于明軍 于詩嘉 陳鐸 魏翔泰 胡少榮 關(guān)俊宏 劉云會(huì)

神經(jīng)外科學(xué)作為本科生臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成部分，具有疾病構(gòu)成繁多、復(fù)雜，臨床表現(xiàn)形式多樣，與解剖、生理、病理、病理生理、藥理、臨床診斷等臨床基礎(chǔ)學(xué)科聯(lián)系密切，理論抽象等特點(diǎn)[1-2]。神經(jīng)外科實(shí)習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)踐，促使醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)化的重要教學(xué)方式[3]。主要包括病史采集、神經(jīng)科查體與相關(guān)輔助檢查的收集分析等方面的內(nèi)容。由于神經(jīng)外科患者病情通常較重，甚至伴有精神癥狀（躁狂、緘默等），家屬焦慮明顯，常常拒絕配合實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行問診和查體，導(dǎo)致學(xué)生對神經(jīng)外科實(shí)習(xí)興趣低落，嚴(yán)重影響神經(jīng)外科的臨床見習(xí)教學(xué)工作。

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（problem-based learning，PBL）是一種基于案例的，并以學(xué)生為中心，以教師為導(dǎo)向的教育方式。它通過以問題為基礎(chǔ)的討論式教學(xué)和啟發(fā)式教學(xué)，圍繞相關(guān)醫(yī)學(xué)問題或典型病例，醫(yī)學(xué)生課前帶著問題對病案認(rèn)真預(yù)習(xí)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，主動(dòng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，從而提高學(xué)生獲取信息、分析問題和解決問題的能力[4]。角色扮演法（role playing teaching，RPT）是一種基于情景模擬活動(dòng)的學(xué)習(xí)方法，使學(xué)生在模擬環(huán)境中按照分工扮演不同的角色，其中包括醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬等。它通過增強(qiáng)學(xué)生的心理體驗(yàn)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，掌握與患者及家屬的溝通技巧，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，從而提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力[5]。

為提升神經(jīng)外科臨床見習(xí)教學(xué)水平，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)外科采取PBL聯(lián)合RPT教學(xué)方法，提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神和臨床思維，達(dá)到全面提高醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的目的，結(jié)果匯報(bào)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年2—7月中國醫(yī)科大學(xué)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2014級120名學(xué)生為研究對象，將其隨機(jī)分為兩組，每組各60人。對照組中，男24人，女36人，平均年齡為（23.77±0.09）歲，上一學(xué)年平均成績?yōu)椋?6.06±1.01）分。實(shí)驗(yàn)組中，男26人，女34人，平均年齡為（23.55±0.08）歲，上一學(xué)年平均成績?yōu)椋?7.45±1.17）分。兩組在性別、年齡及上一學(xué)年平均成績等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

實(shí)驗(yàn)組采用PBL聯(lián)合RPT教學(xué)模式；對照組采用傳統(tǒng)的以教師講授為中心的授課模式（lecture-based learning，LBL）。

1.2 教學(xué)設(shè)計(jì)

兩組醫(yī)學(xué)生均要求課前預(yù)習(xí)，均提供相同的參考資料，給出教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)，由同一位教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的教師帶教。每組共8學(xué)時(shí)，每次課4學(xué)時(shí)。

實(shí)驗(yàn)組采用PBL聯(lián)合RPT教學(xué)模式。將醫(yī)學(xué)生分為10個(gè)小組，每小組6人。課前1周發(fā)放病例資料，同時(shí)根據(jù)病例資料的臨床表現(xiàn)、診斷和治療情況原則布置思考題，并鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生圍繞病例及思考題查閱相關(guān)資料，提出問題。第1次課采用PBL教學(xué)法，上課時(shí)首先由教師簡述課程知識(shí)，并根據(jù)醫(yī)學(xué)生課前提問總結(jié)提出問題。隨后分組展開由淺入深的分析、討論，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生提出不同觀點(diǎn)。討論結(jié)束后，各組總結(jié)對病例問題的看法，教師歸納出課程需掌握的重點(diǎn)和難點(diǎn)，根據(jù)醫(yī)學(xué)生問題進(jìn)行適度延伸，并點(diǎn)評各小組解決問題的思路，培養(yǎng)臨床思維。第2次課采用RPT教學(xué)法：課前一周發(fā)放病例資料，小組內(nèi)分配分別扮演醫(yī)生和患者的角色，提示醫(yī)學(xué)生根據(jù)患者診斷，一些查體體征及注意事項(xiàng)。上課時(shí)首先由教師簡述課程知識(shí)，隨后醫(yī)學(xué)生根據(jù)患者的病例資料，醫(yī)生扮演者對患者及家屬扮演者進(jìn)行病史采集和體格檢查，并提出鑒別診斷及臨床治療原則。最后由帶教教師講解病例特點(diǎn)及治療原則，對學(xué)生表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評，并補(bǔ)充與患者溝通注意事項(xiàng)及對診療過程中存在的問題進(jìn)行總結(jié)分析。隨后進(jìn)行隨堂測驗(yàn)。

