肖 一 王 穎 張昱昊 于布為

臨床手術(shù)時，對麻醉深度的調(diào)控應綜合考慮手術(shù)傷害性刺激的程度和麻醉藥物對機體的影響。老年患者常合并多種并發(fā)癥，心肺儲備功能較差，要求麻醉深度的控制更為精確，藥物用量更為個體化，對老年患者的手術(shù)和術(shù)后轉(zhuǎn)歸均有很大助益。近年來提倡的術(shù)后加速康復對麻醉管理提出了更高的要求，在保證安全的前提下，精確使用麻醉藥物，促進患者術(shù)后快速恢復，是麻醉科醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)。

胸外科手術(shù)刺激強度大，患者的應激水平波動明顯、體位特殊，以及單肺通氣、通氣血流比例失調(diào)等均可能影響麻醉管理和蘇醒期質(zhì)量，這在老年患者中尤為突出。隨著醫(yī)學的發(fā)展，越來越多的老年患者接受胸外科手術(shù)。因此，老年患者胸外科手術(shù)中更需要采用以腦電監(jiān)測為主的精確麻醉管理方式。腦電監(jiān)測的麻醉深度通常分為淺、中、深3類，對于行胸外科手術(shù)的老年患者而言，采用何種程度的麻醉深度有利于術(shù)中精確麻醉管理和術(shù)后快速恢復，目前尚不明確。

Narcotrend監(jiān)測儀（NT）是一種以腦電分析為基礎(chǔ)的麻醉深度監(jiān)測儀，其應用Kugler多參數(shù)統(tǒng)計分析方法，對腦電信號進行計算機處理，基于大量處理過的腦電參數(shù)進行自動分級，通過監(jiān)測分析患者的腦電波，顯示其麻醉深度。Narcotrend麻醉深度監(jiān)測技術(shù)目前逐漸被麻醉界重視并運用于臨床。

本研究應用NT將行胸外科手術(shù)的老年患者的麻醉深度維持在淺、中、深水平，并觀察不同麻醉深度對患者麻醉管理和術(shù)后蘇醒的影響，以期探討Narcotrend麻醉深度監(jiān)測技術(shù)在行胸外科手術(shù)的老年患者麻醉深度監(jiān)測方面的實用性，為老年胸外科手術(shù)患者尋找更為合理、有效的麻醉管理模式提供臨床研究數(shù)據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年1月—2017年1月在上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院胸外科行肺癌手術(shù)的36例老年患者，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級，男19例、女17例，年齡65～78歲，體重55～86 kg，手術(shù)時間2～4 h。除外合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腦血管疾病、近期使用鎮(zhèn)靜或阿片類藥物，以及肝、腎功能異常的患者。患者術(shù)中均用NT監(jiān)測Narcotrend麻醉深度指數(shù)（NI），根據(jù)術(shù)中調(diào)控不同NI值分為3組，每組12例：NI值為57～64對應的腦電圖分級（NTS）為D0（D0組），NI值為37～46對應的NTS為D2（D2組），NI值為27～36對應的NTS為E0（E0組）。3組患者間年齡、性別構(gòu)成、體重、手術(shù)時間的差異均無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05）。見表1。（N＝12）

