張 倩，季麗玢

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，呼和浩特 010000； 2.呼倫貝爾市人民醫(yī)院口腔科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008)

激光是20世紀(jì)產(chǎn)生的新技術(shù)。1960年7月世界上第一臺(tái)紅寶石激光問世，標(biāo)志著激光的誕生，此后20年不同波長的激光被不斷普及[1]。Er,Cr:YSGG激光是一種源自美國的新型水動(dòng)力激光系統(tǒng)，經(jīng)美國食品藥品管理局批準(zhǔn)用于口腔臨床治療，Er,Cr:YSGG激光將口腔治療帶入了“微創(chuàng)”的新時(shí)代。Er,Cr:YSGG激光處理牙斷面無玷污層，促進(jìn)冠折牙的粘接；熱效應(yīng)加快漂白劑發(fā)生氧化還原反應(yīng)，使變色牙漂白效果更佳；特殊光纖頭可高效清理根管、預(yù)備根管，還可軟化牙膠，有效充填根管，提高臨床根管治療的效率；同時(shí)還可以有效切除根尖病變組織，封閉根尖孔，促進(jìn)根尖的愈合；切除病變牙周組織后創(chuàng)緣無結(jié)痂，無炭化，術(shù)后并發(fā)癥少，提高患者的舒適度。Er,Cr:YSGG激光還可應(yīng)用于種植體二期暴露手術(shù)，切割精細(xì)、深度可控，止血凝血效果好，使術(shù)后立即取模成為可能。Er,Cr:YSGG激光切除口腔頜面部良性腫瘤和瘤樣病變，手術(shù)時(shí)間短，一般不需要縫合，術(shù)后疼痛及腫脹輕，可避免交叉感染，患者易于接受?，F(xiàn)就Er,Cr:YSGG激光在口腔內(nèi)科、口腔種植、口腔頜面外科等方面的應(yīng)用進(jìn)展予以綜述。

1 Er,Cr:YSGG激光的工作原理和特點(diǎn)

Er,Cr:YSGG激光(水激光)是由鉺、鉻、銥、鈧、鎵、石榴石晶體釋放出的一種新型生物激光，光譜范圍較廣，幾乎適用于所有口腔疾病的治療。Er,Cr:YSGG激光以流體動(dòng)力學(xué)理論為設(shè)計(jì)依據(jù)，輸出頻率為10～50 Hz，能量范圍為0.1～8 W，脈沖能量為0～300 mJ，波長約為2 780 nm(與水的吸收峰值接近)，激光探頭直徑0.75 mm[2]。Er,Cr:YSGG激光將霧化的水顆粒經(jīng)激光輻射后產(chǎn)生微擴(kuò)張和微爆裂，激光的能量可被膠原、羥磷灰石和水分充分吸收，有極佳的切割和止血效果，創(chuàng)面不會(huì)產(chǎn)生結(jié)痂區(qū)。Er,Cr:YSGG激光治療過程中，工作頭距離病變部位0.5～3 mm，可有效避免交叉感染和組織灼傷[3]。Er,Cr:YSGG激光治療幾乎無疼痛，簡單的口腔軟組織手術(shù)術(shù)前無需局部麻醉，不僅可提高患者的治療舒適感，也可有效減輕患者的心理負(fù)擔(dān)[4]。