對照組采用以教師講授為中心的授課模式（LBL）。根據(jù)教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)，結(jié)合臨床病例，詳細(xì)講解神經(jīng)外科常見疾病的臨床表現(xiàn)（癥狀、體征）、輔助檢查和鑒別診斷，最后進(jìn)行課堂總結(jié)，隨后進(jìn)行隨堂測驗(yàn)。

1.3 效果評價(jià)

臨床見習(xí)結(jié)束后采取隨堂考試及無記名問卷調(diào)查方式對見習(xí)教學(xué)效果進(jìn)行評價(jià)。理論考試每次課50分，總分100分，兩組試卷內(nèi)容一致，由同一帶教教師批閱。測試成績85.0～100.0分為優(yōu)秀，70.0～84.9分為良好，60.0～69.9分為及格，小于60.0分為不及格。問卷調(diào)查邀請學(xué)生針對自主學(xué)習(xí)能力、知識(shí)掌握、學(xué)習(xí)興趣、教學(xué)方法、醫(yī)患溝通技巧、團(tuán)隊(duì)合作、學(xué)習(xí)效率等給予評價(jià)。好：經(jīng)過實(shí)習(xí)教學(xué)能明顯學(xué)生提高相關(guān)學(xué)習(xí)能力；一般：經(jīng)過實(shí)習(xí)教學(xué)能提高學(xué)生相關(guān)學(xué)習(xí)能力；差：經(jīng)過實(shí)習(xí)教學(xué)學(xué)生相關(guān)學(xué)習(xí)能力無明顯變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上一學(xué)年成績

實(shí)驗(yàn)組與對照組上一學(xué)年平均成績對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1所示。

2.2 臨床實(shí)習(xí)效果

實(shí)驗(yàn)組的平均成績?yōu)椋? 9.37±1.27）分，高于對照組的（75.27±1.25）分，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.022 8）。見表2所示。

2.3 對教學(xué)方式的評價(jià)

PBL聯(lián)合RPT教學(xué)方式有效提升學(xué)生學(xué)習(xí)能力。針對學(xué)生對教學(xué)方式的評價(jià)，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)與LBL組相比，實(shí)驗(yàn)組能明顯提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神、知識(shí)掌握更加牢固、掌握醫(yī)患溝通技巧、提高臨床問題解決能力、培養(yǎng)臨床思維，且實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對教學(xué)方法更滿意，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3所示。

3 討論與結(jié)論

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生成長為醫(yī)務(wù)工作者的重要階段，也是基礎(chǔ)理論知識(shí)聯(lián)系臨床病例的橋梁。但隨著人民群眾生活水平的不斷提高，廣大患者對醫(yī)療服務(wù)要求的越來越高，醫(yī)學(xué)生在臨床見習(xí)階段也面臨諸多問題。部分患者不理解臨床見習(xí)教學(xué)，有些患者甚至拒絕見習(xí)學(xué)生問診查體，這很大程度上影響了見習(xí)教學(xué)的效果，增加了教學(xué)難度[6]。神經(jīng)外科的知識(shí)以神經(jīng)系統(tǒng)解剖為基礎(chǔ)，結(jié)合疾病的診斷及治療，內(nèi)容涉及人體解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理、診斷學(xué)等多個(gè)學(xué)科，知識(shí)體系復(fù)雜，專業(yè)詞匯多，學(xué)生常常有畏難情緒，若采用LBL教學(xué)法，學(xué)生多理解困難。神經(jīng)專科查體涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及周圍神經(jīng)系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)、感覺以及病理反射等多個(gè)方面，內(nèi)容繁雜，且與其他專業(yè)查體差異較大，學(xué)生難以掌握，興趣不高[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，在神經(jīng)外科臨床見習(xí)教學(xué)中采用PBL聯(lián)合RPT教學(xué)能夠明顯提高醫(yī)學(xué)生對神經(jīng)外科的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)學(xué)生對知識(shí)的理解掌握，提升學(xué)習(xí)成績，可以取得較好的學(xué)習(xí)效果。