表1 3組患者的一般情況比較

1.2 麻醉方法 3組患者術(shù)前均常規(guī)禁食、禁水，不使用術(shù)前用藥以避免對腦電監(jiān)測產(chǎn)生影響?；颊哌M入手術(shù)室后建立靜脈通路，靜脈滴注乳酸林格液，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖和脈搏血氧飽和度（SpO2），并用乙醇棉球脫去前額和雙眉弓皮膚的油脂，粘貼NT專用電極，開始采集Narcotrend麻醉深度監(jiān)測數(shù)據(jù)。NT（Narcotrend-Compact，德國）采用單通道，測試電極電阻≤8Ω，以A至F的6個級別表示腦電信號從深度麻醉再到腦電爆發(fā)抑制期間的連續(xù)性變化，B、C、D、E級又各分為0、1、2共3個亞級別，F(xiàn)級分為0、1共2個亞級別，每個級別都對應一定的NI值。所有患者均行全身麻醉，麻醉誘導期靜脈輸注乳酸林格液10 m L/kg擴容，麻醉維持期按晶體液與膠體液1∶1的比例補液，采用容量控制的補液措施。常規(guī)給氧去氮，依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，2 min后開始靶控輸注（TCI）丙泊酚，設定初始血漿靶濃度1.5μg/m L，密切觀察患者的反應和NI值的變化，逐漸以0.3μg/m L的梯度增加靶濃度，待NTS降至預期水平后，靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg，根據(jù)患者胸部CT檢查結(jié)果和氣管、支氣管直徑選擇雙腔支氣管導管（DLT）。DLT正確定位標準：纖維支氣管鏡（FOB）自氣管腔側(cè)導入后可清楚窺見隆突和該側(cè)主支氣管開口，以及藍色支氣管氣囊上緣位于對側(cè)主氣管內(nèi)，與隆突平齊；再由另一側(cè)管腔導入后，左型DLT可見左上、下葉支氣管開口，右型DLT可見中、下葉支氣管開口且支氣管導管裂孔與右上葉支氣管開口吻合。若插管深度與上述標準距離5 mm以上，則視為導管插入過深或過淺；而DLT前端完全進入對側(cè)主支氣管，則為反向錯位。氣管插管后連接麻醉機行機械通氣。維持TCI丙泊酚，以0.3μg/m L的梯度增減調(diào)控靶濃度；TCI瑞芬太尼初始靶濃度為3 ng/L，以0.5 ng/L的梯度逐步增加。經(jīng)靜脈泵注入順阿曲庫銨1.5μg/（kg·min），吸入七氟烷至1個最低肺泡有效濃度（MAC），動態(tài)調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼靶濃度并維持至預期NI值。開胸后給予單肺通氣（OLV），所有患者術(shù)中均維持SpO2＞92%。手術(shù)結(jié)束前10 min停止吸入七氟烷。術(shù)中所有患者均未輸血。

1.3 監(jiān)測指標 分別于術(shù)畢15、30和60 min各時間點行改良警覺與鎮(zhèn)靜（OAA/S）評分［1］，評分標準見表2。OAA/S評分＞3分的患者記為清醒，計算各組的清醒率。記錄OLV時間、手術(shù)時間（從手術(shù)開始至手術(shù)完畢的時間）、術(shù)中補液量和出血量、清醒時間（手術(shù)完畢后能夠被喚醒，且改良OAA/S評分為4～5分的時間）、完全清醒后可聽從指令的時間。分別在患者進入手術(shù)室后平臥10 min（T0）、麻醉誘導后氣管插管前（T1）、氣管插管即刻（T2）、氣管插管后3 min（T3）、切皮即刻（T4）、開胸探查（T5）、術(shù)畢（T6）和拔除氣管導管即刻（T7）各時間點，記錄患者的平均動脈壓（MAP）和心率。記錄患者術(shù)中各麻醉藥物用量?；颊咔逍亚疑w征平穩(wěn)后送至麻醉后監(jiān)測治療室（PACU），在PACU 持續(xù)監(jiān)測血壓、心率和SpO2。應用改良Brice interview問卷調(diào)查表調(diào)查患者有無術(shù)中知曉發(fā)生。

表2 改良OAA/S評分標準

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件。呈正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用重復測量資料的方差分析，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 血流動力學變化 D2組和E0組T1時間點的MAP和心率均顯著低于同組T0時間點（P值分別＜0.05、0.01），E0組的降低更為明顯。D0組T2時間點的MAP和心率均顯著高于同組T0時間點（P值均＜0.01），D2組T2時間點的 MAP和心率與同組T0時間點的差異無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05），E0組T2時間點的MAP仍顯著低于同組T0時間點（P＜0.01）。3組T3時間點的MAP均顯著低于同組T0時間點（P值分別＜0.05、0.01），E0組 T3時間點的心率顯著低于同組T0時間點和D0組、D2組同時間點（P值均＜0.05）。D0組T4和T5時間點的心率顯著高于同組T0時間點（P值均＜0.05）和D2組、E0組同時間點（P值分別＜0.01、0.05）。3組 T7時間點的MAP和心率均顯著高于同組T0時間點（P值分別＜0.01、0.05），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05）。見表3、4。

表3 3組患者不同時間點MAP比較（N＝12，±s，mm Hg）

表3 3組患者不同時間點MAP比較（N＝12，±s，mm Hg）

1 mm Hg＝0.133 k Pa；與同組T0 時間點比較：①P＜0.05，②P＜0.01；與D0組同時間點比較：③P＜0.05，④P＜0.01

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 D0 96±10 80±10 120±8② 86±14① 109±5 108±10 100±13 118±3②D2 100±12 75±7① 97±11 89±14② 93±13 104±11 72±7 112±6①E0 102±6 65±6② 85±9② 68±9② 78±5 99±7 87±8 115±5①

