劉青林，吳伯樂，葉鋅銘

作者單位：(323000)中國浙江省麗水市人民醫(yī)院眼科

0引言

眼眶海綿狀血管瘤是臨床常見眼眶腫瘤類型之一，其患者人數(shù)約占眼眶腫瘤總數(shù)13%～22%。該病患者主要臨床特征為血管腔隙形態(tài)異常改變，往往合并單側(cè)眼球突出癥狀[1]。眼眶深部海綿狀血管瘤多見于眼外肌圓錐內(nèi)[2]，該類病變具有腫瘤位置深，毗鄰視神經(jīng)、眼外肌及眶內(nèi)血管等重要結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)，手術(shù)操作的挑戰(zhàn)難度大[3]。如何有效提高眼眶深部海綿狀血管瘤患者摘除腫瘤完整程度、最大限度避免視神經(jīng)及眼外肌損傷是臨床關(guān)注焦點(diǎn)。目前，眼眶深部海綿狀血管瘤外科治療主要入路包括：經(jīng)結(jié)膜入路、外側(cè)入路、皮膚入路及外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)結(jié)膜等[4]，方法各異，療效及安全性不一。一般來講，術(shù)前準(zhǔn)確的定性和定位診斷是手術(shù)成功的重要前提。術(shù)中依據(jù)腫瘤的不同位置和大小來選擇不同的手術(shù)進(jìn)路，是順利切除腫瘤，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。本文旨在探討對眼眶深部海綿狀血管瘤患者視力、腫瘤殘余率及并發(fā)癥的影響，為手術(shù)入路選擇積累更多循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析我院2013-02/2018-06收治眼眶深部海綿狀血管瘤患者114例，根據(jù)手術(shù)入路不同分為A組(30例，經(jīng)結(jié)膜入路)、B組(34例，經(jīng)外側(cè)入路)、C組(27例，經(jīng)皮膚入路)及D組(23例，經(jīng)外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)結(jié)膜入路)；A組中男18例，女12例，平均年齡46.10±7.21歲，根據(jù)病變位置劃分，左側(cè)16例，右側(cè)14例，根據(jù)術(shù)前視力水平劃分，<0.05為1例，0.05～0.3為2例，0.4～0.8為20例，≥1.0為7例，其中合并病理性眼球突出19例(63.3%)；B組中男20例，女14例，平均年齡46.90±7.74歲，根據(jù)病變位置劃分，左側(cè)18例，右側(cè)16例，根據(jù)術(shù)前視力水平劃分，<0.05為2例，0.05～0.3為4例，0.4～0.8為22例，≥1.0為6例，其中合并病理性眼球突出21例(61.8%)；C組中男15例，女12例，平均年齡47.17±7.86歲，根據(jù)病變位置劃分，左側(cè)15例，右側(cè)12例，根據(jù)術(shù)前視力水平劃分，<0.05為1例，0.05～0.3為3例，0.4～0.8為18例，≥1.0為5例，其中合并病理性眼球突出17例(63.0%)；D組中男13例，女10例，平均年齡46.69±7.14歲，根據(jù)病變位置劃分，左側(cè)15例，右側(cè)8例，根據(jù)術(shù)前視力水平劃分，<0.05為1例，0.05～0.3為1例，0.4～0.8為16例，≥1.0為5例，其中合并病理性眼球突出13例(56.5%)；四組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖1經(jīng)結(jié)膜入路聯(lián)合外眥切開，到達(dá)肌錐腔內(nèi)，分離出腫瘤。

圖2經(jīng)外側(cè)切開眶骨壁，剪開骨膜，外直肌下緣剪開肌間膜，腦壓板分離眶內(nèi)組織，暴露腫瘤。

圖3經(jīng)眶內(nèi)上方皮膚入路，切開眶隔，避免損傷提上瞼肌腱膜、滑車、上斜肌、眶上神經(jīng)等，分離腫瘤后取出。

圖4經(jīng)外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)結(jié)膜入路，切除眶外壁擴(kuò)大眶容積，剪開內(nèi)側(cè)結(jié)膜，分離內(nèi)直肌，腦壓板分離至肌錐內(nèi)，分離腫瘤后并取出。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)根據(jù)手術(shù)病理活檢確診海綿狀血管瘤；(2)單眼病變；(3)方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；(4)患者及家屬知情同意并簽訂知情同意書。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)眼部手術(shù)禁忌證；(2)合并其他眼部疾??；(3)惡性腫瘤；(4)既往眼部手術(shù)史；(5)嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?6)造血系統(tǒng)疾??；(7)妊娠哺乳期女性；(8)臨床資料不全。

