張 騰，尚 劍

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨一科，哈爾濱150001)

骨科內(nèi)置物周圍感染大多與“生物膜”的形成有關(guān)[1]，如何抑制細(xì)菌在內(nèi)置物表面黏附定植以及形成生物膜是預(yù)防骨科內(nèi)置物周圍感染的關(guān)鍵。納米銀作為無機(jī)抗菌劑已被廣泛用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，對(duì)細(xì)菌[2]、真菌[3]、病毒[4]及癌細(xì)胞[5]都具有良好的作用，但其對(duì)人類細(xì)胞的毒性作用也使納米銀在生產(chǎn)生活以及臨床中的應(yīng)用受到限制[6-7]。此外，銀的成本相對(duì)較高，納米銀顆粒易發(fā)生團(tuán)聚，且抗菌效果受光和熱條件的限制，穩(wěn)定性不佳，易被氧化，從而降低了納米銀的抗菌活性[8]。

納米氧化鋅具有較好的生物相容性[9]和低細(xì)胞毒性[10]，并能促進(jìn)成骨活動(dòng)[11]，且具有良好的抗菌特性[12]。此外，納米氧化鋅還具有化學(xué)穩(wěn)定性好、價(jià)格低廉、制備簡單、形貌豐富、可控性好等優(yōu)點(diǎn)，已被醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛認(rèn)可[13]。綜上，納米氧化鋅與納米銀相結(jié)合制成復(fù)合材料可能在臨床中有更廣泛的應(yīng)用前景?，F(xiàn)對(duì)內(nèi)置物感染的機(jī)制，納米銀在骨科內(nèi)置物方面的應(yīng)用以及存在的問題，納米氧化鋅在骨科的應(yīng)用以及載銀氧化鋅復(fù)合涂層現(xiàn)階段的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期更好地將載銀氧化鋅復(fù)合涂層應(yīng)用于骨科領(lǐng)域。

1 骨科內(nèi)置物細(xì)菌感染的機(jī)制

研究發(fā)現(xiàn)，微生物會(huì)黏附在長期存留在體內(nèi)的內(nèi)置物表面，從而導(dǎo)致感染，這種感染被稱為“生物材料相關(guān)感染”[14]。生物膜的形成包含三個(gè)階段:附著、積累、擴(kuò)散[15]。當(dāng)體內(nèi)細(xì)菌與植入物接觸后在其表面附著定植，隨著內(nèi)置物表面細(xì)菌的大量繁殖，細(xì)菌不斷分泌細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，促進(jìn)生物膜成熟，生物膜又不斷地釋放細(xì)菌，促使其尋找新的定植點(diǎn)，并不斷擴(kuò)散[16]。生物膜的細(xì)胞外基質(zhì)或多糖蛋白可進(jìn)一步保護(hù)細(xì)菌，抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)和抗生素對(duì)細(xì)菌的破壞，從而引起生物材料相關(guān)感染[17]。文獻(xiàn)報(bào)道，在生物膜存在的狀態(tài)下，細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感度是同類細(xì)菌一般狀態(tài)下的1/1 000～1/10[18]；耐藥性是一般狀態(tài)的1 000倍[19]。生物膜一旦在內(nèi)置物表面形成，會(huì)引起較為嚴(yán)重且頑固的感染，不僅會(huì)增加患者的住院時(shí)間和費(fèi)用，還可能導(dǎo)致二次手術(shù)，甚至有截肢和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。因此，抑制生物膜的形成是預(yù)防內(nèi)置物術(shù)后感染的關(guān)鍵。增加內(nèi)置物表面的抗菌性以及抑制生物膜形成主要有兩種方法，一是在置入物表面負(fù)載抗菌藥物，二是負(fù)載具有抗菌性的無機(jī)材料。由于抗生素的不合理應(yīng)用，導(dǎo)致耐藥性菌株大量增加，因而一些學(xué)者將無機(jī)材料負(fù)載到內(nèi)置物表面以發(fā)揮抗菌特性。銀作為無機(jī)抗菌材料的代表具有較廣的抗菌譜、較好的耐熱性、較持久的殺菌性能以及較高的耐藥性等優(yōu)點(diǎn)，受到了研究者的廣泛關(guān)注[20-21]，在預(yù)防骨科內(nèi)置物感染上有廣泛的應(yīng)用前景。

2 納米銀在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用

銀具有良好的抗菌性能，已廣泛用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[22]，如載銀的醫(yī)療設(shè)備、傷口敷料以及外用乳膏等。銀的有些應(yīng)用也適用于骨科，其有效的抗菌特性可以降低感染率，從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。目前納米銀在傷口敷料、外固定針、假體感染以及骨水泥中都有不同程度的應(yīng)用，并取得了良好的治療效果。