2 Er,Cr:YSGG激光應(yīng)用于口腔內(nèi)科

2.1Er,Cr:YSGG激光應(yīng)用于冠折牙再粘接 冠折牙及時(shí)恰當(dāng)?shù)募痹\處理是恢復(fù)重建口腔功能和美觀的關(guān)鍵，牙碎片重新粘接已成為一種新的治療方法。牙外傷時(shí)冠部離體，牙本質(zhì)小管受到累及時(shí)暴露，但仍需要處理斷面增加粘接面積，預(yù)留粘接劑空間，確保斷冠粘接效果。Er,Cr:YSGG激光對(duì)水的吸收特性使釉質(zhì)和牙本質(zhì)中的水分由于壓力和溫度的驟變而產(chǎn)生“微爆破”，產(chǎn)生釉質(zhì)和牙本質(zhì)微量的缺失，釉質(zhì)和牙本質(zhì)的熔融變化呈現(xiàn)蜂窩結(jié)構(gòu)，且Er,Cr:YSGG激光處理牙齒斷面后無玷污層，粘接劑滲入增多，避免治療期間牙體組織意外脫落[5]。采用掃描電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，Er,Cr:YSGG激光的熱效應(yīng)具有酸蝕效果，使牙齒斷面粗糙有利于復(fù)合樹脂粘接[6-7]。Berk等[8]用Er,Cr:YSGG激光處理冠折中切牙，不使用酸蝕劑，用流動(dòng)樹脂粘接牙齒碎片，4年隨訪記錄表明，重新粘接的牙齒碎片保留在原位，預(yù)后良好。用Er,Cr:YSGG激光處理冠折牙，需精準(zhǔn)操作以防損傷過多，避免過度不均勻的牙體損失，影響美觀。

2.2Er,Cr:YSGG激光應(yīng)用于舊充填材料的修補(bǔ) 牙體缺損采用復(fù)合樹脂進(jìn)行黏接修復(fù)，理想的粘接材料無聚合收縮，具有類似于天然牙體硬組織的物理化學(xué)性能。復(fù)合樹脂的配方不斷發(fā)展，然而修復(fù)體缺損、碎裂仍有發(fā)生。更換新材料需徹底去除舊充填體，這樣會(huì)導(dǎo)致牙體結(jié)構(gòu)進(jìn)一步喪失。Er,Cr:YSGG激光可直接修補(bǔ)舊充填體而非徹底去除，充填體的完整部分仍未觸動(dòng)，避免磨除牙體組織刺激牙髓，延長牙齒使用壽命。Papadiochou和Pissiotis[9]用Er,Cr:YSGG激光處理計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和輔助制作系統(tǒng)充填體可以增加其表面粗糙度和粘接表面積，促進(jìn)其與新材料更好的粘接。

2.3Er,Cr:YSGG激光應(yīng)用于變色牙漂白 著色牙影響美觀，越來越受到患者重視。外源性著色牙通過阻斷著色源的方法治療，如潔治、拋光、噴砂。內(nèi)源性著色牙可通過外漂白以及根管治療后的內(nèi)漂白改變其牙色。漂白術(shù)已有100多年的歷史，1884年過氧化氫開始在臨床應(yīng)用，此后一直被公認(rèn)為有效的漂白劑并沿用至今。1918年，高強(qiáng)度光源開始應(yīng)用于漂白術(shù)，通過升高過氧化氫的溫度來加速漂白過程。死髓牙針對(duì)其牙髓特點(diǎn)在髓腔內(nèi)封過氧化物直到獲得理想的漂白效果，后用復(fù)合樹脂封閉髓腔，但殘余過氧化氫和活性氧抑制復(fù)合樹脂封閉，使樹脂邊緣的微滲漏增加，同時(shí)也易發(fā)生牙根外吸收等并發(fā)癥[10]。Er,Cr:YSGG激光產(chǎn)生的熱效應(yīng)可使漂白劑有效充滿髓腔，催化和加速過氧化氫與牙齒色素的氧化還原反應(yīng)，使色素顆粒氧化分解，從而起到美白牙齒的效果。激光照射產(chǎn)生的粗糙表面有利于復(fù)合樹脂更好地封閉髓腔。漂白劑會(huì)造成釉質(zhì)表面顯微硬度下降，而Er,Cr:YSGG激光可以防止釉質(zhì)脫礦，提高牙齒的硬度[11]。Er,Cr:YSGG激光漂白牙齒需正常操作，把握激光照射時(shí)間，避免引發(fā)牙齒結(jié)構(gòu)改變和不可逆的牙髓損傷。行單顆牙或全口牙漂白需注意保護(hù)鄰近組織，牙齦保護(hù)劑的厚度和穩(wěn)定是對(duì)抗激光和過氧化氫的重要環(huán)節(jié)。

