閆辰聿，宋藝航，張 瑩

(1.大連醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，遼寧 大連 116044；2.中國人民大學(xué)社會與人口學(xué)院，北京 100872； 3.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450007)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府引導(dǎo)、組織、支持，農(nóng)民自愿參加，農(nóng)民個(gè)人、集體和政府多方籌資的農(nóng)民醫(yī)療互助制度。公平性是評價(jià)新農(nóng)合效果的關(guān)鍵[1-2]。費(fèi)用補(bǔ)償情況是評價(jià)新農(nóng)合運(yùn)行狀況的重要指標(biāo)，補(bǔ)償結(jié)果的公平性是評價(jià)新農(nóng)合制度的重要依據(jù)。所以研究費(fèi)用補(bǔ)償?shù)墓叫跃哂兄匾饬x。遼寧省尚處于城鄉(xiāng)醫(yī)保整合探索的階段，城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用及不同地區(qū)醫(yī)療保障制度方面存在一定差異，因此，實(shí)現(xiàn)農(nóng)民公平的享有健康權(quán)利、促進(jìn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生制度和服務(wù)的公平發(fā)展尤為重要[3]。本文在城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)療保障制度整合的背景下，利用衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，對新農(nóng)合住院補(bǔ)償公平性進(jìn)行分析，旨在為調(diào)整和整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，完善新農(nóng)合制度，提高可及性水平，降低不公平性提供政策參考。

1 數(shù)據(jù)來源和研究方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)主要來源于遼寧省新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫，包括2008-2015年遼寧省新農(nóng)合基金籌集、基金使用、住院和門診統(tǒng)籌補(bǔ)償人次、醫(yī)療費(fèi)用總額、補(bǔ)償金額、參合地區(qū)農(nóng)民人均純收入等數(shù)據(jù)。采用Excel和SPSS 20.0進(jìn)行分析。

1.2 研究方法

1.2.1 基尼系數(shù)

基尼系數(shù)(Gini Coefficient)是根據(jù)洛倫茲曲線計(jì)算出的用來反映分配公平程度的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，是經(jīng)濟(jì)學(xué)中用來衡量公平性的一種重要方法[4]。由于本文采取的是遼寧省14個(gè)市、56個(gè)縣的新農(nóng)合參合人員數(shù)據(jù)，各地區(qū)人口比重不同，按非等分組的基尼系數(shù)計(jì)算公式進(jìn)行計(jì)算：

(式1)

式1中，Wi是指第i組人口數(shù)占全部人口總數(shù)的比重，Yi是各參合地區(qū)人口總收入占總收入的比重，Vi是Yi從i=1到n的累計(jì)占比[5]。

1.2.2 集中指數(shù)

集中指數(shù)(Concentration index)是目前測量衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域公平性的重要指標(biāo)，取值范圍是(-1，1)。對住院補(bǔ)償公平性進(jìn)行分析時(shí)，橫軸表示按收入排序的人口累計(jì)比，縱軸表示按收入排序的住院補(bǔ)償指標(biāo)累計(jì)比[6-7]。本文對分組數(shù)據(jù)采用以下計(jì)算公式：

CI=(P1L2-P2L1)+(P2L3-P3L2)+…+(Pn-1Ln-PnLn-1)

I(式2)

其中Pn為第n組按照農(nóng)民人均純收入由低到高排列后的參合人口累計(jì)率，Ln為第n組補(bǔ)償金額的累計(jì)率[8]。

1.2.3 泰爾指數(shù)

泰爾指數(shù)(Theil index)是衡量個(gè)人之間或者地區(qū)間收入差距(或者稱不平等度)的指標(biāo)。泰爾指數(shù)常用于評價(jià)區(qū)域間公平性差異，泰爾指數(shù)的大小具有相對意義，取值范圍為(-1，1)，它只反映人群中存在的差異和資源的集中程度。泰爾指數(shù)絕對值越大，組間差異越小，公平性越強(qiáng)[10]。泰爾指數(shù)T的計(jì)算公式為：