載銀傷口敷料可用于預(yù)防創(chuàng)傷性損傷和假體感染。Keen等[23]對(duì)Gustilo/AndersonⅡ型和Ⅲ型開放性骨折患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，患者均給予沖洗、清創(chuàng)、靜脈注射抗生素以及納米銀敷料覆蓋切口，并予以負(fù)壓治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，17例患者中僅有1例有臨床感染征象。Jurczak等[24]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn)評(píng)估了載銀敷料與聚維酮碘紗布治療開放性手術(shù)切口的效果，結(jié)果顯示，載銀敷料組在疼痛管理、舒適度以及滲出液方面優(yōu)于非載銀組；在切口愈合方面，載銀組也明顯高于非載銀組。Grosso等[25]對(duì)接受全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并接受載銀敷料或普通敷料的患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，載銀敷料能顯著降低急性假體感染的發(fā)生率。

外固定常用于治療嚴(yán)重粉碎性或開放性骨折，由于外固定針建立了一個(gè)穿過外層皮膚經(jīng)軟組織到骨內(nèi)的通道，因此釘?shù)栏腥镜陌l(fā)生率較高。Parameswaran等[26]對(duì)285例行外固定治療的患者進(jìn)行4年的隨訪發(fā)現(xiàn)，有32例發(fā)生感染，感染率為11.2%。釘?shù)栏腥究蓪?dǎo)致外固定松動(dòng)、骨折不愈合、軟組織壞死以及骨髓炎[27]。Collinge等[28]在羊的髂嵴內(nèi)插入載銀和非載銀的不銹鋼針，并接種金黃色葡萄球菌，20 d后檢測進(jìn)針點(diǎn)的感染情況發(fā)現(xiàn)，載銀組外固定針的感染率[62%(22/36)]明顯低于非載銀組[84%(10/12)]，用掃描電子顯微鏡觀察外固定針生物膜的生長情況發(fā)現(xiàn)，載銀外固定針較非載銀外固定針有更少的生物膜菌落。

假體通常用于骨組織腫瘤切除、嚴(yán)重創(chuàng)傷、終末期關(guān)節(jié)翻修形成骨缺損后的重建[29]。假體植入后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是假體感染。根據(jù)假體置換的部位感染的發(fā)生率為11%～23%[30]。Wafa等[31]評(píng)估了接受骨腫瘤假體置換的患者假體感染的發(fā)生率。結(jié)果表明，載銀假體組有85%(17/20)的患者未發(fā)生感染，而非載銀假體組有57.1%(12/21)未發(fā)生感染，說明載銀假體在降低術(shù)后感染率方面是有效的，因而在假體上使用銀涂層在控制感染方面更為有效。Hardes等[32]對(duì)51例接受了銀涂層假體置入術(shù)的骨肉瘤患者進(jìn)行5年的隨訪，并對(duì)74例未接受銀涂層假體置入術(shù)的骨肉瘤患者進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示，接受銀涂層假體的患者的感染率明顯低于未接受銀涂層假體的感染率(5.9%比17.6%)。

在骨科手術(shù)中，骨水泥廣泛用于關(guān)節(jié)置換術(shù)固定植入物和骨空間填充物。骨水泥中含有各種添加劑，包括穩(wěn)定劑、對(duì)比劑和抗菌劑，其中抗菌劑要求抗菌譜廣、耐熱、植入后能長期保持抗菌性且不影響骨水泥的力學(xué)性能。Prokopovich等[33]將硫普羅寧添加到骨水泥中，同時(shí)將納米銀負(fù)載在骨水泥上，硫普羅寧的存在使納米銀的穩(wěn)定性提高，負(fù)重后具有良好的抗菌效果，且不影響骨水泥的力學(xué)性能。Oei等[34]比較了銀納米顆粒-聚甲基丙烯酸甲酯(載銀骨水泥)與普通骨水泥的抑菌效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，銀納米顆粒-聚甲基丙烯酸甲酯對(duì)金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌以及奇異變形桿菌的抑制作用達(dá)到99.9%。