2.4Er,Cr:YSGG激光應(yīng)用于牙移植 自體牙移植是指將自身的阻生牙、埋伏牙或錯(cuò)位牙完整拔出后，在自身口腔內(nèi)易位植入。受植區(qū)的近遠(yuǎn)中寬度應(yīng)與移植牙的近遠(yuǎn)中徑相當(dāng)或略小，且預(yù)防感染是關(guān)鍵。Er,Cr:YSGG激光可有效去除移植牙周圍的肉芽組織，修整受植區(qū)牙槽窩，避免骨組織損傷。對(duì)于牙根完全形成的移植牙，一般主張拔除后即刻做根管充填，充填前根管消毒對(duì)殺滅殘存微生物、預(yù)防再感染非常重要，Er,Cr:YSGG激光可消除500 μm厚牙本質(zhì)內(nèi)的病原菌[12]。由于根管系統(tǒng)的復(fù)雜性，常規(guī)拔髓不能完整去除所有牙髓，由于根管表面張力的原因，殺菌藥物無法滲透更深，影響殺菌效果?；瘜W(xué)清洗劑和水吸收Er,Cr:YSGG激光能量產(chǎn)生的效應(yīng)，形成強(qiáng)烈的水震蕩，從而突破張力的影響，到達(dá)各側(cè)支根管深處，徹底去污。Er,Cr:YSGG激光沖洗根管可有效去除牙本質(zhì)碎屑，照射根管可氣化根管壁上的碎屑和玷污層，使牙本質(zhì)內(nèi)的無機(jī)成分熔融、結(jié)晶，封閉牙本質(zhì)小管，但Er,Cr:YSGG激光預(yù)備根管的形態(tài)尚欠規(guī)則。Er,Cr:YSGG激光也可以軟化牙膠，便于提高根管充填的效果[13]。移植牙的離體時(shí)間不應(yīng)超過20 min，Martins等[14]用Er,Cr:YSGG激光輔助移植第3磨牙，可有效減少臨床流程和操作時(shí)間；6個(gè)月隨訪顯示移植牙有根尖周炎的臨床表現(xiàn)和放射學(xué)征象；3年后隨訪顯示牙周膜完全重建，骨吸收停止，齦乳頭外形良好，頸部袖口封閉。

2.5Er,Cr:YSGG激光應(yīng)用于根尖手術(shù) 根管治療可以治愈多數(shù)牙髓病和根尖周病，然而有些病例卻不能達(dá)到預(yù)期效果，必須通過手術(shù)方法去除根尖周病變。去除根尖周常規(guī)方法有翻瓣后用高速渦輪手機(jī)去骨，切除根尖，用刮匙去除根尖周肉芽組織，這種方法出血多、創(chuàng)傷大、易感染。Er,Cr:YSGG激光“微爆”特點(diǎn)可有效切除有囊腫和肉芽腫的病變根尖，再用激光做根尖部處理，不會(huì)造成裂紋，且具有根尖封閉上的優(yōu)越性。Er,Cr:YSGG激光對(duì)病變組織有明顯的消炎鎮(zhèn)痛作用，其機(jī)制主要是降低血管通透性，減輕炎癥滲出，減輕充血和水腫，激活巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能，促進(jìn)根尖周病變的修復(fù)。Angiero等[15]用Er,Cr:YSGG激光對(duì)65例患牙進(jìn)行根尖手術(shù)，僅有9例失敗，其余均無并發(fā)癥。Er,Cr:YSGG激光對(duì)難治性根尖周炎的特殊殺菌作用可在一定程度上替代和增強(qiáng)根管封藥的療效，但切削效率相對(duì)低，操作耗時(shí)；治療中需要根據(jù)不同病變程度設(shè)置不同的治療參數(shù)，確保水噴霧應(yīng)用的連續(xù)性，保護(hù)鄰近牙周組織。