(式3)

式3中N和Y為總?cè)丝跀?shù)和總收入，Yp為收入從小到大排列中第p人收入。將總?cè)丝诜纸M后，可得各組人口數(shù)和組內(nèi)總收入，以及組內(nèi)第p人收入。這樣可得組間差距TB和組內(nèi)差距公式TW公式：

(式4)

(式5)

式4和式5中G表示將人口劃分為G組，Ng和Yg表示第g組的人口總數(shù)和組內(nèi)總收入。

2 研究結(jié)果

2.1 住院費(fèi)用與補(bǔ)償情況描述

本研究共調(diào)查了遼寧省14個(gè)市、56個(gè)縣2008-2015年的新農(nóng)合參合情況(見表1)及住院補(bǔ)償情況(見表2)。從表1可以看出，8年間遼寧省參合縣、區(qū)數(shù)從103個(gè)升為111個(gè)，增長幅度為7.77%；農(nóng)業(yè)人口數(shù)有所下降，降幅為9.73%；隨著農(nóng)業(yè)人口數(shù)下降，參合人數(shù)有所下降，但參合率逐年提高，增幅為9.51%。

表1 2008-2015年遼寧省新農(nóng)合參合情況

從表2可以看出，遼寧省2008-2015年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金籌資總金額增長778,226.55萬元，增幅為410.35%。統(tǒng)籌基金地方財(cái)政補(bǔ)助金額增長589,362.33萬元，增幅為357.43%。住院補(bǔ)償人次數(shù)增長883,269人次，增幅為87.01%。住院總費(fèi)用增長940,765.13萬元，增幅為279.99%。住院補(bǔ)償費(fèi)用增長501,085.73萬元，增幅為389.14%。新農(nóng)合住院實(shí)際補(bǔ)償比逐年遞增，2013年后逐年下降，8年增幅為11.01%。

表2 2008-2015年遼寧省籌資及住院補(bǔ)償人次、費(fèi)用情況變化表

本文將參合農(nóng)民的次均住院費(fèi)用與參合地區(qū)農(nóng)民人均純收入之比，次均自付住院費(fèi)用與農(nóng)民人均純收入之比進(jìn)行比較，來分析住院補(bǔ)償前后農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)變化情況(見表3)。次均住院費(fèi)用占收入比重與次均自付住院費(fèi)用占收入比重都呈現(xiàn)下降趨勢，且二者均在2013年達(dá)到最小值，之后略有回升。8年間補(bǔ)償前后自付費(fèi)用所占比例的差值均在20%以上。

2.2 住院補(bǔ)償公平性分析

2.2.1 利用基尼系數(shù)分析新農(nóng)合住院補(bǔ)償受益公平性

比較新農(nóng)合住院補(bǔ)償?shù)墓叫孕?yīng)，按照各地區(qū)的農(nóng)民人均純收入由高到低排序后，利用Excel擬合曲線，以參合累計(jì)率和補(bǔ)償累計(jì)率代入公式1得出遼寧省2008-2015年的住院補(bǔ)償基尼系數(shù)(見表4)。

表3 2008-2015年遼寧省住院費(fèi)用補(bǔ)償與自費(fèi)比例變化

2008-2015年的住院補(bǔ)償?shù)幕嵯禂?shù)都小于0.1，在2011年達(dá)到最低值0.007，后有所增長。

2.2.2 利用集中指數(shù)分析新農(nóng)合住院補(bǔ)償受益公平性

按照各地區(qū)的農(nóng)民人均純收入由高到低排序后，以參合累計(jì)率和補(bǔ)償累計(jì)率代入公式2得出遼寧省2008-2015年的住院補(bǔ)償集中指數(shù)(見表4)。2008-2015年的住院補(bǔ)償集中指數(shù)都小于0.1，且處于0.06左右，在2011年達(dá)最低值0.02，后有所增長。

