程天飛，饒浩富，游萬(wàn)祥，袁東波，欒博施，蘇嘉明，王蔚，朱建國(guó)

（1.重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院 泌尿外科，重慶 405200；2.江西省九江市修水縣第一人民醫(yī)院南院，江西 九江 332423；3.貴州省德江縣人民醫(yī)院 泌尿外科，貴州 德江 565200；4.貴州省人民醫(yī)院 泌尿外科，貴州 貴陽(yáng) 550002）

乳糜尿是泌尿外科的常見病之一，也可以是一種臨床表現(xiàn)，因尿液中混有乳糜液而使尿液外觀呈乳白色[1]。其發(fā)病原因主要為寄生蟲性，最常見原因?yàn)榻z蟲感染，貴州地區(qū)此病多見。目前，該病的治療方式主要有藥物保守治療及手術(shù)治療。基于乳糜尿發(fā)病機(jī)制的手術(shù)方法主要包括：腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)與淋巴管靜脈吻合術(shù)[2]。腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)被認(rèn)為是治療嚴(yán)重乳糜尿最有效的方法[3]。開放式腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)（open renal pedicle lymphatic disconnection，ORPLD）是傳統(tǒng)經(jīng)典的手術(shù)治療方式，因其術(shù)后的療效較為確切，目前臨床上仍比較常見，但其為開放式手術(shù)，創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血較多，且當(dāng)出血較多時(shí)，術(shù)者難以分辨較粗的腎周淋巴管和較細(xì)的腎動(dòng)脈分支，從而容易造成淋巴管漏扎，將導(dǎo)致乳糜尿復(fù)發(fā)[4-5]。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡操作技術(shù)的逐漸成熟，后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)（retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection，RRPLD）治療乳糜尿在臨床上逐漸被重視和利用。本研究通過回顧性分析接受兩種治療方式的乳糜尿患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，比較兩種治療術(shù)式的安全性、并發(fā)癥及療效，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取貴州省人民醫(yī)院及德江縣人民醫(yī)院2009年1月－2016年10月接受腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療的36例乳糜尿患者。其中，RRPLD組22例，ORPLD組14例。兩組患者年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.87，P＞0.05）；兩組患者性別和手術(shù)部位分布比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有消瘦、乏力、腰痛、貧血、單純?nèi)槊幽蚝腿槊友虻纫粋€(gè)或多個(gè)臨床癥狀，均在高脂肪飲食、體力勞動(dòng)、飲酒后出現(xiàn)乳糜尿或乳糜尿較前加重。尿液乳糜定性檢查均為陽(yáng)性，經(jīng)膀胱鏡進(jìn)行定位并確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)乳糜尿患者；②凝血功能障礙者；③后腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開放者；④合并較嚴(yán)重的內(nèi)科疾病或精神病者；⑤資料不全影響判斷者。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3 檢查項(xiàng)目

所有患者禁食高脂肪飲食，行膀胱鏡檢查，直視下見患側(cè)輸尿管口排乳白色尿液以明確定位，經(jīng)雙側(cè)輸尿管口插管至腎盂，收集尿液進(jìn)行尿乳糜試驗(yàn)定性顯示為陽(yáng)性。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 RRPLD 全麻生效后保留尿管，取健側(cè)臥位，抬高腰橋。常規(guī)消毒鋪巾，肋下腋后線處切開皮膚2 cm，鈍性分離進(jìn)入腰背筋膜后，置入自制氣囊，注入500 ml空氣建立后腹腔，分別于腋中線髂嵴上2 cm、腋前線肋下、腋后線肋緣下置入10、5和10 mm Trocar。接腹腔鏡系統(tǒng)，氣腹壓力維持在13～15 mmHg，置入腹腔鏡器械，用電凝鉤先推開腹膜外脂肪，沿背側(cè)剪開腎周筋膜，在腎包膜外，將腎周脂肪與腎臟用超聲刀鈍性與銳性結(jié)合剝離，將腎臟上、下極、背側(cè)和腹側(cè)面完全剝離。在腎下極顯露上段輸尿管，剝離與離斷輸尿管壁的軟組織，暴露腎蒂處，鈍性分離淋巴管，予鎖扣夾夾閉淋巴管，離斷。完成后可見腎臟與機(jī)體之間僅有腎動(dòng)靜脈、生殖血管和輸尿管相連，見附圖。檢查未見活動(dòng)性出血，將腎臟予以復(fù)位，腎包膜縫合至腰大肌固定腎臟，腎周脂肪囊覆蓋，置入一根引流管，逐層縫合各切口。

