梁博偉，唐福興，彭遠媚，王義生，鄒崇祺

（玉林市紅十字會醫(yī)院 骨科，廣西 玉林 537000）

腰椎管狹窄癥是脊柱外科的常見病和多發(fā)病，隨著人口老齡化發(fā)展，發(fā)病率和經(jīng)濟負擔(dān)逐年增加，成為中老年人殘疾、失能的重要原因[1]。對于正規(guī)保守治療無效的患者，常需手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)采用腰椎后正中入路，嚴重破壞后方的肌肉韌帶復(fù)合體，影響脊柱穩(wěn)定性，手術(shù)創(chuàng)傷大、治療費用高，且術(shù)后殘留腰背部疼痛。

近年來，脊柱微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥日漸成熟，相繼有文獻報道其在手術(shù)創(chuàng)傷和康復(fù)等方面的優(yōu)勢，臨床效果滿意[2-3]。然而，由于其陡峭的學(xué)習(xí)曲線，對技術(shù)要求高，適應(yīng)證較難把握，仍有許多因素影響著手術(shù)療效。本研究回顧性分析2016年5月－2017年1月105例有完整隨訪記錄的單側(cè)神經(jīng)根癥狀腰椎管狹窄癥患者，采取經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下神經(jīng)根減壓治療，對可能影響手術(shù)療效的相關(guān)因素進行統(tǒng)計學(xué)分析，為臨床上對腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)治療提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有明確腰腿痛病史，伴單側(cè)下肢放射痛及間歇性跛行；②CT及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像學(xué)與臨床表現(xiàn)相符合，證實為單節(jié)段腰椎管狹窄；③經(jīng)過嚴格保守治療6個月無效。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腰椎X線示腰椎滑脫、腰椎失穩(wěn)和退變性脊柱側(cè)彎者；②既往腰部手術(shù)史，腰椎骨折、腫瘤及感染等病史者；③馬尾神經(jīng)癥狀者；④雙側(cè)神經(jīng)根壓迫癥狀者；⑤發(fā)育性腰椎管狹窄癥。

1.2 一般資料

2016年5月－2017年1月符合以上選擇標(biāo)準(zhǔn)的105例有完整隨訪記錄的腰椎管狹窄癥患者納入研究，采用經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下減壓治療。其中，男43例，女62例；年齡45～76歲，平均（57.2±4.7）歲；病程6個月～3年7個月，平均（1.8±0.5）年；手術(shù)節(jié)段：L4/5節(jié)段共68例，L5/S1節(jié)段共37例。

1.3 手術(shù)方法

采取俯臥位、局麻下手術(shù)，棘突旁開10.0～14.0 cm為穿刺點，以18G穿刺針在C臂X光機透視下穿刺至相應(yīng)椎體上關(guān)節(jié)突，并緊貼關(guān)節(jié)突，直至安全三角。沿穿刺針置入導(dǎo)絲，作一長約0.7 cm的皮膚切口，置入逐級擴張?zhí)坠?，環(huán)鋸逐級打磨上關(guān)節(jié)突下緣骨質(zhì)，擴大椎間孔。將工作套管置入椎管內(nèi)，X線透視工作套管位置滿意后，置入德國Joimax椎間孔鏡，調(diào)整工作通道及鏡頭方向，摘除突出椎間盤和髓核，部分肥厚的黃韌帶和后縱韌帶，磨除上關(guān)節(jié)突內(nèi)下部、部分下位椎弓根上緣及內(nèi)側(cè)緣和椎體后緣增生的骨贅，擴大側(cè)隱窩空間（神經(jīng)根管側(cè)隱窩區(qū)），對神經(jīng)根外側(cè)、背側(cè)和腹側(cè)進行徹底減壓，射頻電凝止血和纖維環(huán)成型，最后確認減壓充分，神經(jīng)根搏動良好，結(jié)束手術(shù)，縫合切口，無菌敷料覆蓋。手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.4 觀察指標(biāo)與賦值方法

根據(jù)腰椎管狹窄癥的發(fā)病特點及相關(guān)的臨床研究，納入的臨床資料主要有年齡、性別、病程、跛行距離及術(shù)前Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry dability Index，ODI），影像學(xué)資料包含病變節(jié)段分布、狹窄區(qū)域及程度（側(cè)隱窩矢狀徑和椎間孔面積）。