1.2方法

1.2.1治療方法A組采用經(jīng)結(jié)膜入路手術(shù)治療，適合病變位于眼球后肌錐內(nèi)且與周圍無明顯粘連者；手術(shù)過程中根據(jù)球后病變象限，于相應(yīng)象限穹窿部結(jié)膜處作弧形切口，必要時(shí)可行聯(lián)合外眥切開，有效擴(kuò)大外眥術(shù)野；繼續(xù)經(jīng)眼外肌間達(dá)肌錐腔內(nèi)，有效分離眶內(nèi)脂肪并完全暴露病變(圖1)；對于球后顳上方病變者則應(yīng)于略靠近角膜緣結(jié)膜處切開，注意保護(hù)淚腺導(dǎo)管。B組采用外側(cè)入路治療，適合病變位于眼眶深部視神經(jīng)外側(cè)者，其中常規(guī)入路為外眥外側(cè)約5mm處作水平切口，顴額縫上5mm作骨瓣上切口且下緣與眶底平行(圖2)；外上入路則于眉弓下未過中線開始作“S”型切口，沿眶緣自內(nèi)向外達(dá)外眥處轉(zhuǎn)水平切口；其中骨瓣上方切口可根據(jù)病變體積及位置達(dá)眶上神經(jīng)外或眶上緣中線，同時(shí)下緣與眶底平行。C組采用皮膚入路治療，其中常規(guī)皮膚路徑適合病變位于球周表淺者，術(shù)中經(jīng)皮膚作切口，深達(dá)眶隔，剪開眶隔，向深部分離暴露腫瘤(圖3)。皮膚切口位置以最靠近腫物前端且隱蔽為原則，可行眉弓下、雙重瞼、下瞼睫毛下等切口并暴露腫瘤。D組采用外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)結(jié)膜入路治療，適合病變位于眶內(nèi)側(cè)較深位置、體積較大及合并視神經(jīng)包裹者，即在外側(cè)入路基礎(chǔ)上與內(nèi)側(cè)結(jié)膜切口聯(lián)合，保證眶內(nèi)容物外移，增加眶內(nèi)側(cè)術(shù)野(圖4)。

表1四組患者視力改善效果比較例(%)

注：A組：經(jīng)結(jié)膜入路；B組：經(jīng)外側(cè)入路；C組：經(jīng)皮膚入路；D組：經(jīng)外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)結(jié)膜入路。

1.2.2觀察指標(biāo)經(jīng)結(jié)膜入路前路開眶術(shù)患者術(shù)后1wk、外側(cè)開眶術(shù)和內(nèi)外側(cè)聯(lián)合開眶術(shù)患者術(shù)后2wk均復(fù)查眼眶CT，評估腫瘤殘留率。(1)視力改善效果指標(biāo)包括提高(較治療前視力改善)和穩(wěn)定(較治療前視力未變化)、下降(視力下降>0.1)；(2)記錄患者術(shù)后腫瘤殘余例數(shù)，計(jì)算百分比；(3)術(shù)后并發(fā)癥類型包括上瞼下垂、眼球運(yùn)動障礙及瞳孔改變[5]。

2結(jié)果

2.1四組患者視力改善效果比較四組患者視力改善效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.103，P=0.918，表1)。典型影像學(xué)圖片見圖5～10。

2.2四組患者術(shù)后腫瘤殘余率比較A組、B組、C組及D組患者術(shù)后腫瘤殘余率分別為0(0/30)，2.9%(1/34)，3.7%(1/27)，0(0/23)，經(jīng)Fisher精確概率檢驗(yàn)，四組患者術(shù)后腫瘤殘余率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3四組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較四組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.618，P=0.244，表2)。

3討論

海綿狀血管瘤嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。早期手術(shù)治療是關(guān)鍵[6]。實(shí)際手術(shù)操作中，根據(jù)局部解剖結(jié)構(gòu)，考慮眼眶骨性解剖標(biāo)志及軟組織[7]。但由于眼眶手術(shù)操作精細(xì)，尤其是位于眶深部的腫瘤，手術(shù)過程易損傷血管、肌肉及周圍神經(jīng)，手術(shù)操作難度大，并發(fā)癥多[8]。因此，受腫瘤位置、性質(zhì)、大小的影響，加之近年來隨著影像學(xué)的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)，手術(shù)入路方式亦有差異，臨床以前路開眶、外側(cè)開眶、內(nèi)側(cè)開眶、內(nèi)外聯(lián)合開眶、經(jīng)顱開眶及眶內(nèi)容物切除術(shù)等手術(shù)方式較常見。本次研究中，我們綜合以往觀點(diǎn)進(jìn)行分區(qū)，即將骨性眼眶、眼球位置及視神經(jīng)管同期納入?yún)^(qū)分淺深部，其中眼眶深部海綿狀血管瘤指眶尖視神經(jīng)管及球后部腫瘤。在實(shí)際工作中主要根據(jù)矢狀位眼眶CT或MRI進(jìn)行判定，選擇瘤體前后徑最長影像，將瘤體前后界連成直線，以直線中點(diǎn)作為中央標(biāo)記點(diǎn)，并根據(jù)此標(biāo)記對眼眶區(qū)域進(jìn)行界定。目前，眼眶腫瘤手術(shù)入路報(bào)道較多，爭議最多的點(diǎn)也在此，本文基于眶內(nèi)腫瘤性質(zhì)、大小及位置，分類探討了手術(shù)入路選擇對其療效的影響。

