杜 飛 陳代剛 楊華軍 張 李

惡性胸腔積液（MPE）是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液，肺癌是其最常見的病因，約占MPE的1/3。MPE一旦出現(xiàn)，表明腫瘤播散或已進展至晚期，患者預(yù)期壽命將顯著縮短。MPE患者的生存期從確診時開始計算為3～12個月。MPE的診斷一旦明確，應(yīng)立即對患者的癥狀、一般情況和預(yù)期生存時間進行全面評估，盡早制定治療方案。對于MPE患者的治療，一方面是針對癌癥本身，如化學治療、放射治療或靶向治療；另一方面是排水和預(yù)防胸腔積液復(fù)發(fā)，如胸腔置管、化學性胸膜粘連，以及胸膜剝脫術(shù)或胸腹膜分流術(shù)。建議預(yù)期生存期為1～3個月的患者可重復(fù)行胸腔穿刺，預(yù)期生存期＞3～6個月的患者可置管引流，預(yù)期生存期＞6個月的患者可行胸腔鏡滑石粉噴灑［1］。然而，在臨床工作中很難準確地判斷患者的生存期。大量研究證明，癌癥患者的乳酸脫氫酶（LDH）水平明顯升高，但LDH對肺腺癌患者生存期的預(yù)測價值尚未見報道。本研究旨在通過分析LDH水平預(yù)測初次診斷肺腺癌伴MPE患者生存期的價值，為該類患者臨床診治方案的選擇提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年1月—2014年6月遵義市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的經(jīng)活組織病理檢查明確、按照MPE診斷與治療專家共識標準［2］診斷為肺腺癌且伴有MPE的患者32例，其中男17例、女15例，平均年齡為（62.6±9.4）歲。

1.2 方法 入院后，抽取患者空腹靜脈血測定血清LDH水平，采集胸腔積液測定LDH水平。收集患者的吸煙狀況，進行體力狀況（PS）評分，檢測表皮生長因子受體（EGFR）突變情況，記錄患者的治療方法和生存數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件。呈正態(tài)分布的計量資料以±s表示，配對資料比較采用t檢驗；呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（M）、第25和75百分位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 32例患者中，有吸煙史15例，PS評分0～2分29例、3～4分3例，EGFR突變（外顯子19或21）12例，接受靶向治療9例，血清LDH水平中位值為645 U/L，胸腔積液LDH水平中位值為965 U/L，胸腔積液LDH水平/血清LDH水平中位值為1.5。中位生存期為241 d，1年生存率為 37.5%（12/32），其中生存期≤1.7年25例，生存期＞1.7年7例。

2.2 不同生存期的肺腺癌伴MPE患者的相關(guān)因素比較

生存期＞1.7年的患者中女性、不吸煙和接受靶向治療的患者比例均顯著高于生存期≤1.7年的患者（P值均＜0.05），血清和胸腔積液LDH水平均顯著低于生存期≤1.7年的患者（P值均＜0.05）。見表1。

表1 不同生存期的肺腺癌伴MPE患者的相關(guān)因素比較

2.3 不同LDH水平的患者生存期比較 血清LDH水平≤800 U/L患者的中位生存期為264（12，1 295）d，與血清LDH水平＞800 U/L患者的157（17，795）d的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；血清LDH水平≤900 U/L患者的中位生存期為241（42，925）d，與血清LDH水平＞900 U/L患者的94（18，746）d的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；血清LDH水平≤1 000 U/L患者的中位生存期為226（24，1 125）d，顯著長于血清LDH水平＞1 000 U/L患者的52（7，245）d（P＜0.05）。胸腔積液LDH水平≤1 000 U/L患者的中位生存期為321（16，891）d，顯著長于胸腔積液LDH 水平＞1 000 U/L患者的214（26，678）d（P＜0.05）；胸腔積液LDH水平≤1 500 U/L患者的中位生存期為123（24，365）d，顯著長于胸腔積液LDH水平＞1 500 U/L患者的86（7，267）d（P＜0.05）。

3 討 論

LDH存在于機體大多數(shù)組織細胞的細胞質(zhì)內(nèi)，各器官和組織病變均可促使其釋放至血液中使其活性升高，且無組織特異性［3］。當機體組織受損產(chǎn)生胸腔積液時，血清及其周圍組織中的LDH進入胸腔積液，LDH活性的升高在一定程度上與腫瘤和炎性反應(yīng)程度相關(guān)［4］。癌癥患者胸腔中的LDH水平與其生存期明顯相關(guān)，但具體機制尚未探明。LDH可促進腫瘤細胞的氧化磷酸化，有利于細胞的生長。胸膜腔中高水平的LDH與患者較短的生存期存在明顯相關(guān)性［5］，Bielsa等［6］證實，亞洲人患肺腺癌的預(yù)后與患者胸腔內(nèi)的LDH水平相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，肺腺癌伴MPE患者的中位生存期為241 d（約8個月），1年生存率為37.5%（12/32）。有研究［7］發(fā)現(xiàn)，接受靶向治療后，肺腺癌伴MPE患者的生存期從6.5～8.0個月延長至13.3個月。國外報道肺癌患者的中位生存期為138 d，乳腺癌和惡性間皮瘤患者的中位生存期分別為258和297 d［8］。近年來，隨著靶向治療和免疫治療的問世和普及，肺癌患者的生存期已明顯延長。既往研究［9］結(jié)果顯示，不吸煙的亞洲女性肺腺癌患者接受靶向治療后可延長生存期，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)PS評分與生存期有關(guān)，提示PS評分不宜用于患者生存期的評估，但國外研究［10］發(fā)現(xiàn)PS評分可協(xié)助臨床醫(yī)師為MPE患者選擇合適的治療策略。

肺腺癌是肺癌中最常見的組織學亞型，本研究發(fā)現(xiàn)，胸腔積液LDH水平＞1 500 U/L的肺腺癌伴 MPE患者的預(yù)計生存期較短（＜1年）。提示，胸腔積液的LDH水平相對客觀，能夠更精確地評估患者的生存期，為臨床預(yù)防胸腔積液復(fù)發(fā)選擇恰當?shù)闹委煼绞教峁﹨⒖?。但本研究為單中心研究，且入選病例數(shù)較少，仍需進一步深入研究。