根據(jù)神經(jīng)根走行及神經(jīng)根管解剖特點，結(jié)合LEE等[4]標(biāo)準(zhǔn)，分為：1區(qū)，盤黃間隙；2區(qū)，骨性側(cè)隱窩上部（椎弓根中部以上的區(qū)域）；3區(qū)，骨性側(cè)隱窩下部（椎弓根中部以下的區(qū)域）；4區(qū)，椎間孔區(qū)。

椎管狹窄的程度指標(biāo)包括：癥狀側(cè)的側(cè)隱窩矢狀徑和椎間孔面積。腰椎側(cè)隱窩分為盤黃間隙和骨性側(cè)隱窩區(qū)域，它們可以合并存在，也可以單獨存在[5]。側(cè)隱窩矢狀徑測量方法：①盤黃間隙按照黎江芽[6]的方法測量，見圖1A。骨性側(cè)隱窩矢狀徑選取病變間隙下位椎體層面，測量CT橫斷面椎體后緣與相應(yīng)的上關(guān)節(jié)突間的直線距離，見圖1B。對于≥2個區(qū)域狹窄的側(cè)隱窩矢狀徑，選取最小直徑者納入統(tǒng)計學(xué)分析。椎間孔面積測量方法：選取同時顯示病變間隙椎弓根、上下關(guān)節(jié)突的旁正中矢狀位層面，采用Surgimap軟件在CT矢狀面上測量病變節(jié)段的椎間孔骨性面積。

圖1 側(cè)隱窩矢狀徑測量方法Fig.1 Measuring method for radius vector of lateral recesses

對相關(guān)觀察指標(biāo)的賦值方法如下：術(shù)前ODI、側(cè)隱窩矢狀徑、椎間孔面積以具體數(shù)值表示，其余數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為分類變量（記錄1、2或3）。其中，年齡：＜65歲=1，≥65歲=2；性別：男=1，女=2；病程：＜2年=1，≥2年=2；跛行距離：＜100 m=1，100～500 m=2，＞500 m=3；病變節(jié)段：L4/5=1，L5/S1=2；狹窄區(qū)域：1區(qū)=1，2區(qū)=2，1+2區(qū)=3。

1.5 療效評價指標(biāo)

分別于術(shù)前、末次隨訪時采用ODI評分，評估腰椎功能改善狀況。末次隨訪時評估患者的綜合滿意度，綜合滿意度評估使用ODI評分改善率進行評定，ODI改善率=[（治療前分值-治療后分值）/治療前分值]×100%。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，改善率≥75%；良，改善率50%～75%；可，改善率25%～50%；差，改善率＜25%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件包進行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，先行單因素分析，兩樣本均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，篩選出有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)，再對有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進行Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間10個月～1年5個月，平均（1.1±0.3）年。術(shù)后2例患者出現(xiàn)一過性神經(jīng)根損傷，經(jīng)3個月康復(fù)治療好轉(zhuǎn)。無硬脊膜撕裂、椎間隙感染，切口均Ⅰ期愈合。按ODI改善率評定手術(shù)療效：優(yōu)43例，良48例，可11例，差3例，優(yōu)良率86.7%。手術(shù)前后側(cè)隱窩矢狀徑變化典型圖片見圖2。

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、性別、跛行距離、病變節(jié)段、狹窄區(qū)域、椎間孔面積與手術(shù)療效無明顯相關(guān)（P＞0.05），而病程、術(shù)前ODI及側(cè)隱窩矢狀徑與手術(shù)療效相關(guān)（P＜0.05），見表1。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，病程和術(shù)前ODI為影響手術(shù)療效的獨立預(yù)后因素，見表2。

圖2 手術(shù)前后側(cè)隱窩矢狀徑變化Fig.2 Changes in radius vector of lateral recesses pre-and postoperative

表1 單因素分析結(jié)果Table 1 Results of single factor analysis

表2 Logistic回歸分析結(jié)果Table 2 Results of Logistic regression analysis

3 討論

3.1 年齡、性別與療效的關(guān)系

目前，年齡、性別是否會影響手術(shù)效果尚存爭議，從相關(guān)到無關(guān)均有報道。FOKTER[7]和JO[8]等研究發(fā)現(xiàn)，老年患者（＞65歲）的手術(shù)效果與年輕患者（＜65歲）相同，認為年齡與手術(shù)療效無影響。THORNES等[9]前瞻性隊列研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后隨訪1年，年齡對腰腿痛癥狀及腰椎功能無明顯影響。而KEOROCHANA等[10]則認為，年齡＞65歲的患者效果較差。YAMASHITA等[11]的前瞻性研究隨訪長達5年，術(shù)后3或6個月年輕患者視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）顯著改善并維持穩(wěn)定，一直持續(xù)到60個月；而老年患者疼痛改善僅持續(xù)至36個月，之后VAS改善率差于年輕患者。

