曾洪波，蔣珺迪，王 鮮

作者單位：1(551700)中國貴州省畢節(jié)市第一人民醫(yī)院眼科；2(550004)中國貴州省貴陽市，貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科

0引言

黃斑視網(wǎng)膜前膜(macular epiretinal membrane,MEM)是在黃斑部玻璃體視網(wǎng)膜交界面纖維細(xì)胞增殖形成的非血管性纖維組織膜[1]，前膜的收縮可引起黃斑區(qū)視網(wǎng)膜解剖結(jié)構(gòu)紊亂和視功能的損害。特發(fā)性黃斑前膜是指發(fā)生于正常且無任何已知其他眼病的50歲以上的老年患者,其發(fā)病率與年齡密切相關(guān)，流行病學(xué)調(diào)查表明，60歲以下的發(fā)生率約2%～12%，70歲以上發(fā)生率達(dá)到20%[2]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為玻璃體后脫離牽拉損傷視網(wǎng)膜內(nèi)界膜及局部的血-眼屏障，促使視網(wǎng)膜各種細(xì)胞移行、增生，并分泌多種生長因子，從而形成前膜[3]，但是也有部分患者未發(fā)生玻璃體后脫離。脈絡(luò)膜是黃斑區(qū)血供的主要來源，脈絡(luò)膜厚度的變化涉及到各血管層，故脈絡(luò)膜厚度與黃斑疾病有著密切的關(guān)系。掃頻OCT(swept-source OCT,SS-OCT)增加了成像深度，明顯地改善了脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)的成像質(zhì)量[4]。目前，關(guān)于脈絡(luò)膜厚度與特發(fā)性黃斑前膜的研究較少，且結(jié)論不一致,本研究通過探討特發(fā)性黃斑前膜手術(shù)前后脈絡(luò)膜厚度的變化及視功能與脈絡(luò)膜厚度的關(guān)系，為特發(fā)性黃斑前膜的診治提供理論依據(jù)。

1對象和方法

1.1對象選取2016-01/2017-12在貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院確診為特發(fā)性黃斑前膜的患者30例30眼作為研究對象，所有的操作經(jīng)患者同意并簽署同意書，并通過貴州醫(yī)科大學(xué)倫理委員會同意。其中男12 例(40%)，女18 例(60%)，年齡43～76(平均59.40±9.78)歲。患者病程1～48mo；平均發(fā)病時間為13.93±14.40mo。

1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn)(1)視力在0.3以下或黃斑出現(xiàn)水腫有嚴(yán)重的視物變形等癥狀影響日常生活并主動要求手術(shù)的患者；(2)眼底檢查見箔樣改變，內(nèi)界膜或全網(wǎng)膜皺褶、小血管扭曲，F(xiàn)AZ區(qū)減小或消失，可見出血點及滲出，或不透明的灰白色膜或放射狀條索固定皺褶；(3)SS-OCT表現(xiàn)為視網(wǎng)膜內(nèi)表面高反射條帶或伴有水腫。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)術(shù)前患者有影響黃斑結(jié)構(gòu)及功能的疾?。禾悄虿∫暰W(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、年齡相關(guān)性黃斑變性等；(2)糖尿病、眼外傷、視網(wǎng)膜血管性疾病、高度近視、既往眼底手術(shù)等引起的繼發(fā)性黃斑前膜；(3)排除高眼壓(≥21mmHg)或青光眼患者；(4)有明顯白內(nèi)障未行手術(shù)治療者；(5)合并嚴(yán)重全身疾病不能耐受手術(shù)者，合并精神疾病不能配合檢查者；(6)術(shù)后隨訪期間，失訪或出現(xiàn)其他影響視力或屈光介質(zhì)不清楚的患者。

1.2方法本次研究采用的是TSV25G系統(tǒng)及其配套器械。由同一有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師在局部麻醉下進(jìn)行玻璃體切割聯(lián)合前膜及內(nèi)界膜剝除術(shù),玻璃體腔氣體填充。所有患者術(shù)前術(shù)后均行最佳矯正視力(BCVA, 采用標(biāo)準(zhǔn)LogMAR視力評定標(biāo)準(zhǔn))，裂隙燈+90D前置鏡、眼底照相檢查。術(shù)前、術(shù)后1wk，1、3mo均采用掃頻OCT(SS-OCT：DRI OCT-1)檢查，測量黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(SFCT),通過圖像增強(qiáng)軟件補(bǔ)償眼后段到視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)細(xì)胞之間降低的信號強(qiáng)度，從而可見脈絡(luò)膜與鞏膜的分界線。SS-OCT參數(shù)設(shè)置：以黃斑中心凹為中心做十字交叉掃描,所有檢查由同一熟練醫(yī)師操作，反復(fù)測量3次，獲取最清晰圖像。