圖5經(jīng)結(jié)膜入路摘除海綿狀血管瘤患者的MRI圖，腫瘤呈類圓形，位于球后肌錐內(nèi)間隙，邊界清楚且無明顯粘連。

圖6經(jīng)結(jié)膜入路摘除海綿狀血管瘤患者的CT圖，腫瘤呈類圓形，位于眶深部，緊鄰視神經(jīng)但與眶尖無明顯粘連。

圖7經(jīng)眶內(nèi)上方皮膚入路摘除海綿狀血管瘤患者的CT水平位圖，腫瘤呈類圓形，位于眶內(nèi)上方，邊界清楚。

圖8經(jīng)眶內(nèi)上方皮膚入路摘除海綿狀血管瘤患者的CT冠狀位圖，腫瘤呈類圓形，位于眶內(nèi)上方，邊界清楚。

圖9經(jīng)外側(cè)開眶摘除海綿狀血管瘤患者的CT圖，腫瘤呈類圓形，位于眶深部，邊界清楚但與眶尖部有粘連。

圖10經(jīng)外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)結(jié)膜入路摘除海綿狀血管瘤患者的CT圖，腫瘤呈長梭形，位于眶內(nèi)側(cè)，邊界清楚內(nèi)可見鈣化。

表2四組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較例(%)

注：A組：經(jīng)結(jié)膜入路；B組：經(jīng)外側(cè)入路；C組：經(jīng)皮膚入路；D組：經(jīng)外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)結(jié)膜入路。

3.1經(jīng)結(jié)膜入路手術(shù)研究表明，經(jīng)結(jié)膜徑路開眶的病變多為海綿狀血管瘤，質(zhì)感堅(jiān)韌有彈性，未見與周圍組織發(fā)生粘連的情況，此時(shí)入路選擇可有效避免術(shù)后視力損害及引起眼外肌麻痹等癥狀；而常規(guī)外側(cè)開眶、外上開眶均可順利完整摘除腫瘤，但腫瘤與眶尖周圍組織或眶壁有粘連、腫瘤較大或多個(gè)腫物、與眼動脈等較大血管相鄰的情況可能增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[8]。眼眶海綿狀血管瘤因具有完整包膜，質(zhì)地堅(jiān)韌有彈性，與周圍組織粘連較少，故臨床醫(yī)師多采用經(jīng)結(jié)膜入路手術(shù)[9]；其中，對于球后部緊貼眼球或距眼球長度不大、與周圍組織無明顯粘連眼眶海綿狀血管瘤患者均可行經(jīng)腫瘤所在象限結(jié)膜入路手術(shù)；如腫瘤體積較大、位置較深則可與外眥切口聯(lián)合擴(kuò)大術(shù)野，游離暴露腫瘤后再以冷凍頭固定腫瘤后將瘤體緩慢娩出；如腫瘤位于眼球后顳上方則可選擇略近角膜緣結(jié)膜切口，避免淚腺導(dǎo)管損傷[10]。研究表明[11]，肌錐內(nèi)腫瘤于視神經(jīng)外側(cè)、外上、外下、下方及內(nèi)下且無明顯粘連，或肌錐外腫瘤于眶下、外側(cè)及內(nèi)下方中前段均可采用結(jié)膜入路治療；但對于腫瘤位于視神經(jīng)內(nèi)上方則應(yīng)盡量避免行結(jié)膜入路，是結(jié)膜入路選擇的禁忌證，此外肌錐內(nèi)視神經(jīng)上、肌錐外內(nèi)外側(cè)后方及近眶尖較小腫瘤亦應(yīng)慎重考慮。本文A組患者采用經(jīng)結(jié)膜入路手術(shù)治療，結(jié)合手術(shù)實(shí)際情況，提示手術(shù)入路適合病變位于眼球后肌錐內(nèi)且與周圍無明顯粘連者。

3.2經(jīng)皮膚入路手術(shù)經(jīng)皮膚入路包括眉弓下、雙重瞼、下瞼睫毛下2mm及內(nèi)眥處皮膚切口；報(bào)道顯示，內(nèi)眥處經(jīng)皮膚入路主要使用人群為視神經(jīng)內(nèi)側(cè)眼眶海綿狀血管瘤，但術(shù)中需有效保護(hù)眼眶正常結(jié)構(gòu)，包括淚囊、內(nèi)眥韌帶及滑車，避免醫(yī)源性損傷[12]。本文C組采用皮膚入路治療，該手術(shù)主要適于病變位于球周表淺者。