表4 3組患者不同時間點心率比較（N＝12，±s，次/min）

表4 3組患者不同時間點心率比較（N＝12，±s，次/min）

與同組T0 時間點比較：①P＜0.05，②P＜0.01；與D0組同時間點比較：③P＜0.05，④P＜0.01；與D2組同時間點比較：⑤P＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 D0 76±16 73±13 103±16② 78±11 92±7① 95±8① 83±14 99±8②D2 75±14 60±16① 81±17 73±15 67±11④ 87±12③ 79±16 92±13②E0 72±10 53±10② 76±14 58±10①③⑤ 61±10④ 74±8④ 65±4 96±4②

2.2 術(shù)中和術(shù)后情況比較 3組患者的OLV時間、手術(shù)時間、術(shù)中補液量和出血量的差異均無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05）。D0組患者的清醒時間和可聽從指令時間均顯著短于D2組和E0組（P值均＜0.05），后兩組患者間的差異無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05）。3組患者均無術(shù)中知曉發(fā)生。見表5。（N＝12，±s）

表5 3組患者術(shù)中和術(shù)后情況比較

2.3 術(shù)畢各時間點OAA/S評分比較 術(shù)畢15 min D0組OAA/S評分5分4例、4分5例、≤3分3例，D2組分別為1、3、8例，E0組分別為1、2、9例，D0組的清醒率（9/12）顯著高于 D2組（4/12）和E0組（3/12，P值均＜0.05），后兩組間清醒率的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)畢30 min D0組OAA/S評分5分10例、4分1例、≤3分1例，D2組分別為8、2、2例，E0組分別為7、3、2例，D0組、D2組和E0組的清醒率分別為11/12、10/12和10/12，3組間清醒率的差異無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05）。術(shù)畢60 min D0組12例患者OAA/S評分均為5分，D2組和E0組OAA/S評分5分均為11例、4分均為1例，3組的清醒率均為12/12，3組間清醒率差異無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05）。

2.4 術(shù)中麻醉藥物用量比較 3組患者咪達唑侖、舒芬太尼、羅庫溴銨、順阿曲庫銨和七氟烷用量的差異均無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05）。D0組丙泊酚和瑞芬太尼的用量顯著小于D2組和E0組（P值均＜0.05），D2組又顯著小于E0組（P值均＜0.05）。見表6。

表6 3組患者術(shù)中麻醉藥物用量比較（N＝12，±s）

表6 3組患者術(shù)中麻醉藥物用量比較（N＝12，±s）

與D0組比較：①P＜0.05；與D2組比較：②P＜0.05

組別 丙泊酚（mg）瑞芬太尼（mg）咪達唑侖（mg）舒芬太尼（μg）羅庫溴銨（mg）順阿曲庫銨（mg）七氟烷（m L）D0 756±69 2.2±0.4 2.8±1.2 26±4 43±6 26±4 15±3 D2 794±54① 2.7±0.3① 3.1±1.0 25±5 44±5 28±5 14±4 E0 858±80①② 3.0±0.3①②3.0±1.4 28±6 45±4 27±6 16±5

3 討 論

胸外科手術(shù)因其特殊性，要求麻醉時誘導迅速、平穩(wěn)，術(shù)中需要調(diào)整至適當?shù)穆樽砩疃纫赃m應手術(shù)刺激，維持血流動力學穩(wěn)定，以便盡快結(jié)束手術(shù)，術(shù)后患者能平穩(wěn)、快速、高質(zhì)量地蘇醒，盡早康復，且利于外科醫(yī)師及早評估術(shù)后患者的意識和手術(shù)效果。因此，對老年胸外科手術(shù)患者進行麻醉深度的監(jiān)測尤為迫切和重要。合理、有效的麻醉深度判斷不僅有利于手術(shù)的安全進行，還能減少麻醉藥物的浪費［2］，更能提高全身麻醉的質(zhì)量，促進術(shù)后患者意識的快速恢復。

NT［3］是由德國Hannover大學醫(yī)學院研發(fā)，用于監(jiān)測麻醉深度的腦電監(jiān)測系統(tǒng)，并且獲得美國FDA的批準。它通過多變量的統(tǒng)計方法對腦電圖自動分析分級，通過判斷腦電活動來判斷麻醉深度，將腦電信號分為6個階段15個級別：A級表示清醒，B0至B2級為輕度鎮(zhèn)靜，C0至C2級為深度鎮(zhèn)靜，D0至D2級為淺麻醉，E0至E2級為深麻醉，F(xiàn)0和F1級為腦電活動消失（出現(xiàn)逐漸增多的爆發(fā)性抑制直至腦電靜止）。隨著版本的更新，又在此基礎(chǔ)上將15個級別分成了從100（清醒）到0（腦電靜止）的無量綱NI值，使臨床應用更加數(shù)字直觀化。NT數(shù)據(jù)處理迅速，監(jiān)測費用較低［4］。在區(qū)分丙泊酚各種麻醉狀態(tài)方面，Schmidt等［5］發(fā)現(xiàn)只有NI值可以有效區(qū)分清醒與各種麻醉鎮(zhèn)靜狀態(tài)。因此，本研究應用NT監(jiān)測患者的麻醉鎮(zhèn)靜深度。