2.6Er,Cr:YSGG激光應(yīng)用于牙周成形和美學(xué)手術(shù) 健康的牙齦組織是體現(xiàn)牙周美觀效果的前提和基礎(chǔ)，也是未來齦牙美學(xué)修復(fù)的關(guān)鍵。Seker[16]報(bào)道，Er,Cr:YSGG激光可有效去除牙齦黑色素沉著，術(shù)區(qū)輕度出血，消融區(qū)幾乎在1周內(nèi)全部愈合，6個(gè)月后隨訪無色素沉著區(qū)。汞合金紋身是常見的無癥狀口腔色素性病變，臨床表現(xiàn)為牙齦、頰、牙槽黏膜、腭或舌上孤立的藍(lán)色、灰色或黑色斑。Yilmaz等[17]使用Er,Cr:YSGG激光去除汞合金紋身，治療后第10天術(shù)區(qū)完全愈合，無任何不良反應(yīng)。

美學(xué)修復(fù)要求唇面軟硬組織自然逼真，即紅白美學(xué)。少量、均勻的牙齦退縮，無癥狀和美觀要求時(shí)一般不需處理；如果牙齦退縮持續(xù)進(jìn)展，出現(xiàn)牙頸部敏感或磨耗，修復(fù)前需根面覆蓋以免牙冠過長等可采用游離齦移植術(shù)。Fekrazad等[18]用Er,Cr:YSGG激光對(duì)6例下前牙牙齦退縮患者進(jìn)行游離齦移植術(shù)，術(shù)前局部麻醉術(shù)區(qū)，受區(qū)翻瓣完成后，在腭部供區(qū)提取移植齦組織，創(chuàng)緣無結(jié)痂；縫合前，激光修整移植區(qū)，使移植齦組織與受區(qū)結(jié)締組織緊貼，防止邊緣卷曲和組織下方積血積氣；縫合完成后，用激光修整受區(qū)和供區(qū)部位，充分止血，術(shù)后14 d所有患者愈合良好。

Er,Cr:YSGG激光行牙齦切除術(shù)可有效穿透病變軟組織，水冷卻系統(tǒng)可防止鄰近組織損傷，止血功能極佳，避免拉攏縫合影響美觀。Er,Cr:YSGG激光光束可殺滅細(xì)菌，防止菌血癥發(fā)生。Soares等[19]對(duì)1例患關(guān)節(jié)攣縮的2歲牙齦增生患兒使用Er,Cr:YSGG激光切除牙齦，3個(gè)月后隨訪顯示牙齦組織愈合良好。

2.7Er,Cr:YSGG激光治療呼氣異味 呼氣異味(俗稱口臭)嚴(yán)重影響人們的身心健康和社交活動(dòng)?？诔糁饕獊碓从谖⑸镒饔卯a(chǎn)生的揮發(fā)性硫化物，與口臭有關(guān)的細(xì)菌并不是單一的。有學(xué)者認(rèn)為，舌苔量與揮發(fā)性硫化物水平密切相關(guān)，舌背表明突起的舌乳頭和凹陷的溝裂為細(xì)菌聚集提供良好的營養(yǎng)場所[20]。Er,Cr:YSGG激光的殺菌機(jī)制可能有：①水分子吸熱分裂，產(chǎn)生大量氫氧根自由基和氧自由基，其中氧自由基有一定的殺菌能力；②減少細(xì)菌細(xì)胞壁的脂多糖而殺滅細(xì)菌；③細(xì)菌內(nèi)的水分子吸收能量后在極短時(shí)間內(nèi)氣化，致使細(xì)菌內(nèi)部壓力升高而爆裂死亡[21]。揮發(fā)性硫化物也可存在于牙周病患者的深牙周袋中，Er,Cr:YSGG激光照射牙周袋可清除牙周袋內(nèi)90%以上的細(xì)菌[22-23]。Dereci等[24]用Er,Cr:YSGG激光輔助治療口臭患者，其光束可有效殺滅舌面上和深牙周袋中的細(xì)菌，療效良好。