3 納米銀在骨科中應(yīng)用時(shí)存在的問題

許多研究已經(jīng)對(duì)納米銀的抗菌活性進(jìn)行了討論，但載銀涂層植入物用于骨科領(lǐng)域尚存在一些爭議，這主要是基于納米銀潛在的副作用和生物相容性。有研究表明，納米銀可以劑量依賴的方式引起細(xì)胞毒性作用[35]。Massè等[36]評(píng)估了銀涂層螺釘預(yù)防外固定釘?shù)栏腥镜淖饔茫Y(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后血液中銀的含量較術(shù)前顯著升高。提示銀可以在血液中積聚，當(dāng)達(dá)到某個(gè)量時(shí)可引起毒性反應(yīng)。Pauksch等[37]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)納米銀的水平達(dá)到10 μg/g或更高時(shí)，對(duì)人類間充質(zhì)干細(xì)胞和成骨細(xì)胞有一定的毒性。過量的納米銀可以抑制人體免疫系統(tǒng)[38]，還可誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞毒素，損傷人類肺纖維組織[39]。納米銀修飾的植入物的生物相容性也非常重要。Lu等[40]將不同濃度的納米銀(0.5、1、1.5、2 mmol/L)與鈦板結(jié)合，然后與成骨細(xì)胞共同培養(yǎng)。經(jīng)過7 d培養(yǎng)，成骨細(xì)胞能夠黏附于涂層上,并生長良好，1周后，濃度為1 mmol/L的納米銀對(duì)細(xì)胞的增殖有明顯的抑制作用。該研究認(rèn)為低濃度的納米銀涂層有利于成骨細(xì)胞生長。因此，提高納米銀抗菌效率的同時(shí)又要保持較好的生物相容性是當(dāng)前面臨的重要問題。將納米銀與其他金屬氧化物結(jié)合形成復(fù)合物是解決該問題的有效方法。納米氧化鋅不僅具有抗菌特性，還具有良好的生物相容性、安全性和長效性，已經(jīng)成為抗菌材料研究的熱點(diǎn)。

4 納米氧化鋅在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用

氧化鋅作為無機(jī)抗菌劑幾乎對(duì)所有細(xì)胞菌株都有較好的抗菌效果[41]。雖然抗菌活性不如銀，但氧化鋅更低的細(xì)胞毒性和更好的生物相容性受到研究者的青睞。納米氧化鋅憑借小尺寸和表面效應(yīng)可以更好地發(fā)揮生物效應(yīng)。Seil和Webster[13]在傳統(tǒng)氣管插管中加入納米氧化鋅，提高了抗菌活性，同時(shí)抑制生物膜的形成，此外納米氧化鋅在骨科術(shù)后的引流中也具有較好的抗菌作用。Akhtar等[42]研究顯示，納米氧化鋅可成功殺死部分癌細(xì)胞，對(duì)人體正常細(xì)胞無明顯損傷。張利等[43]將氧化鋅加入復(fù)合骨水泥中，既提高了骨水泥的固化強(qiáng)度，又加快了骨水泥的固化時(shí)間，同時(shí)氧化鋅的抗菌特性又可避免術(shù)后感染。納米氧化鋅除了具有優(yōu)良的抗菌活性外，還具有良好的成骨活性。Jin等[11]將鋅注入鈦表面，在鈦表面以氧化鋅的形式存在，鋅離子的注入顯著刺激了成骨細(xì)胞的增殖，增加了大鼠骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的黏附和擴(kuò)散活性、膠原活性以及細(xì)胞外基質(zhì)礦化作用；同時(shí)鋅的注入也對(duì)金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌有一定的抗菌作用，且抗菌作用隨著鋅含量的增加而提高。Huo等[9]將納米氧化鋅負(fù)載到鈦置入物表面，體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，納米氧化鋅對(duì)金黃色葡萄球菌在第1、3、7天的抑菌率分別為100%、91.47%和86.7%。說明納米氧化鋅在體外表現(xiàn)出較長久的抗菌特性，可以預(yù)防術(shù)后感染，在缺乏外源性骨補(bǔ)充劑的情況下納米氧化鋅也顯示出良好的成骨誘導(dǎo)能力。

