楊欽文，傅曉麗，王曉梅，陳友銀，胡 月

（重慶市墊江縣中醫(yī)院麻醉科/骨科，重慶 墊江 408300）

下肢骨折切開復位內固定術尤其股骨骨折老年人多見，手術創(chuàng)傷大、術后疼痛激烈，非甾體類鎮(zhèn)痛藥往往效果不理想，因此阿片類藥物在臨床中被廣泛應用[1]，阿片類藥物用于老年術后鎮(zhèn)痛的不良反應較多， 如呼吸抑制、惡心嘔吐等，限制了阿片類藥物的作用。氫溴酸高烏甲素是一種新型鎮(zhèn)痛藥，無呼吸抑制，惡心嘔吐等并發(fā)癥，但鎮(zhèn)痛效能有限，臨床上多復合應用[2]。本研究探討并分析氫溴酸高烏甲素復合舒芬太尼治療老年下肢骨折內固定術的有效性和安全性。

1 臨床資料

共65例，均為2017年11月至2018年12月我院擇期接受下肢骨折內固定手術施行全麻的老年患者，隨機分為兩組。對照組（A組）34例，男21例、女13例，平均年齡（71.4±5.7）歲，平均體質量（54.4±4.9）kg，股骨頸骨折23例、脛腓骨骨折11例。試驗組（B組）31例，男20例、女11例，平均年齡（70.7±4.3）歲，平均體質量（56.8±4.1）kg，股骨頸骨折18例、脛腓骨骨折13例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：ASAⅠ～Ⅱ級，年齡65～85歲，擬行下肢骨折切開復位內固定術，麻醉方式選擇全麻，知情并簽署知情同意書。

排除標準：有嚴重心血管、肝、腎等重要器官損害，有神經系統(tǒng)和精神類疾病，有長期使用鎮(zhèn)痛劑，酗酒史或藥物依賴史。

2 治療方法

麻醉方式選擇全身麻醉，予以咪達唑侖（宜昌人福藥業(yè)，國藥準字號H20067041）0.05mg/kg，丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字號H19990282）1～1.5mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準字號H 20054171）0.25～0.5μg/kg和羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字號H20093186）0.5mg/kg靜脈快速誘導，麻醉維持使用丙泊酚4～6mg/（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準字號H20030197）7～9μg/（kg·h），間斷靜脈注射舒芬太尼10μg，手術結束時停用丙泊酚及瑞芬太尼，術中維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）在35～45mmHg，使用腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測麻醉深度，維持BIS在（45～55）水平，術畢直接送入恢復室。

所有患者手術結束前15min給予舒芬太尼5～10μg，手術結束時連接自控鎮(zhèn)痛泵行術后持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）。

對照組（A組）術后PCIA鎮(zhèn)痛配方用舒芬太尼150μg、昂丹司瓊（北大醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字號H10970180）24mg，生理鹽水稀釋到100 mL。

試驗組（B組）PCIA鎮(zhèn)痛配方用舒芬太尼50μg、氫溴酸高烏甲素（甘肅蘭藥藥業(yè)有限公司，國藥準字號H 62020618）20 mg、昂丹司瓊24mg，生理鹽水稀釋到100 mL。PCIA鎮(zhèn)痛泵輸注設置為2ml/h，追加量1次2mL，鎖定15min。

3 觀察指標

記錄術前、術后12h、24h、48h、72h疼痛VAS評分，術后3天惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡等并發(fā)癥的發(fā)生情況，觀察術后1個月慢性疼痛發(fā)生情況。

用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準

VAS疼痛評分。0分為無痛，1～3分為輕微疼痛、能忍受，4～6分為疼痛并影響睡眠、尚能忍受，7～10分為有強烈疼痛、疼痛難忍。

5 治療結果

兩組術前、術后12h、24h、48h、72h各時間點靜息及活動狀態(tài)下的VAS疼痛評分見表1。

表1 兩組術后靜息及活動狀態(tài)下的疼痛VAS評分 （分，±s）

表1 兩組術后靜息及活動狀態(tài)下的疼痛VAS評分 （分，±s）

狀態(tài) 組別 例 術前 術后12h術后24h術后48h術后72h A組 34 3.1±0.2 2.2±1.5 1.8±0.8 1.9±0.1 1.7±0.3靜息時 B組 31 3.2±0.1 1.9±0.2 2.3±0.5 2.1±0.1 1.8±0.4 A組 34 5.7±0.4 3.2±0.8 2.8±1.2 2.7±1.0 2.8±0.3活動時 B組 31 5.9±0.3 3.1±1.1 2.7±1.0 2.6±0.5 2.7±0.5

兩組術后并發(fā)癥及慢性痛見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥及慢性痛比較 例（%）

6 討 論

下肢骨折術主要包括股骨骨折和脛腓骨骨折，均為人體主要承重骨，手術創(chuàng)傷大、術后疼痛明顯，而且為避免肌肉萎縮需要早期功能鍛煉[3]。芬太尼、舒芬太尼等阿片類藥物在術后鎮(zhèn)痛中得到廣泛應用，但老年患者全身重要臟器尤其心肺功能衰退，代償能力差，單獨使用阿片類藥物術后鎮(zhèn)痛不良反應頗多， 如呼吸抑制、惡心、嘔吐[4]。且呼吸抑制、嗜睡發(fā)生率也較高。而小劑量舒芬太尼復合氫溴酸高烏甲素術后并發(fā)癥明顯低于單用舒芬太尼。因此，為減少并發(fā)癥，保障老年患者安全，新的復合用藥鎮(zhèn)痛方式日益受到認可和推崇。

氫溴酸高烏甲素為一種非成癮性鎮(zhèn)痛藥，具有較強的鎮(zhèn)痛作用，同時還具有抗炎消腫作用，它主要通過阻滯鈉離子通道抑制痛覺傳導，其鎮(zhèn)痛作用與哌替啶相當，雖然起效時間稍慢，但維持時間較長，特別適合用于術后鎮(zhèn)痛。術后3天使用鎮(zhèn)痛泵期間患者疼痛VAS評分與單純大劑量舒芬太尼無差異，但術后1個月慢性疼痛復合了氫溴酸高烏甲素較低，可能與氫溴酸高烏甲素具有減少阿片類藥術后疼痛敏化作用有關[5]，同時具有抗炎消腫的作用[6]。

小劑量舒芬太尼復合氫溴酸高烏甲素對老年下肢骨折手術具有良好的鎮(zhèn)痛作用，術后并發(fā)癥少，同時還可降低慢性痛的發(fā)生，更利于早期和遠期康復。