表4 2008-2015年遼寧省新農(nóng)合住院補(bǔ)償基尼系數(shù)(G)、集中指數(shù)(CI)變化情況

2.2.3 利用泰爾指數(shù)分析新農(nóng)合住院補(bǔ)償受益公平性

按照各地區(qū)生產(chǎn)總值由高到低將各地區(qū)進(jìn)行排序后，本文將其分為3組：經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)包括鐵嶺縣、金州區(qū)等；經(jīng)濟(jì)次發(fā)達(dá)地區(qū)包括弓長嶺區(qū)、雙塔區(qū)等；經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)包括龍港區(qū)、本溪開發(fā)區(qū)等。將數(shù)據(jù)代入式3、式4和式5后計(jì)算得出泰爾指數(shù)(見表5)。2008-2015年遼寧省新農(nóng)合住院補(bǔ)償泰爾指數(shù)均小于0.03，即補(bǔ)償金額在各地區(qū)之間差異不大，且在2011年達(dá)到最小，資源分配公平性最強(qiáng)。從組間貢獻(xiàn)和組內(nèi)貢獻(xiàn)來看，不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)之間的補(bǔ)償存在較大差異，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)即組1貢獻(xiàn)最大，則經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的住院補(bǔ)償水平較高。

表5 2008-2015年遼寧省新農(nóng)合住院補(bǔ)償泰爾指數(shù)(T)變化情況

2.3 住院費(fèi)用和住院補(bǔ)償在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分布

縣外、縣級與鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用總體上呈現(xiàn)逐年增長，費(fèi)用集中在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比逐年增長，其中縣外與縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2015年達(dá)到最高值，鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2013年達(dá)到最高值，之后有所下降。住院補(bǔ)償金額方面，縣外、縣級與鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償金額總體上呈現(xiàn)逐年增長，且集中在縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(見表6)。

3 討論

3.1 關(guān)于公平性

根據(jù)邵愛玉等的研究[9]，在用于排序的社會經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)及健康指標(biāo)一樣的情況下，基尼系數(shù)和集中指數(shù)有相同意義。根據(jù)張彥琦和王安鈺等的研究[10-11]，基尼系數(shù)只能反映總體上是否公平，無法分析若存在不公平是區(qū)域內(nèi)的還是區(qū)域間原因造成的，而泰爾指數(shù)可以彌補(bǔ)這一不足?；嵯禂?shù)對中等以上的變化敏感，泰爾指數(shù)對上層變化敏感，若將其與基尼系數(shù)相結(jié)合，能很好的反映組間差別。

表6 2008-2015年遼寧省各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合住院總費(fèi)用及住院補(bǔ)償金額 億元

本研究中住院補(bǔ)償基尼系數(shù)和住院補(bǔ)償集中指數(shù)均在2011年達(dá)到最小值，泰爾指數(shù)也最接近于0，說明在2011年新農(nóng)合住院補(bǔ)償公平性最大。G和CI在8年間均小于0.1，說明補(bǔ)償金額在不同收入的參合者中分布較為均衡，公平性較強(qiáng)。2008-2015年遼寧省新農(nóng)合住院補(bǔ)償泰爾指數(shù)均小于0.03，即補(bǔ)償金額在各地區(qū)之間差異不大，且在2011年達(dá)到最小值，資源分配公平性最強(qiáng)。但從組間貢獻(xiàn)和組內(nèi)貢獻(xiàn)來看，不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)之間的補(bǔ)償存在較大差異，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)即組1貢獻(xiàn)最大，則經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的住院補(bǔ)償水平較高。造成此現(xiàn)狀的原因可能由于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的人收入相對要高，所以其抗風(fēng)險(xiǎn)能力較經(jīng)濟(jì)次發(fā)達(dá)和不發(fā)達(dá)地區(qū)人群要強(qiáng)，其可以選擇住院就醫(yī)并有能力承擔(dān)，而次發(fā)達(dá)和不發(fā)達(dá)地區(qū)人群收入較低，抗風(fēng)險(xiǎn)能力較差，盡管存在住院補(bǔ)償，但住院就醫(yī)會對其造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以其會產(chǎn)生行為規(guī)避，避免不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。