3.3外側(cè)入路手術(shù)外側(cè)入路手術(shù)包括常規(guī)外側(cè)入路、外上入路及外下入路；其中常規(guī)外側(cè)和外上入路可完整摘除大部分需外側(cè)開眶腫瘤。研究表明[13]，以下人群均適合行外側(cè)入路手術(shù)：(1)影像學(xué)下可見腫瘤后方眶尖三角區(qū)消失，即腫瘤與眶尖周圍或眶壁緊密粘連；(2)腫瘤體積較大，位于肌錐內(nèi)且與視神經(jīng)環(huán)繞；(3)腫瘤位于眼球后較深或眶尖的區(qū)域，因位置過深導(dǎo)致常規(guī)入路難以有效暴露腫物前部；(4)眶內(nèi)多個(gè)腫瘤，前路手術(shù)難以完全暴露所有腫物或摘除困難；(5)腫物累及范圍較大或與周圍大血管相鄰。本文B組患者采用外側(cè)入路治療，且適合病變位于眼眶深部視神經(jīng)外側(cè)，對視力的恢復(fù)效果較好。

3.4內(nèi)外聯(lián)合入路手術(shù)內(nèi)外聯(lián)合入路手術(shù)是在外側(cè)入路基礎(chǔ)上與內(nèi)側(cè)結(jié)膜切口聯(lián)合，達(dá)到增加眶內(nèi)側(cè)術(shù)野的目的；該入路主要適用于眶內(nèi)側(cè)位置較深及視神經(jīng)內(nèi)外切除范圍較大人群。本次研究中行內(nèi)外聯(lián)合入路手術(shù)患者腫瘤均位于視神經(jīng)內(nèi)側(cè)深部，如行內(nèi)側(cè)結(jié)膜入路因操作空間狹小，導(dǎo)致深部腫瘤難以有效暴露，強(qiáng)行暴露摘除極易因損傷視神經(jīng)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥；而通過與外側(cè)開眶聯(lián)合，可促進(jìn)眶內(nèi)容物向顳側(cè)外移，擴(kuò)大內(nèi)側(cè)結(jié)膜入路術(shù)野，充分暴露腫瘤，避免眶內(nèi)重要結(jié)構(gòu)醫(yī)源性損傷[14]。

眼眶腫瘤手術(shù)入路繁多，近年來結(jié)膜入路操作技術(shù)普及成熟，外側(cè)入路微型動力手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用使得眼眶手術(shù)微創(chuàng)理念越來越深入人心；其中結(jié)膜入路因術(shù)后無顏面部瘢痕，醫(yī)源性損傷小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢逐漸受到臨床醫(yī)師的認(rèn)可[15]。而對于需行外側(cè)入路手術(shù)因眼眶微型動力手術(shù)系統(tǒng)發(fā)展，使得開眶后能夠更為充分暴露腫瘤，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)；同時(shí)冷凍頭應(yīng)用還可進(jìn)一步加快眼眶海綿狀血管瘤摘除，牢固固定腫瘤，減少瘤體出血量，較傳統(tǒng)縫線固定、組織鉗固定等更有助于減輕對瘤體影響[13]。眼眶深部海綿狀血管瘤不同手術(shù)入路治療均具有各自優(yōu)劣勢，故術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確對瘤體位置及體積進(jìn)行評價(jià)，全面了解瘤體與周圍組織毗鄰關(guān)系，盡可能提高術(shù)野暴露度，降低醫(yī)源性損傷程度，實(shí)現(xiàn)瘤體安全完整摘除[2, 16]。

另外，本文四組患者視力改善效果、術(shù)后腫瘤殘余率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，提示在合理選擇手術(shù)入路前提下各種入路微創(chuàng)手術(shù)均可獲得令人滿意的治療效果，同時(shí)安全性較好；全部患者中僅見2例出現(xiàn)術(shù)后腫瘤殘留，均因腫瘤與視神經(jīng)粘連緊密有關(guān)，術(shù)后輔以伽馬刀治療。

綜上所述，根據(jù)適應(yīng)證合理選擇微創(chuàng)手術(shù)入路眼眶深部海綿狀血管瘤均可有效維持正常視力水平，實(shí)現(xiàn)根治切除，且手術(shù)安全性方面均較為接近。但鑒于入選樣本量較少、隨訪時(shí)間短、單中心及非隨機(jī)對照設(shè)計(jì)等因素制約，所得結(jié)論仍有待更大規(guī)模臨床研究證實(shí)。