傳統(tǒng)的LBL教學(xué)為灌輸式教育，特點(diǎn)為以教師為中心，通過向?qū)W生灌輸醫(yī)學(xué)知識(shí)來達(dá)到傳授知識(shí)的教學(xué)目的。它可以相對全面及系統(tǒng)的講授理論知識(shí)，但學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)動(dòng)性，無法針對教師講授內(nèi)容進(jìn)行深入思考，學(xué)習(xí)效果差[8]。

而作為一種以學(xué)生為中心的教學(xué)方式，PBL教學(xué)將醫(yī)學(xué)生推向前臺(tái)，能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)中提出問題，并且通過自主查閱資料以及小組討論的方式，尋找解決問題的方法[9]。在國內(nèi)外一些地區(qū)教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)能夠明顯提高醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，并培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神，提高醫(yī)學(xué)生分析問題和解決問題能力[10]。

RPT由上世紀(jì)20年代的醫(yī)生J．L．Moreno首創(chuàng)，是一種對角色進(jìn)行模仿與觀察的學(xué)習(xí)方法，并在上世紀(jì)40年代被研究者運(yùn)用于教學(xué)。目前RPT學(xué)法在語言學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)教學(xué)等諸多領(lǐng)域發(fā)揮重要作用，并成為國際上廣泛應(yīng)用的教學(xué)模式[11-12]。在神經(jīng)外科臨床見習(xí)教學(xué)過程中，醫(yī)學(xué)生通過扮演不同角色，模擬臨床診療過程，可以更好地理解神經(jīng)科查體等相關(guān)實(shí)踐知識(shí)，掌握醫(yī)患溝通技巧，并且培養(yǎng)臨床思維。

表1 兩組上一學(xué)年平均成績比較

表2 實(shí)驗(yàn)組和對照組測試成績比較

表3 實(shí)驗(yàn)組和對照組學(xué)生對教學(xué)方式的評價(jià)比較（人）

在本研究中，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生的測試成績高于對照組，進(jìn)一步分析提示實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，團(tuán)隊(duì)合作精神，學(xué)習(xí)興趣較對照組明顯增強(qiáng)。同時(shí)，角色扮演使學(xué)生提高了醫(yī)患溝通技巧，培養(yǎng)了臨床思維，提高了解決臨床問題的能力。但實(shí)驗(yàn)組與對照組學(xué)習(xí)效率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是學(xué)生剛開始對這種新的教學(xué)模式不適應(yīng)，加上對文獻(xiàn)檢索不熟悉，查閱資料過程花費(fèi)了大量時(shí)間，提示我們今后需加強(qiáng)文獻(xiàn)檢索的培訓(xùn)，為醫(yī)學(xué)生將來走上臨床以及科研工作崗位奠定基礎(chǔ)。國內(nèi)外學(xué)者的研究也表明，PBL教學(xué)能激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神和臨床思維，提高解決臨床問題的能力，提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)成績[13]。

本研究中也發(fā)現(xiàn)，PBL及RPT教學(xué)對授課教師也存在著挑戰(zhàn)。部分教師已適應(yīng)了傳統(tǒng)的LBL講授方式，對PBL及RPT教學(xué)需要花費(fèi)大量時(shí)間準(zhǔn)備病例和學(xué)習(xí)材料存在抵觸情緒。同時(shí)，上課形式的變化，學(xué)生發(fā)散性問題的提出也對授課教師提出了更高要求。

綜上所述，神經(jīng)外科臨床見習(xí)教學(xué)中采用PBL教學(xué)和RPT教學(xué)，讓醫(yī)學(xué)生模擬與患者及家屬交流過程，通過詢問病史、查體，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生掌握醫(yī)患溝通技巧，培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生臨床基本技能；此模式下醫(yī)學(xué)生成為教學(xué)活動(dòng)的主體，激發(fā)了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，通過分工合作查閱文獻(xiàn)及分組討論，有利于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神和臨床思維，提高教學(xué)成績，提高了自信心。