統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析。患者術(shù)前術(shù)后BCVA(LogMAR)、SFCT的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析來檢驗不同時段的BCVA是否具有差異，若存在差異，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)前與術(shù)后BCVA、SFCT的相關(guān)性及BCVA與SFCT之間的相關(guān)性采用Pearson線性相關(guān)分析，P<0.05為有線性相關(guān)性。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后BCVA的比較術(shù)前、術(shù)后1wk，1、3mo BCVA分別為0.860±0.3979、0.917±0.4111、0.703±0.3538、0.607±0.3433，術(shù)前術(shù)后不同時間的BCVA比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.385，P=0.007)。術(shù)前BCVA顯著低于術(shù)后3mo，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.011)，術(shù)前BCVA與術(shù)后1wk，1mo比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1wk BCVA低于術(shù)后1、3mo，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.031、0.002)；術(shù)后1mo BCVA與術(shù)后3mo比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；總體看來，術(shù)后1wk的最佳矯正視力較低，術(shù)后1、3mo逐漸升高。

圖1術(shù)前與術(shù)后脈絡(luò)膜厚度的相關(guān)性。

圖2術(shù)后最佳矯正視力與脈絡(luò)膜厚度的相關(guān)性。

2.2手術(shù)前后黃斑中心凹脈絡(luò)膜厚度的比較術(shù)前、術(shù)后1wk，1、3mo脈絡(luò)膜厚度分別為191.00±86.414、189.33±81.168、189.77±86.013、187.23±80.424μm，術(shù)前術(shù)后不同時間脈絡(luò)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.999)。

2.3手術(shù)前后BCVA線性相關(guān)性分析術(shù)前BCVA與術(shù)后3mo BCVA顯著相關(guān)(r=0.610，P<0.01)，即術(shù)前BCVA越好，術(shù)后BCVA越好；術(shù)前BCVA與術(shù)后3mo BCVA(LogMAR)提高值顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.569,P=0.001)，即術(shù)前BCVA越高，術(shù)后BCVA改善越明顯。

2.4手術(shù)前后BCVA與手術(shù)前后SFCT線性相關(guān)性分析術(shù)后3mo SFCT與術(shù)前SFCT有線性相關(guān)關(guān)系(r=0.767,P<0.01),呈正相關(guān)，說明術(shù)前SFCT越厚，術(shù)后SFCT越厚；術(shù)前SFCT與術(shù)后3mo SFCT下降值呈顯著正相關(guān)(r=0.432,P=0.017)，即術(shù)前SFCT越高，術(shù)后SFCT下降程度越明顯，見圖1。術(shù)前BCVA與術(shù)前SFCT無線性相關(guān)關(guān)系(r=-0.236,P=0.209)；術(shù)后1wk, BCVA與SFCT無線性相關(guān)關(guān)系(P>0.05)；術(shù)后1mo, BCVA與SFCT無線性相關(guān)關(guān)系(r=0.013,P=0.947)；術(shù)后3mo, BCVA與SFCT無線性相關(guān)關(guān)系(r=0.035,P=0.853, 圖2)，術(shù)后3mo BCVA與術(shù)前SFCT無線性相關(guān)關(guān)系(r=0.232,P=0.217)。

圖3黃斑前膜手術(shù)前后OCT圖像
A：術(shù)前；B：術(shù)后。

圖4黃斑前膜手術(shù)前后眼底照相
A：術(shù)前；B：術(shù)后。

3討論

脈絡(luò)膜前起鋸齒緣，后止于視盤周圍，其富含血管，占眼球內(nèi)血液的90%，由內(nèi)到外為脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層、中血管層、大血管層,為視神經(jīng)和視網(wǎng)膜色素上皮提供營養(yǎng)及代謝功能[5]。脈絡(luò)膜厚度可能與其血管大小有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，脈絡(luò)膜厚度與脈絡(luò)膜血管直徑在垂直和水平方向的比例有關(guān)[6]。脈絡(luò)膜血流是黃斑中心凹唯一的血供來源，隨著年齡增長，眼部病變及全身病變，均可使脈絡(luò)膜厚度變薄，血管密度變小，血供減少，可對中心凹視網(wǎng)膜的功能造成嚴(yán)重影響，故脈絡(luò)膜形態(tài)及其功能的變化對黃斑部疾病的病因及疾病的檢測發(fā)展具有重要的意義。