5 載銀氧化鋅在骨科領(lǐng)域的前景

納米銀和納米氧化鋅均展現(xiàn)出良好的抗菌特性，而鋅是人體必需的微量元素，可調(diào)控成骨細(xì)胞生成。因此，載銀氧化鋅復(fù)合抗菌涂層集合了銀和鋅的特性，顯示出抗菌和成骨兩種活性，這樣的屬性對(duì)于骨科內(nèi)置物表面涂層是非常有益的。載銀氧化鋅復(fù)合納米結(jié)構(gòu)不僅制備過程簡單多樣，且兩者結(jié)合后產(chǎn)生協(xié)同抗菌作用[44]。Agnihotri等[45]將銀納米顆粒沉積到氧化鋅納米棒上，合成的復(fù)合物對(duì)大腸埃希菌和枯草芽孢桿菌表現(xiàn)出較強(qiáng)的抗菌能力，在各種實(shí)驗(yàn)條件下均達(dá)到100%的殺菌效果；與銀納米顆粒和氧化鋅納米棒相比，顯示出優(yōu)越的抗菌活性，表明兩者結(jié)合發(fā)揮了協(xié)同抗菌作用。此外，載銀氧化鋅復(fù)合納米結(jié)構(gòu)不誘導(dǎo)人類細(xì)胞系的細(xì)胞毒性作用[45]。呂中等[46]研究發(fā)現(xiàn)，納米銀和納米氧化鋅兩者結(jié)合后對(duì)大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌的抗菌活性明顯高于純納米銀和純納米氧化鋅；當(dāng)混合物中銀的濃度減半時(shí)，其抗菌性能仍高于純納米銀或純納米氧化鋅，說明兩者的結(jié)合發(fā)揮了協(xié)同抗菌作用。有研究報(bào)道，納米銀對(duì)革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有抗菌作用，但對(duì)革蘭陰性菌的作用更為明顯[47]；而納米氧化鋅對(duì)革蘭陽性菌的抗菌效果更好[48]，因此將兩者結(jié)合會(huì)對(duì)兩種類型的細(xì)菌起協(xié)同抗菌作用，擴(kuò)大了抗菌范圍。

Chen等[49]通過水熱法和光還原法將載銀氧化鋅納米棒沉積到聚二甲基硅氧烷上，選用金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌作為實(shí)驗(yàn)菌進(jìn)行抗菌實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明，載銀氧化鋅納米棒的抗菌效果相對(duì)于純氧化鋅納米棒有明顯的增強(qiáng)；與此同時(shí)，氧化鋅納米棒的存在使銀納米顆粒分布得更加均勻，增加了銀納米顆粒與細(xì)菌接觸的機(jī)會(huì)。納米銀和納米氧化鋅的結(jié)合，既減少了銀的用量，協(xié)同抗菌效應(yīng)又提高了抗菌效果，大大降低了過量銀引起的細(xì)胞毒性作用；同時(shí)，納米氧化鋅因其豐富的表面形貌，使銀的穩(wěn)定性更好，減少了銀納米顆粒的團(tuán)聚，使銀的分散性更好，極大地提高了銀的抗菌效率。生物相容性也是較為重要的屬性。Jin等[50]將鋅和銀共同負(fù)載到鈦表面，在表面形成具有較寬尺寸分布的銀納米顆粒的含鋅膜，提高了鈦表面的耐腐蝕性。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在銀和鋅負(fù)載鈦中觀察到骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的初始黏附、擴(kuò)散、增殖和成骨分化，且對(duì)細(xì)菌具有抗菌作用。由于鋅離子和銀納米顆粒相互作用產(chǎn)生的協(xié)同效應(yīng)使得銀和鋅負(fù)載鈦的復(fù)合體表現(xiàn)出良好的抗菌能力和成骨活性，在骨科內(nèi)置物中具有良好的應(yīng)用前景[50]。

6 問題與展望

載銀氧化鋅復(fù)合涂層結(jié)合了銀和氧化鋅的優(yōu)點(diǎn)，兩者協(xié)同抗菌效應(yīng)進(jìn)一步提高了無機(jī)抗菌材料的抗菌性能，可大幅度降低骨科手術(shù)后感染的發(fā)生率。納米氧化鋅的存在一方面在保持抗菌活性的同時(shí)也減少了銀的使用量，從而降低過量銀引起的細(xì)胞毒性作用和成本；另一方面，納米氧化鋅豐富的形貌可以提高銀納米顆粒的穩(wěn)定性和分散性，使分布更加均勻，更好地發(fā)揮銀的抗菌作用。除此之外，納米氧化鋅良好的生物相容性以及促成骨作用可以為骨折術(shù)后提供一個(gè)良好的愈合環(huán)境，有效預(yù)防骨折術(shù)后延遲愈合或不愈合引起的骨不連?，F(xiàn)階段對(duì)載銀氧化鋅復(fù)合涂層的研究還僅限于體外或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，還有很多問題需要解決，如抗菌機(jī)制，兩者制備過程中的用量比例，在人體中的分布、代謝等。隨著研究的深入，相信載銀氧化鋅復(fù)合抗菌涂層在骨科領(lǐng)域必將有廣闊的應(yīng)用前景，使廣大患者從中受益。