王飛航

高血壓嚴重威脅中老年人的健康。隨著社會老齡化，合并高血壓的患者數(shù)量日趨增多，存在靶器官損害的患者也明顯增多，從而導致麻醉危險性增高，且易誘發(fā)不良事件，直接影響術后患者的康復進程［1］。相關研究［2-3］結果表明，高碳酸血癥、CO2氣腹壓等因素對術中血流動力學產(chǎn)生直接影響。由于老年高血壓患者的血管硬化，器官的儲備功能減退，心肌彈性不斷減退，降低了心血管系統(tǒng)的順應性，導致術中CO2氣體的充入嚴重干擾循環(huán)功能，從而引發(fā)不同程度的應激反應［4］。本研究旨在分析小劑量右美托咪定在高血壓老年腰椎手術患者全身麻醉中的應用價值，為右美托咪定在老年高血壓患者麻醉中的應用提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2013年10月—2014年10月深圳市復亞醫(yī)院收治的90例擬行擇期腰椎手術的老年高血壓患者的臨床資料，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ至Ⅲ級，均合并原發(fā)性高血壓病史。將患者隨機分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組男24例、女21例，年齡60～82歲，平均年齡為（64.33±5.47）歲，平均病程為（1.33±0.46）年，平均手術時間為（45.23±10.21）min；對照組男23例、女22例，年齡60～83歲，平均年齡為（65.14±5.67）歲，平均病程為（1.55±0.25）年，平均手術時間為（43.51±8.35）min。兩組間患者的性別構成、年齡、病程、手術時間的差異均無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05），具有可比性。所有患者術前均簽署手術麻醉知情同意書，排除肝、腎功能異常者和呼吸系統(tǒng)感染者［2］。

1.2 方法 患者入手術室后及時開通靜脈通道，監(jiān)測其心電圖、血壓、心率、脈搏血氧飽和度（SpO2）等生命體征。對照組患者于手術結束前10 min經(jīng)靜脈泵注射0.9%氯化鈉注射液0.15μg/kg，再靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、瑞芬太尼3μg/kg行麻醉誘導，靜脈注射丙泊酚0.1 mg/（kg·min）維持麻醉。觀察組患者于手術開始前10 min經(jīng)靜脈泵注射右美托咪定0.15μg/kg，再靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、瑞芬太尼3μg/kg行麻醉誘導，靜脈注射丙泊酚0.1 mg/（kg·min）維持麻醉。在麻醉誘導過程中，嚴密觀察患者生命體征的變化，合理調整麻醉深度。兩組患者均給予維庫溴胺0.05 mg/kg維持肌肉松弛。手術結束后，停用所有藥物，待患者清醒后，自主呼吸平穩(wěn)，恢復正常吞咽反射，即可拔除氣管導管。

1.3 檢測指標 兩組患者均分別于麻醉前（T0）、切皮前（T1）、手術中（T2）、術畢拔除氣管導管后30 min（T3）時抽取外周靜脈血3 m L，采用放射免疫分析法測定血清皮質醇（Cor）水平，采用氧化酶法測定患者血糖（Glu）水平，應用全自動生化分析儀測定血清CRP水平。記錄兩組患者拔除氣管導管時間、術后蘇醒時間和首次說話時間，并觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件。呈正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，組內各時間點間比較采用重復測量數(shù)據(jù)方差分析；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者各時間點血清Cor、Glu和血清CRP水平比較 兩組間T0時間點的血清Cor、Glu和血清CRP水平的差異均無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05），觀察組T1至T3時間點的血清Cor、Glu和血清CRP水平均顯著低于對照組同時間點（P值均＜0.05），兩組T1至T3時間點的血清Cor、Glu和血清CRP水平均顯著高于同組T0時間點（P值均＜0.05），見表1。

表1 兩組各時間點血清Cor、Glu和血清CRP水平比較（N＝45，±s）

表1 兩組各時間點血清Cor、Glu和血清CRP水平比較（N＝45，±s）

與對照組同時間點比較：①P＜0.05；與同組T0時間點比較：②P＜0.05

組別 時間點Cor水平（ng/m L）Glu水平（mmol/L）CRP水平（mg/L）觀察T0 229.34±75.32 4.45±0.56 16.35±6.78 T1 302.44±88.32①② 4.66±0.58①② 18.44±8.68①②T2 384.32±124.46①② 5.62±1.33①② 35.63±13.58①②T3 321.43±84.56①② 6.55±0.77①② 53.11±16.40①②對照 T0 230.48±75.32 4.78±0.84 16.77±6.88 T1 385.33±96.44② 6.02±1.57② 29.53±11.33②T2 467.33±135.43② 7.54±1.44② 57.45±15.66②T3 395.74±98.43② 8.54±1.44② 84.99±24.44②

2.2 兩組患者拔除氣管導管時間、術后蘇醒時間和首次說話時間比較 觀察組拔除氣管導管時間、術后蘇醒時間和首次說話時間均顯著短于對照組（P值分別＜0.01、0.05），見表2。