2.8Er,Cr:YSGG激光治療復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍 復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍又稱復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，是一種發(fā)病率最高口腔黏膜病。由于病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前國內(nèi)外還沒有根治的特效方法，主要以減輕疼痛、促進(jìn)愈合、延長復(fù)發(fā)間歇期為治療目的。近年來，Er,Cr:YSGG激光以簡便快捷、光纖柔韌、定位準(zhǔn)確等特點(diǎn)，成為治療復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍的新療法，可改善潰瘍表面的血液循環(huán)，使上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞快速生成，促進(jìn)潰瘍面愈合。Er,Cr:YSGG激光的熱效應(yīng)使?jié)儽砻娴膲乃澜M織瞬間氣化，形成相對(duì)較厚的凝固層，從而達(dá)到消炎目的。與傳統(tǒng)方法相比，Er,Cr:YSGG激光治療后愈合時(shí)間縮短，且不損傷周圍正常軟組織[25]。

3 Er,Cr:YSGG激光應(yīng)用于口腔種植

3.1Er,Cr:YSGG激光應(yīng)用于種植體周圍炎的治療 種植體周圍炎是指已發(fā)生骨結(jié)合的種植體周圍組織的炎癥，支持骨喪失是其與種植體周圍黏膜炎的區(qū)別。種植體周圍疾病的病因包括菌斑控制不佳、粘接劑殘留等，防止炎癥進(jìn)展和中斷骨吸收是治療的關(guān)鍵，盡可能恢復(fù)種植體周圍原有的骨量。當(dāng)有嚴(yán)重的骨壁缺損需要種植體表面成型或引導(dǎo)骨再生時(shí)需要手術(shù)方法治療。Er,Cr:YSGG激光不僅可有效清除被污染的種植體表面菌斑，還可以促進(jìn)新生骨組織和種植體重新形成骨結(jié)合(再生性骨結(jié)合)，有利于建立穩(wěn)定的種植體周圍生物學(xué)寬度和生物學(xué)封閉[26]。

3.2Er,Cr:YSGG激光應(yīng)用于種植體的取出 因種植位置錯(cuò)誤等因素，有時(shí)需要取出種植失敗的種植體，骨組織對(duì)熱損傷敏感性很高，骨壞死的臨界溫度為47 ℃。Er,Cr:YSGG激光切割骨組織精細(xì)，深度可控，術(shù)中熱損傷小，術(shù)后疼痛和腫脹輕；同時(shí)Er,Cr:YSGG激光具有消毒殺菌效果，組織生物調(diào)節(jié)作用，作用于骨組織采用非接觸模式，無需對(duì)骨組織施加壓力，無振動(dòng)，患者更加舒適。Er,Cr:YSGG激光特殊的光纖頭與空心鉆和其他傳統(tǒng)方法相比有明顯優(yōu)勢[27]。

3.3Er,Cr:YSGG激光應(yīng)用于種植二期手術(shù) 目前，種植牙遵循以修復(fù)為導(dǎo)向的治療設(shè)計(jì)，種植成功的判定標(biāo)準(zhǔn)由成功的骨結(jié)合轉(zhuǎn)變?yōu)槊缹W(xué)和功能的修復(fù)，軟組織的質(zhì)和量是長期健康和美觀的必要條件。Er,Cr:YSGG激光暴露種植體的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)野清晰無出血，可逐步去除種植體平臺(tái)表面的黏膜，精確控制軟組織去除量，切口愈合快。有效建立穩(wěn)定的種植體周圍生物學(xué)寬度和生物學(xué)封閉，獲得健康的附著齦，使種植體周圍軟組織對(duì)損傷有較強(qiáng)的抵抗力[28]。若種植體周圍軟組織輪廓和黏膜均達(dá)到最佳美學(xué)效果，則不需要進(jìn)行引導(dǎo)骨再生術(shù)，可在二期手術(shù)后即刻制取印模，制作種植體支持的臨時(shí)修復(fù)體或最終修復(fù)體[20]。