1.4.2 ORPLD 采用11肋間切口，進(jìn)入腹膜后間隙，鈍性及銳性分離腹膜外脂肪，切開腎周筋膜，將腎臟作包膜外的充分游離，其腎周粘連予以松解，阻斷來源于腎周的毛細(xì)淋巴管，近腎門處完全游離腎盂輸尿管處約3 cm，充分游離腎動(dòng)脈、靜脈周圍淋巴脂肪組織，將腎靜脈、腎動(dòng)脈以及腎盂之外的淋巴脂肪組織逐根結(jié)扎。腎包膜縫合至腰大肌固定腎臟。檢查未見活動(dòng)性出血后，放置后腹腔引流管，分層縫合切口。

附圖 腎臟與機(jī)體之間僅有腎動(dòng)靜脈、生殖血管和輸尿管相連Attached fig.Only the renal arteriovenous，reproductive vessels and ureters are connected between the kidney and the body

1.5 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后記錄后腹腔引流量，連續(xù)3 d引流量少于10或20 ml，則拔出引流管；肛門恢復(fù)排氣為胃腸功能恢復(fù)；術(shù)后出院的標(biāo)準(zhǔn)以患者一般情況可、切口無(wú)感染或切口拆出縫線后。門診或電話隨訪兩組患者，內(nèi)容主要為乳糜尿是否復(fù)發(fā)和是否存在切口疼痛等。對(duì)于再次出現(xiàn)乳糜尿的患者，行尿液乳糜定性試驗(yàn)，經(jīng)膀胱鏡進(jìn)行定位并確診。乳糜尿復(fù)發(fā)患者經(jīng)保守治療后復(fù)查尿液乳糜定性試驗(yàn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料的組間比較應(yīng)用Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中均未見臨近臟器損傷，術(shù)后無(wú)1例發(fā)生淋巴瘺，近期乳白色尿液均消失，尿液乳糜試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰。如表2所示，RRPLD組術(shù)中出血量少于ORPLD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；RRPLD組切口疼痛發(fā)生率低于ORPLD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of operative index between the two groups

3 討論

乳糜尿治療的核心是減輕淋巴管腔內(nèi)壓力，手術(shù)已成為經(jīng)保守治療無(wú)效者的唯一治療方法[6]。經(jīng)過許多學(xué)者的對(duì)比研究，腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)已成為乳糜尿手術(shù)治療的最好方法[5]。ORPLD是傳統(tǒng)經(jīng)典的手術(shù)方法，因其療效較確切，可及時(shí)處理術(shù)中腎臟血管損傷等并發(fā)癥，目前臨床上仍比較常用。RRPLD缺乏清晰的解剖學(xué)標(biāo)志，且操作空間相對(duì)狹小，手術(shù)難度較大，出現(xiàn)血管損傷等并發(fā)癥時(shí)，常不能及時(shí)處理，相比于開放手術(shù)，其安全性、并發(fā)癥發(fā)生情況及療效仍需進(jìn)一步研究。

本文通過對(duì)兩組病例的手術(shù)時(shí)間比較分析，RRPLD組的手術(shù)時(shí)間較ORPLD組短，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)的臨床研究觀點(diǎn)有所不同[7]。考慮與以下原因有關(guān)：RRPLD術(shù)中可操作空間較小，且缺乏清晰的解剖學(xué)標(biāo)志[8]，對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)要求較高，術(shù)中腎蒂解剖分離是難點(diǎn)，離斷腎動(dòng)靜脈間的淋巴脂肪組織較困難。本研究中，RRPLD組22例患者，樣本量較小，且手術(shù)醫(yī)生來自2個(gè)不同醫(yī)院，部分術(shù)者經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，故RRPLD組手術(shù)時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)。

