張新民 陳延茹 陳小鋒 黃曉芳 李岳春 林加鋒

心室流出道室性期前收縮或室性心動過速（PVCs/VT）多數(shù)起源于右心室流出道（RVOT），少數(shù)起源于左心室流出道（LVOT）或心大靜脈遠端（DGCV）。這些區(qū)域起源的室性心律失常標測與消融方法多數(shù)采用激動順序標測尋找“最早”激動點結(jié)合起搏標測（起搏標測與自發(fā)室性心律失常匹配度高，應用強生公司的PASO軟件比對兩者相似度＞95%，或目測兩者≥11/12導聯(lián)相同）來確定試消融和有效靶點。然而有部分患者，在這些區(qū)域的“最早”激動點結(jié)合起搏標測匹配度良好的位點進行消融無效，或放電消融時室性心律失?？上?，但停止消融再現(xiàn)，此時，往往需要尋找臨近區(qū)域距離“最早”激動點最近的位點進行消融有效。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)1例患者在DGCV最早點消融無效，最終經(jīng)距離最早點最近的左冠竇消融成功，現(xiàn)報道如下。

患者男性，64歲。反復心悸、胸悶7年余，多次心電圖檢查示頻發(fā)PVCs，24h動態(tài)心電圖示PVCs 26 748次。服倍他樂克、普羅帕酮等藥物治療無效入院。入院時心電圖（圖1）可見頻發(fā)單形性PVCs，其 QRS形態(tài)在Ⅰ呈 rs型，V1呈 R型，V2～V6呈 Rs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈R型（頂峰尖銳無切跡），RⅡ＜RaVF＜RⅢ，aVR、aVL 呈 QS 型，QSaVL＞QSaVR，胸導聯(lián)移行區(qū)在V1之前。血清電解質(zhì)、心肌酶譜、出凝血時間、甲狀腺功能、X線胸片等檢查均正常。超聲心動圖示左心室舒張末期內(nèi)徑58mm，左心室射血分數(shù)（LVEF）52%，提示左心室增大，LVEF略降低。臨床診斷：頻發(fā)PVCs，左心室增大伴收縮功能略降低。決定行射頻導管消融（下稱消融）治療。

患者入院后經(jīng)適當?shù)男g(shù)前準備，于入院第2天行心臟電生理檢查及消融術(shù)。首先穿刺右頸內(nèi)靜脈置入冠狀靜脈竇導管至DGCV最遠端，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其遠端（CS1，2）PVCs時的 V 波領(lǐng)先體表心電圖 QRS 波群達-37ms（圖2）。因V1呈R型，仍考慮LVOT起源可能，故直接穿刺右側(cè)股動脈置入8F動脈鞘，經(jīng)鞘置入8F冷鹽水灌注消融導管在主動脈竇進行標測，結(jié)果在主動脈根部的左冠竇標測到PVCs時心室電位領(lǐng)先體表心電圖的QRS波-17ms，隨后在二尖瓣-主動脈瓣連接區(qū)（AMC）標測到PVCs時心室電位領(lǐng)先體表心電圖的QRS波領(lǐng)先-22ms（圖3，見插頁），此處以8V電壓起搏未能奪獲心室；此處以溫控43℃，能量35W，阻抗150Ω，冷鹽水流速17ml/min試消融無效。隨后穿刺股靜脈置入R0 Swartz鞘（8F），經(jīng)鞘置入消融導管至冠狀靜脈竇進行標測，結(jié)果在DGCV最遠端標測到PVCs時心室電位領(lǐng)先體表心電圖QRS波群領(lǐng)先-37ms（圖4，見插頁），此處以8V電壓起搏未能奪獲心室，經(jīng)冠狀動脈造影顯示此處與冠狀動脈左主干及其主要分支距離均≥1cm，可以安全進行試消融，此處預設(shè)溫控43℃，能量30W，阻抗 300Ω，冷鹽水流速45ml/min試消融，約18sPVCs消失，鞏固消融120s，停止消融約8min后PVCs再現(xiàn)。隨后又至肺動脈竇進行標測，結(jié)果在肺動脈左竇標測到PVCs時心室電位領(lǐng)先體表心電圖的QRS波群-15ms（圖5，見插頁），此處以溫控43℃，能量35W，阻抗150Ω，冷鹽水流速17ml/min試消融無效。最后經(jīng)測量發(fā)現(xiàn)，DGCV試消融有效，但停止消融再現(xiàn)的靶點距離AMC對應的心內(nèi)膜無效靶點8.8mm，距肺動脈左竇無效靶點13.1mm，距左冠竇12mm（圖6，見插頁）?？紤]到距DGCV試消融（消融有效，停止再現(xiàn)）最近的心內(nèi)膜面（AMC）試消融無效，其起源點可能在相對較近的左冠竇（與DGCV試消融靶點相距12mm），故最終至左冠竇進行標測，此時消融靶點的選擇只觀察其與DGCV試消融靶點兩者的距離，以兩者間的最短距離作為試消融靶點，而不考慮PVCs時心室電位的領(lǐng)先程度，但試消融時應注意靶點與冠狀動脈左主干及其主要分支的距離。此處預設(shè)溫度43℃，能量50W，阻抗150Ω，冷鹽水灌注速度20ml/min試消融（圖7，見插頁），放電約8s PVCs消失，鞏固消融90s。隨后觀察30min（包括靜脈滴注異丙腎上腺素后）未見PVCs。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護48h未見PVCs。術(shù)后3個月復查動態(tài)心電圖PVCs56個/24h，超聲心動圖示左心室舒張末期內(nèi)徑縮小至50mm，LVEF上升至66%。

