、皮下注射、物理治療、激光治療、高能聚焦超聲可視系統(tǒng)（MFU-V）及電離子治療等。目前治療腋下多汗和腋臭的激光有兩種，一種用于脫毛，激光作用于皮膚表面，通過熱作用直接破壞汗腺，此類激光大多為Nd：YAG激光，很多研究發(fā)現(xiàn)這種方法效果欠佳，只能持續(xù)9個(gè)月，治療前后治療區(qū)域的汗腺并未發(fā)生變化[5]，且可能導(dǎo)致出汗增多。另一類是溶脂激光，通過光纖直接作用于汗腺所在的部位，從而破壞汗腺。

本研究中采用新的微波能量裝置（miraDry），具有四個(gè)發(fā)射微波的天線，兩個(gè)天線之間沒有重復(fù)區(qū)域，這種設(shè)計(jì)可以使熱量均勻分布于真皮與脂肪之間。miraDry的頻率為5 800MHz，其微波熱能運(yùn)用非侵入性微波技術(shù)加熱，巧妙地將能量集中于真皮與脂肪交接處，將治療溫度維持在60℃，有效破壞汗腺細(xì)胞;再配合水冷卻系統(tǒng)將皮膚表面溫度降至15℃，以保護(hù)表皮及真皮層上方不受熱能影響?？梢园踩行У仄茐捻斆诤瓜倥c外泌汗腺，達(dá)到持續(xù)降低腋下排汗與減少異味的效果。由于汗腺細(xì)胞無法再生，因此可以長期持續(xù)改善患者癥狀[6]。以往使用的微波為微創(chuàng)治療，其選擇單極細(xì)短針狀輻射器治療探頭對腋下進(jìn)行治療，術(shù)后需口服抗生素，7d內(nèi)禁止沾水[7]。而患者采用miradry治療后可即刻進(jìn)行日常活動，停工期短，無瘢痕形成。

筆者采用腫脹麻醉，這種麻醉方式不僅有效緩解了術(shù)中疼痛，而且更好地保持了微波的熱作用。治療過程中，miraDry的治療頭通過負(fù)壓吸起皮膚，避免了治療過程中血管和神經(jīng)的損傷。同時(shí)，腫脹麻醉可以形成一個(gè)緩沖區(qū)，保護(hù)了腋窩深部的血管神經(jīng)。

盡管本研究未采用任何定量研究評價(jià)，但筆者使用碘淀粉實(shí)驗(yàn)來確定仍存在活動汗腺的部位，并在隨訪時(shí)視覺評價(jià)汗液是否有變化。本研究治療后3個(gè)月及6個(gè)月隨訪時(shí)HDSS評分及腋臭臭味程度評分均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國外很多報(bào)道相符。Chi-Ho Hong等報(bào)道31例腋下多汗癥及腋臭患者采用miraDry治療，1年后有效率為90%，患者滿意率為90%，出汗程度平均減少了82%。病理結(jié)果顯示治療后11d汗腺出現(xiàn)壞死，治療后6個(gè)月汗腺大幅度消失[8]。

本研究出現(xiàn)的常見不良反應(yīng)包括術(shù)區(qū)腫脹、疼痛、紅斑及瘀斑，但均于10d內(nèi)消失，與Jacob的報(bào)道相符[9]。本研究中1例患者左側(cè)腋窩于治療后1個(gè)月出現(xiàn)條索狀攣縮，考慮為瘢痕增生攣縮所致，囑患者加強(qiáng)患肢運(yùn)動，并輔以按摩治療，2個(gè)月后完全康復(fù)。根據(jù)報(bào)道，miraDry出現(xiàn)的不良反應(yīng)是輕微的，除局部毛發(fā)減少外，都為暫時(shí)性的。目前為止，神經(jīng)損傷的報(bào)道僅有1例，為正中神經(jīng)損傷，患者經(jīng)過積極康復(fù)治療6個(gè)月后可恢復(fù)功能[10]。本研究所有患者均僅行1次miraDry治療，Salvatore等報(bào)道，若1次治療后效果不佳，可于3個(gè)月后再次治療[11]。本研究不足之處為缺乏治療前后的病理對比及治療隨訪時(shí)間較短。

綜上所述，miraDry可以通過選擇性加熱頂泌汗腺與外泌汗腺所處的真皮-皮下組織交界處，從而有效、持久地治療腋下多汗癥及腋臭。且患者耐受性好，滿意度高，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2018-04-25