在性別指標(biāo)方面，YAMASHITA等[11]前瞻性觀察研究認為，術(shù)后5年隨訪時，老年患者復(fù)發(fā)風(fēng)險增加，女性患者術(shù)后VAS高于男性。BOURAS等[12]研究也發(fā)現(xiàn)，男性患者術(shù)后ODI評分優(yōu)于女性。但其他一些學(xué)者[7，9]則得出相反結(jié)論，認為性別與腰椎管狹窄癥手術(shù)療效無相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，年齡、性別對經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下神經(jīng)根減壓治療腰椎管狹窄癥的臨床療效無明顯影響，與過去的一些研究結(jié)果相似[7-9]。而其他研究[10-12]則有不同結(jié)論，認為年齡、性別與療效相關(guān)，這種結(jié)果的差異性可能受到隨訪時間長短、選擇人群的骨密度、腰椎退變程度和療效評價指標(biāo)等多方面因素影響。

3.2 病程、跛行距離和術(shù)前ODI評分與療效的關(guān)系

現(xiàn)有研究認為，神經(jīng)根受壓迫時間越長，神經(jīng)組織易發(fā)生缺血變性，神經(jīng)功能恢復(fù)能力下降，臨床療效會越差[10，13]。NG等[13]前瞻性研究認為，癥狀持續(xù)時間小于33個月的患者能取得滿意的療效。KEOROCHANA[10]和SIGMUNDSSON等[14]研究發(fā)現(xiàn)，病程是影響腰椎管狹窄癥手術(shù)療效的主要預(yù)測因素之一，病程＞2年的患者腰腿痛VAS、ODI和歐洲五維健康量表（EQ-5D）較差。RADCLIFF等[15]研究也發(fā)現(xiàn)，病程＜12個月的患者較病程＞12個月者的術(shù)后癥狀改善更為明顯。本研究結(jié)果表明，病程是影響手術(shù)療效的獨立預(yù)后因素，病程長的患者，術(shù)后ODI改善率低，與以往研究結(jié)果相一致[10，13-15]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，跛行距離對手術(shù)療效無明顯影響，而術(shù)前ODI評分對手術(shù)療效有顯著影響，是影響手術(shù)療效的獨立預(yù)后因素。術(shù)前ODI評分高的患者，手術(shù)療效較差，與國內(nèi)外的一些研究結(jié)果相似[12，16]。KHAN等[16]的前瞻性研究結(jié)果認為，手術(shù)前的ODI評分和術(shù)前癥狀持續(xù)時間是影響預(yù)后的獨立預(yù)測因素。SIGMUNDSSON等[14]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前功能狀況是影響手術(shù)療效的另一個主要預(yù)測因素，術(shù)前功能狀態(tài)差的患者，術(shù)后1年臨床癥狀改善欠佳，滿意度低。筆者推測，術(shù)前功能狀況差的患者，往往提示神經(jīng)功能損害嚴重，雖然手術(shù)解除了神經(jīng)根壓迫，但神經(jīng)組織自身的潛在恢復(fù)能力低，導(dǎo)致術(shù)后效果差。