圖1 患者入院時體表12導聯(lián)心電圖

圖2 PVC時冠狀靜脈竇遠端的V波領(lǐng)先體表心電圖QRS波群達-37ms

圖3 經(jīng)主動脈竇及AMC標測與AMC試消融無效

圖4 PVCs時DGCV的V波領(lǐng)先體表心電圖QRS波達-37ms，此處試消融無效

圖5 肺動脈竇標測與試消融無效靶點

圖6 DGCV試消融點（消融有效，停止再現(xiàn)）距AMC試消融點8.8mm，距肺動脈左竇試消融點13.1mm，距LCC12mm

圖7 LCC有效靶點（距DGCV試消融靶點最短距離12mm）

討論PVCs是臨床最常見的室性心律失常，其最常見的起源為RVOT，其次為LVOT、房室環(huán)（三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)）、左心室間隔部、主肺動脈干等，導管射頻消融安全有效。有關(guān)左心室間隔部、LVOT、心大靜脈遠端移行區(qū)、三尖瓣環(huán)、右心室間隔部、鄰近二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜與心外膜及鄰近房室環(huán)間隔部PVCs/VT的導管消融治療及心電圖特征我們已經(jīng)作了相關(guān)的研究與報道[1-8]。歐陽非凡等[9]報道，當PVCs/VT的QRS波群呈CLBBB伴心電軸下偏時，其起源點來自于心室流出道，此時V1～V2QRS形態(tài)可鑒別LVOT或RVOT起源，當V1～V2R波振幅/S波振幅＞0.3或R波時間/QRS時間＞0.5時，起源于LVOT，反之，起源于RVOT。然而，近來Yoshida等[10]研究發(fā)現(xiàn)，胸導聯(lián)移行指數(shù)（指PVCs/VT時胸導聯(lián)移行區(qū)-竇性心律時胸導聯(lián)移行區(qū)的差值）對鑒別LVOT與RVOT室性心律失常具有更高的敏感性、特異性及準確性，當胸導聯(lián)移行指數(shù)＜0時（即PVCs/VT胸導聯(lián)移行早于竇性心律），考慮起源于LVOT，否則起源于RVOT。

本例患者胸導聯(lián)QRS形態(tài)符合LVOT尤其是AMC起源特征[7]，然而，在主動脈竇標測無理想靶點（左冠竇“最早”僅領(lǐng)先PVCs的體表心電圖QRS波-17ms），AMC相對較早僅領(lǐng)先PVCs的體表心電圖QRS波群-22ms且試消融無效；隨后至DGCV遠端標測到“最早”領(lǐng)先PVCs的體表心電圖QRS波群-37ms，此處試消融18sPVCs消失，但停止消融再現(xiàn)，提示消融靶點距離起源點仍有一定的距離（＞7mm）。此時的消融策略是至消融有效（停止再現(xiàn)）相對應且距離最近的心內(nèi)膜（如AMC或肺動脈竇）或心外膜（如左冠竇）等區(qū)域進行標測與消融。本例DGCV相對應且距離最近的心內(nèi)膜是AMC[兩者相距8.8mm，如果起源點在DGCV對應的心內(nèi)膜，則經(jīng)AMC消融應有效（DGCV消融向心內(nèi)膜方向滲透7mm，AMC的心內(nèi)膜消融向心外膜方向滲透7mm，7mm+7mm=14mm＞8.8mm）] 試消融無效，提示其起源點不在DGCV相對應的心內(nèi)膜面，而在其遠端的心外膜面。本例DGCV與左冠竇的最短距離為12mm，但在DGCV消融時PVCs消失，停止消融再現(xiàn)，提示PVCs的起源點在DGCV消融點遠端＞7mm處，而左冠竇與DGCV消融點最短距離為12mm（12mm-7mm=5mm，也就是說左冠竇距PVCs的起源點最短距離可能僅5mm），故經(jīng)左冠竇消融可能成功消除PVCs并最終以高功率消融成功。

本例報道提示，對心室流出道及鄰近結(jié)構(gòu)起源的室性心律失常，絕大多數(shù)患者應遵循傳統(tǒng)的激動順序（尋找“最終”激動點）結(jié)合起搏標測（起搏的12導聯(lián)心電圖QRS波群形與自發(fā)室性心律失常≥11/12相同或應用強生公司的PASO軟件比對兩者相似度在95%以上）作為試消融靶點并消融成功。但在少數(shù)患者經(jīng)上述標測方法消融失敗時，采用經(jīng)消融即時有效，停止再現(xiàn)相對應的心內(nèi)膜或心外膜最短的位點進行標測與消融可能是有效的，這種方法，我們將其定義為“解剖學消融”，此外，我們認為在應用“解剖學消融”時值得注意的是：（1）激動標測的領(lǐng)先度不重要；（2）起搏標測相似度不重要；（3）重要的是尋找經(jīng)消融即時有效，停止再現(xiàn)相對應的心內(nèi)膜或心外膜最短距離且能安全進行消融的位置；（4）由于X線對測量上述對應區(qū)域的距離存在缺陷，此時三維標測系統(tǒng)對測量其距離有優(yōu)勢，故在消融上述特殊患者時，應盡可能應用三維標測系統(tǒng)進行標測與消融；（5）此區(qū)域進行解剖學消融時，可能需要較高的功率（本例50W消融）。認識解剖學消融在心室流出道及鄰近結(jié)構(gòu)起源的室性心律失常中的應用，對進一步提高此區(qū)域室性心律失常的消融成功率、縮短手術(shù)時間及X線曝光時間將有所裨益。