表2 兩組拔除氣管導管時間、術后蘇醒時間和首次說話時間比較（N＝45，±s，min）

表2 兩組拔除氣管導管時間、術后蘇醒時間和首次說話時間比較（N＝45，±s，min）

與觀察組比較：①P＜0.01，②P＜0.05

組別 拔除氣管導管時間 術后蘇醒時間 首次說話時間觀察5.1±1.5 5.8±1.3 16.4±4.3對照 8.9±2.7① 12.2±1.9① 20.5±5.7②

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組拔除氣管導管后發(fā)生嗜睡2例、術后血壓下降1例、術后惡心嘔吐3例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%（6/45）；觀察組術后發(fā)生惡心嘔吐2例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%（2/45）。對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率有高于觀察組的趨勢，但兩組間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

高血壓是心血管疾病中最為常見的一種，好發(fā)于中老年人，合并靶器官損害的老年患者越來越多，當前高血壓高齡化問題日漸凸顯，麻醉危險系數(shù)隨之升高［5-6］。老年患者在全身麻醉狀態(tài)下可發(fā)生心率加快、心輸出量增多、血壓升高等一系列血流動力學波動，提示應激反應加重、交感-腎上腺髓質系統(tǒng)激活。如何平穩(wěn)拔除氣管導管并盡量減少拔管期患者的應激反應成為臨床麻醉醫(yī)師關注的重要問題［7-9］。

右美托咪定是一種具有劑量速度依賴性、選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，其靜脈注射的快速分布半衰期約為6 min，消除半衰期約為2 h。右美托咪定主要作用于藍斑核，激動突觸前膜α2腎上腺素能受體，抑制去甲腎上腺素釋放，終止疼痛信號傳導；對交感神經(jīng)活性具有明顯的抑制作用，有利于減小在全身麻醉狀態(tài)下血流動力學的波動，從而減少由應激反應造成的不良影響［10］。由于老年高血壓患者自身機體代償能力較低，術中耐受性較差，加上受麻醉刺激和人工氣腹等因素的影響，會造成不同程度的應激反應，均不利于患者的術后恢復［11-12］。因此，在高血壓患者手術中必須采用合適的麻醉手段，才能使應激反應最小化，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌肉松弛效果。由于右美托咪定的呼吸抑制作用極為輕微，老年高血壓患者在麻醉后處于自然睡眠狀態(tài)且易被喚醒，故在臨床上得以廣泛應用［13］。其與脊髓內的α2腎上腺素能受體結合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用時，具有鎮(zhèn)靜和緩解焦慮的作用［6-7］。右美托咪定用于復合麻醉能明顯減少其他麻醉藥的劑量，改善術中血流動力學的穩(wěn)定性和降低心肌局部缺血的發(fā)生率［8］；其另一特點是能產(chǎn)生可喚醒的鎮(zhèn)靜，患者在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下也能配合醫(yī)師的指令，體現(xiàn)很好的合作性［7］。

血清Cor、Glu水平作為反映機體應激反應的關鍵指標［6］，隨著手術創(chuàng)傷程度的加劇，炎性細胞因子增多，促進炎性介質的合成和釋放。因此，血清CRP也成為反映機體炎性反應中不可或缺的指標。在全身麻醉過程中，機體主要通過增加外周血白細胞計數(shù)和T淋巴細胞數(shù)量來調節(jié)炎性反應的應激反應［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，小劑量右美托咪定用于老年高血壓患者麻醉更能有效抑制其交感神經(jīng)興奮，降低機體的應激反應，促進其術后蘇醒，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生風險，支持以往研究［15］的結果。右美托咪定的半衰期長，且時量相關半衰期隨著輸注時間的增加而延長，長時間、大劑量恒速輸注右美托咪定可能產(chǎn)生藥物蓄積，導致患者術后蘇醒延遲或發(fā)生呼吸抑制［16］。為了減輕應激反應，確?；颊叩纳踩仨毐３制椒€(wěn)的麻醉誘導，控制最適合的麻醉藥物劑量和濃度，用藥期間須注意給藥時間和藥物間的相互作用，嚴密觀察患者的生命體征，避免發(fā)生心動異常、血壓波動過大、缺氧等異?，F(xiàn)象。

本研究中所有患者均達到外科手術所要求的麻醉深度，結果顯示，兩組間T0時間點的血清Cor、Glu和血清CRP水平的差異均無統(tǒng)計學意義，觀察組T1至T3時間點的血清Cor、Glu和血清CRP水平均顯著低于對照組同時間點，觀察組拔除氣管導管時間、術后蘇醒時間和首次說話時間均顯著短于對照組；結果表明，小劑量右美托咪定可明顯減輕老年患者術中的應激反應，這可能與老年患者的生理特點和腰椎手術時間較短、手術刺激較小有關。

綜上所述，在高血壓老年腰椎手術患者全身麻醉時使用小劑量右美托咪定有利于減輕術中應激反應，改善患者預后。本研究的樣本量有限，尚需更大樣本更深入的研究結果，也有待進一步研究以闡明其機制，為臨床推廣提供更多理論支持。