遼寧省新農(nóng)合參合人數(shù)在8年間不斷上升，住院補(bǔ)償人次、住院補(bǔ)償金額和住院實(shí)際補(bǔ)償比在2008-2015年總體呈上漲趨勢，表明新農(nóng)合的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，保障能力不斷增強(qiáng)。但從住院總費(fèi)用上來看，住院費(fèi)用集中在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)；從住院補(bǔ)償金額來看，縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)與縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償上大致相同，縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能集中于大病補(bǔ)償。根據(jù)宋藝航[3]等的研究，造成此現(xiàn)象的原因可能是：(1)鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平還存在一定程度的不足，無法較大程度滿足參合農(nóng)民的基本醫(yī)療需求；(2)參合農(nóng)民的基層就診意識不夠強(qiáng)，對于鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷病種不了解；(3)參合農(nóng)民對鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平信任度不高。

3.2 存在的問題

遼寧省新農(nóng)合次均住院補(bǔ)償金額8年間增長了161.6%，同時(shí)，次均住院費(fèi)也增長了103.2%，補(bǔ)償?shù)脑鲩L實(shí)際上有很大一部分被醫(yī)療費(fèi)用的增長所抵消，使得參合農(nóng)民實(shí)際得到的補(bǔ)償受到了一定限制；其次，2015年遼寧省新農(nóng)合實(shí)際住院補(bǔ)償比為49.3%，低于國家衛(wèi)計(jì)委(現(xiàn)衛(wèi)健委)政策規(guī)定的75%[12]。2015年新農(nóng)合住院補(bǔ)償比為49.3%，從另一方面也說明了參合農(nóng)民仍要支付超過50%的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療負(fù)擔(dān)較大，自付費(fèi)用仍存在降低的空間。最后，雖然整體上補(bǔ)償金額在全省人群中分布較為平衡，但不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)之間的住院補(bǔ)償水平仍有差異，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的補(bǔ)償水平高于經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的地區(qū)[13]。

4 結(jié)論

本文通過對2008-2015年遼寧省新農(nóng)合住院補(bǔ)償公平性分析，發(fā)現(xiàn)遼寧省新農(nóng)合政策在降低農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高衛(wèi)生服務(wù)利用，增強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)公平性方面取得了一定的成效。但仍存在以下2點(diǎn)不足：(1)遼寧省實(shí)際住院補(bǔ)償比低于國家政策規(guī)定，不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)之間存在差異；(2)醫(yī)療費(fèi)用增長速度過快。

5 建議

5.1 加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)管理，政策可向貧困人群傾斜

進(jìn)一步強(qiáng)化新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，嚴(yán)格控制住院患者次均費(fèi)用，降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，可以對醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用采用最高限額管理。通過新農(nóng)合支付方式改革，利用機(jī)制引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，提高參合農(nóng)民的實(shí)際受益水平。政府要在整體公平的情況下，針對不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)的特點(diǎn)，補(bǔ)助政策進(jìn)一步向貧困人口傾斜[10，14]。

5.2 加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平建設(shè)，滿足參合患者不同水平醫(yī)療需求

住院費(fèi)用集中在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但住院補(bǔ)償人次縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)最少。分析原因可能是縣外醫(yī)療水平發(fā)達(dá)。加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才建設(shè)，制定合理用人制度，配全相應(yīng)醫(yī)療設(shè)備，開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特色科室建設(shè)，培養(yǎng)和扶持一批適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展的特色服務(wù)項(xiàng)目，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)功能，加快基層衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域建設(shè)，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，從而滿足參合患者不同層次醫(yī)療需求。并針對縣外三級醫(yī)院提高大病補(bǔ)償比例，降低群眾壓力[15]。