3.3 病變節(jié)段分布、狹窄區(qū)域及程度與療效的關(guān)系

脊神經(jīng)根自離開硬膜囊到出椎間孔所穿行的孔道稱為神經(jīng)根管。VITAL等[17]將神經(jīng)根管分為3個部分，即椎間盤后間隙、側(cè)隱窩和椎間孔。而LASSALE等[18]則認為，神經(jīng)根管只限于椎體后上緣至椎弓根下緣的范圍內(nèi)，而SPIVAK[19]認為，側(cè)隱窩是指整個側(cè)椎管。盡管國內(nèi)外學(xué)者對側(cè)隱窩和神經(jīng)根管的定義和理解尚未統(tǒng)一，但對盤黃間隙和骨性側(cè)隱窩概念的理解是比較一致的[5]。根據(jù)LEE等[4]的神經(jīng)根通道分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，分為入口區(qū)、中間區(qū)及出口區(qū)。入口區(qū)指硬脊膜到椎弓根，即盤黃間隙；中間區(qū)指沿椎弓根路徑，即骨性側(cè)隱窩；出口區(qū)，指椎弓根到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)，即椎間孔區(qū)。骨性側(cè)隱窩狹窄通常發(fā)生在椎弓根中部以上的區(qū)域，即骨性側(cè)隱窩上部[5]。椎弓根中部以下的區(qū)域為骨性側(cè)隱窩下部?；诖耍P者將整個神經(jīng)根管進一步劃分為：1區(qū)，盤黃間隙；2區(qū)，骨性側(cè)隱窩上部；3區(qū)，骨性側(cè)隱窩下部；4區(qū)，椎間孔區(qū)。

骨性側(cè)隱窩下部3面環(huán)骨，前方為椎體后面，后為椎板峽部，內(nèi)為硬膜囊，外為椎弓根，臨床觀察該區(qū)域幾乎不形成狹窄[20]。因此，腰神經(jīng)根管狹窄最常見于盤黃間隙和骨性側(cè)隱窩上部的狹窄，這兩個區(qū)域的狹窄可以合并存在，也可以單獨存在。本研究顯示，1區(qū)、2區(qū)和1+2區(qū)狹窄的患者手術(shù)療效相似，說明神經(jīng)根管狹窄區(qū)域?qū)κ中g(shù)療效無明顯影響。但是，1+2區(qū)狹窄的手術(shù)難度增加，單次TESSYS技術(shù)無法實現(xiàn)這兩個區(qū)域全程徹底減壓，常需多次椎間孔成形或鏡下磨鉆才能實現(xiàn)，易導(dǎo)致術(shù)中切除過多關(guān)節(jié)突骨性結(jié)構(gòu)，誘發(fā)術(shù)后腰椎不穩(wěn)定。王玉等[5]的研究中，在詳細研究椎間孔相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)、分析側(cè)隱窩病理機制和生物力學(xué)特點的基礎(chǔ)上，設(shè)計了精準(zhǔn)的椎間孔成形減壓術(shù)，用來治療45例同時伴有盤黃間隙及骨性側(cè)隱窩狹窄的腰椎管狹窄癥患者，一次成形靶向盤黃間隙，二次成形靶向骨性側(cè)隱窩上部，實現(xiàn)了這兩個部位的徹底減壓，同時又盡量減少了對關(guān)節(jié)突的破壞，術(shù)后末次隨訪時Macnab評分優(yōu)良率93.3%，與傳統(tǒng)手術(shù)的有效率相近。

本研究以側(cè)隱窩矢狀徑、椎間孔面積作為神經(jīng)根管狹窄程度的評價指標(biāo)，結(jié)果顯示：病變節(jié)段分布和椎間孔面積對手術(shù)療效無影響，側(cè)隱窩矢狀徑對手術(shù)療效有顯著影響，提示狹窄嚴重程度與手術(shù)療效相關(guān)，狹窄嚴重者的療效較好。SIGMUNDSSON[14]和KUITTINEN等[21]也有相似的研究結(jié)論，他們認為狹窄嚴重的患者，術(shù)后腰腿痛改善更為明顯，滿意度更高。對于椎間孔面積與療效的不相關(guān)性，推測影像學(xué)上測量的椎間孔面積雖可準(zhǔn)確測量骨性狹窄程度，但并不能真實反映神經(jīng)根受壓迫的嚴重情況。隨著脊柱屈伸體位變化，椎間孔呈現(xiàn)動態(tài)改變，神經(jīng)根也會發(fā)生適應(yīng)性變化，出現(xiàn)神經(jīng)根逃逸現(xiàn)象。

綜上所述，病程、術(shù)前ODI評分及側(cè)隱窩矢狀徑是影響手術(shù)療效的相關(guān)因素，其中病程和術(shù)前ODI評分為獨立預(yù)后因素。但本研究為回顧性研究，樣本含量相對偏少，術(shù)后臨床療效評價方式單一，隨訪時間有限，未能觀察到遠期療效，結(jié)果還需大樣本、綜合的療效評定標(biāo)準(zhǔn)和長期的前瞻性隨訪研究來進一步證實。