4 Er,Cr:YSGG激光應(yīng)用于口腔頜面外科

手術(shù)切除是口腔頜面部軟組織良性腫瘤和瘤樣病變的主要治療方法，配合Er,Cr:YSGG激光可達(dá)到更好的治療效果。Er,Cr:YSGG激光的能量密度極高，在激光束的輻射下，瞬間可使生物組織溫度升高，使病變組織凝固、變形或氣化。對(duì)鄰近組織損傷小，還能有效封閉小血管，有較強(qiáng)的止血作用。Er,Cr:YSGG激光本身的高壓和熱效應(yīng)引起的組織膨脹可產(chǎn)生二次沖擊波，使瘤樣組織破壞分解。傳統(tǒng)手術(shù)切除瘤樣病變創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多，術(shù)后需縫合，患者心理上的負(fù)面影響有礙手術(shù)順利進(jìn)行。手術(shù)對(duì)術(shù)者的要求較高，若切除不凈會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)及瘢痕產(chǎn)生。Er,Cr:YSGG激光操作簡單、創(chuàng)傷小、凝血快，術(shù)后不需要縫合，手術(shù)過程中基本無痛，手術(shù)適應(yīng)證較廣泛，可適用于某些不適宜常規(guī)手術(shù)者，特別適合兒童和老人[29-30]。

骨組織手術(shù)最常用鎢鋼或金剛砂車針等機(jī)械旋轉(zhuǎn)工具和骨鑿、骨銼等手用器械。但機(jī)械旋轉(zhuǎn)工具的振動(dòng)大，后牙部位通常很難達(dá)到。由于Er,Cr:YSGG激光的波長特性，可以快速切割骨組織而不產(chǎn)生炭化，并清除常規(guī)器械不易到達(dá)的病變部位，操作時(shí)間大幅度縮減。Er,Cr:YSGG激光的生物刺激效應(yīng)使病變組織愈合更快[31]。

5 Er,Cr:YSGG激光應(yīng)用于修復(fù)學(xué)

義齒性口炎是戴用活動(dòng)義齒引起的口腔黏膜炎癥性損害，好發(fā)于老年人，臨床表現(xiàn)為黏膜紅腫和口腔灼痛。Er,Cr:YSGG激光的生物學(xué)效應(yīng)作用于病變表面，可有效清除白色念珠菌促進(jìn)愈合[32]。

覆蓋義齒在臨床上廣泛應(yīng)用，可保留患者牙齒，減少牙槽骨吸收，但易引起基牙齲壞和牙齦炎。Er,Cr:YSGG激光照射覆蓋義齒基牙可以增加其顯微硬度，防止基牙脫礦和齲壞發(fā)生[33]。

“CAD/CAM”即計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和輔助制作系統(tǒng)。傳統(tǒng)義齒制作主要依靠口內(nèi)取模，制作工作模型送技工室加工，最后臨床試戴，患者需多次就診，被動(dòng)地接受修復(fù)體的美觀效果，毫無參與感。有時(shí)因?yàn)榱x齒制作延遲或需修整，增加醫(yī)患雙方的等待時(shí)間。Er,Cr:YSGG激光和計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和輔助制作系統(tǒng)結(jié)合，可在不使用牙鉆或麻醉劑情況下，用Er,Cr:YSGG激光進(jìn)行牙體預(yù)備，每一步驟均可通過椅旁設(shè)備由醫(yī)師完成，減少患者就診次數(shù)，降低加工成本，可將未來的修復(fù)效果直接呈現(xiàn)在患者面前，醫(yī)患輕松溝通，便于了解患者需求并隨時(shí)調(diào)整修復(fù)體狀態(tài)[34]。

6 小 結(jié)

近年來，Er,Cr:YSGG激光迅速應(yīng)用于口腔醫(yī)療領(lǐng)域，越來越多的口腔治療受益于Er,Cr:YSGG激光卓越的生物學(xué)性能。在口腔臨床工作中，正確使用Er,Cr:YSGG激光，選擇Er,Cr:YSGG激光治療的適應(yīng)證和正確的激光波長與頻率，對(duì)Er,Cr:YSGG激光使用過程中的效果和安全性至關(guān)重要。Er,Cr:YSGG激光的操作具有較高的技術(shù)敏感性，需要經(jīng)過嚴(yán)格的訓(xùn)練。Er,Cr:YSGG激光治療口腔疾病要揚(yáng)長避短，防止醫(yī)源性損傷。隨著口腔治療理念的不斷改變，Er,Cr:YSGG激光將會(huì)在臨床中廣泛應(yīng)用。