通過對腦電信號的分析來評判麻醉深度是當代麻醉深度監(jiān)測中使用最普遍的一種技術(shù)，如腦電雙頻指數(shù)（BIS）、NI等。BIS由多個子參數(shù)融合而成，穩(wěn)定性欠佳［6］。NI較BIS更實用，更受麻醉界的關(guān)注［7］。與傳統(tǒng)的依據(jù)臨床經(jīng)驗判斷麻醉深度比較，NT應用于全身麻醉時監(jiān)測麻醉深度具有如下優(yōu)點：① 可減少麻醉藥用量，使麻醉深度更適宜，血流動力學更穩(wěn)定；② 蘇醒時間明顯縮短，蘇醒質(zhì)量提高；③麻醉后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。高建東等［8］的研究顯示，與BIS比較，NI有以下突出優(yōu)點：① 數(shù)據(jù)分級完善；② 數(shù)值波動性小，數(shù)據(jù)處理迅速；③ 監(jiān)測費用較低，普通心電圖電極和杯型電極均可使用。Avidan等［9］估計美國如果常規(guī)使用BIS，其一次性電極的年費用將會超過3.6億美元。此外，高建東等［8］的研究還顯示，NI值可反映患者的鎮(zhèn)靜和麻醉深度，指導麻醉藥物的調(diào)整，在丙泊酚麻醉時，應用NT能夠更好地調(diào)控麻醉深度，可縮短丙泊酚靜脈麻醉后的蘇醒時間，減少用藥量。本研究結(jié)果顯示，在NT監(jiān)測下，D0組患者的清醒時間、聽從指令時間均顯著短于D2組和E0組，術(shù)畢15 min的清醒率顯著高于D2組和E0組；表明D0組的麻醉深度有助于患者在短時間內(nèi)清醒，盡早恢復意識，應用NT監(jiān)測麻醉深度更容易將鎮(zhèn)靜深度維持在一個比較穩(wěn)定、合理的范圍，避免由過度鎮(zhèn)靜造成的蘇醒延遲或麻醉過淺導致的術(shù)中知曉，可以更加及時、靈活地調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用，更有利于抑制機體的應激反應。整個手術(shù)過程在NT監(jiān)測下，使得患者的麻醉狀態(tài)更加平穩(wěn)和連貫，可以減少預設麻醉深度目標值的偏差，減少麻醉深度的波動，在明確鎮(zhèn)靜程度的基礎(chǔ)上，對手術(shù)刺激的調(diào)控也更加及時，更具針對性。本研究結(jié)果與其他研究［10］結(jié)果相似。D0組的手術(shù)時間、清醒時間和聽從指令時間均顯著短于D2和E0組，表明D0組的麻醉深度在縮短手術(shù)時間、患者的清醒時間和聽從指令時間方面比D2組和E0組更具優(yōu)勢。雖然D0組術(shù)中出現(xiàn)血壓升高和心率增快，但只要及時使用心血管藥物處理，循環(huán)指標就會更加平穩(wěn)。

本研究中，D0組所設定的NI值為57～64，高于傳統(tǒng)BIS值推薦的40～60，但是由于是不同的腦電圖監(jiān)測設備和處理軟件，NT所設置的D0水平也屬于全身麻醉狀態(tài)，加之本研究采用靜吸復合麻醉的方式，術(shù)前使用了咪達唑侖，患者為老年患者，所以并未發(fā)生術(shù)中知曉。但是對于年輕的患者而言，此種麻醉深度能否同樣避免術(shù)中知曉發(fā)生尚未可知，需要進一步的臨床研究加以明確。

總之，Narcotrend監(jiān)測使得精確調(diào)節(jié)麻醉深度成為可能，將其應用于老年患者胸外科手術(shù)的麻醉管理，能為手術(shù)提供合適的麻醉深度，同時也能指導術(shù)中麻醉藥物的使用，在保證安全、不增加術(shù)中知曉發(fā)生的前提下，減少麻醉藥物用量，使得患者術(shù)畢能快速蘇醒，改善蘇醒質(zhì)量，有利于術(shù)后加速康復醫(yī)學的發(fā)展。