OCT是診斷黃斑前膜的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅能顯示黃斑前膜的厚度、形態(tài)與視網(wǎng)膜粘連緊密程度，而且還能清楚地顯示視網(wǎng)膜不同層次的組織結(jié)構(gòu)，并能對視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)的細(xì)微變化進(jìn)行客觀檢測和定量分析[7]，本研究采用的SS-OCT使用波長掃描激光光源可在更長的波段范圍對眼底組織進(jìn)行成像，增加成像深度，可對脈絡(luò)膜及其病變進(jìn)行精細(xì)分析；應(yīng)用不同的SS-OCT系統(tǒng)(en-face SS-OCT和SS-OCTA)可檢測不同的微血管病變，直觀地觀察視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血管的病理形態(tài)[8]。

玻璃體切割聯(lián)合前膜及內(nèi)界膜剝除術(shù)是治療黃斑前膜的有效方法[9]，手術(shù)可以解除前膜對視網(wǎng)膜牽拉，減輕視網(wǎng)膜水腫(圖3、4)。而關(guān)于脈絡(luò)膜厚度研究，仍存在一定的爭議，更需要進(jìn)一步的探究。Michalewska等[10]測量特發(fā)性黃斑前膜患者患眼及健眼術(shù)前與術(shù)后的脈絡(luò)膜厚度發(fā)現(xiàn)，健眼組與患眼組術(shù)前平均脈絡(luò)膜厚度對比無顯著性差異，但術(shù)后3mo的脈絡(luò)膜厚度顯著低于術(shù)前。但Zabadani等[11]使用EDI-OCT測量特發(fā)性黃斑前膜患眼、健眼、正常對照右眼的黃斑中心凹及鼻、顳側(cè)1mm共3個位置的脈絡(luò)膜厚度，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3組間各個位置SFCT均無顯著性差異。Ahn等[12]對黃斑前膜患者術(shù)前及術(shù)后1wk，1、3、6、12mo的脈絡(luò)膜厚度進(jìn)行測量，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1wk的測量值顯著高于術(shù)前水平，此后測量值趨于穩(wěn)定，與術(shù)前并無顯著性差異。Fujiwara等[13]研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性黃斑前膜患者組內(nèi)不同時期的脈絡(luò)膜厚度各自無顯著性差異。Ahn等[12]研究發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜厚度可能在術(shù)后早期玻璃體切除術(shù)后短暫增加，隨后下降到基線值。本研究發(fā)現(xiàn)：50%患者術(shù)后1wk SFCT較術(shù)前顯著提高，后趨于穩(wěn)定。術(shù)后SFCT與術(shù)前相比無統(tǒng)計學(xué)意義,說明本研究中特發(fā)性黃斑前膜患者SFCT的變化不明顯，脈絡(luò)膜的影響有待進(jìn)一步研究。Laban等[14]研究表明，術(shù)后視力與術(shù)前有明顯統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)前最佳矯正視力越好，術(shù)后恢復(fù)越好；García-fernández等[15]證明術(shù)后BCVA提高明顯，與術(shù)前BCVA有正相關(guān)性。本研究結(jié)論與其一致，術(shù)后3mo最佳矯正視力較術(shù)前有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義，證明手術(shù)對特發(fā)性黃斑前膜有較好的效果。然而目前尚未有文獻(xiàn)明確地探究特發(fā)性黃斑前膜脈絡(luò)膜厚度的變化與視力的相關(guān)性，本研究得出：術(shù)后3mo, BCVA與SFCT無線性相關(guān)關(guān)系(r=0.035,P=0.853)，術(shù)后3mo BCVA與術(shù)前SFCT無線性相關(guān)關(guān)系(r=0.232,P=0.217)。黃斑前膜對視網(wǎng)膜的牽拉加重，可引起視網(wǎng)膜水腫、黃斑裂孔，從而在一定程度上對脈絡(luò)膜及其血流的影響也不可忽視?？赡苊}絡(luò)膜厚度及血流的變化是影響特發(fā)性黃斑前膜的重要病因，同時，黃斑前膜也是影響脈絡(luò)膜厚度的重要因素。雖然目前可用血流OCTA觀察脈絡(luò)膜血流，但目前對脈絡(luò)膜血流的定量分析尚未臨床應(yīng)用，隨著OCTA的不斷發(fā)展，有待進(jìn)一步的研究。