RRPLD組的術(shù)中出血量明顯少于ORPLD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與腔鏡手術(shù)避免了開放手術(shù)大的切口有關(guān)。此外，在進(jìn)行腔鏡手術(shù)時(shí)，使用超聲刀銳性分離加腔鏡吸引器鈍性分離，以及在放大的視野下，暴露所需要的組織分離減少，輸尿管旁細(xì)淋巴管更清晰，減少細(xì)小及變異血管損傷等因素，增加了操作的準(zhǔn)確性，減少了術(shù)中出血量[9]，相對(duì)于開放手術(shù)更為安全。

RRPLD組的術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間較ORPLD組短，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與目前的臨床研究觀點(diǎn)不同[10]?？紤]可能與以下因素有關(guān)：本研究為回顧性非隨機(jī)對(duì)照研究，術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間以患者術(shù)后肛門排氣為準(zhǔn)，時(shí)間以“d”為單位，未精確到具體時(shí)間。此外，兩組樣本量均較小，可能影響結(jié)果的判斷。

兩組的術(shù)后引流管留置時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[9]。此外，夏宇等[7]通過對(duì)兩種手術(shù)方法療效比較的Meta分析得出，RRPLD與ORPLD在術(shù)后引流管留置時(shí)間方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。然而，溫梧等[10]在兩種手術(shù)治療乳糜尿的Meta分析中指出，RRPLD組對(duì)比ORPLD組，術(shù)后引流管留置時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?，F(xiàn)有的臨床研究得出的結(jié)果存在差異，考慮可能與以下因素有關(guān)：對(duì)于術(shù)后何時(shí)拔出后腹腔引流管，各級(jí)醫(yī)院沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且術(shù)后引流管留置時(shí)間未精確到“h”，影響了結(jié)果的判斷。

RRPLD組的術(shù)后住院天數(shù)較ORPLD組短，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與現(xiàn)有的研究結(jié)果不符[10]。考慮與以下因素有關(guān)：兩組病例樣本量不足，且各級(jí)醫(yī)院沒有制定統(tǒng)一的出院標(biāo)準(zhǔn)。此外，本研究為回顧性非隨機(jī)對(duì)照研究，包含許多不可控的混雜因素，均可影響結(jié)果的判斷。

本研究術(shù)后隨訪1～18個(gè)月，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與現(xiàn)有的大樣本臨床研究結(jié)果相符[7，10]。考慮以下因素會(huì)影響結(jié)果的判斷：本研究為回顧性研究，部分患者中途失訪，電話隨訪時(shí)存在信息偏倚，且納入病例的隨訪時(shí)間較短。更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)需要更詳盡的隨訪結(jié)果，包括隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，以及復(fù)發(fā)原因的進(jìn)一步分析。

本研究表明，RRPLD組的切口疼痛發(fā)生率低于ORPLD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ORPLD組有4例患者術(shù)后長(zhǎng)期存在切口疼痛，而RRPLD組無(wú)1例患者出現(xiàn)類似情況。考慮與以下原因有關(guān)：ORPLD切口達(dá)15～20 cm，需切斷腰部三層肌肉，術(shù)后遺留較長(zhǎng)手術(shù)瘢痕，而RRPLD手術(shù)切口僅2或3 cm，分離組織較少，損傷較小，故RRPLD術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)切口疼痛的可能性更低。

綜上所述，RRPLD的術(shù)中出血量少于ORPLD，且RRPLD組的術(shù)后切口疼痛發(fā)生率低于ORPLD組。然而，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)和復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。盡管RRPLD相比ORPLD具有一定優(yōu)勢(shì)，但仍需大樣本、長(zhǎng)期隨訪的隨機(jī)對(duì)照研究，以提供更加詳實(shí)準(zhǔn)確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進(jìn)一步探討其臨床療效及應(yīng)用價(jià)值。