郭 旗，吳應(yīng)彬

[四川省德陽市旌陽區(qū)中醫(yī)院（人民醫(yī)院）康復(fù)科，四川 德陽 618000]

股骨頭壞死（ONFH）是臨床常見病，常導(dǎo)致進(jìn)展性髖部疼痛及嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎病變。它多繼發(fā)于股骨頸骨折或髖關(guān)節(jié)脫位[1]，也可見于長期使用糖皮質(zhì)激素、酗酒、鐮狀細(xì)胞病、HIV感染等[2]。這些病理導(dǎo)致股骨頭缺血壞死，從而顯著削弱骨小梁強度，如果不及時干預(yù)，隨著持續(xù)負(fù)重及局部壓力，最終將導(dǎo)致股骨頭塌陷、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[3]。僅有極少數(shù)股骨頭壞死者可以自愈，大約67%無癥狀者及85%有癥狀者會逐步進(jìn)展到股骨頭塌陷[4]。目前對于股骨頭已塌陷患者最有效的治療方式是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。藥物治療以二磷酸鹽藥物抑制破骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成以改善重建部位骨小梁強度，延緩甚至終止股骨頭塌陷[5]。本研究用金骨丸膠囊治療早期ONFH療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共52例，均為2016年1月至2017年7月我院收治的早期ONFH患者，隨機分為治療組25例和對照組27例。治療組男18例，女7例；年齡31～64歲，平均（50.0±10.2）歲；病程6～21個月，平均（9.0±3.9）個月；ARCO分期1期4例，2期14例，3早期7例。對照組男18例，女9例；年齡32～67歲，平均（49.2±10.9）歲；病程5～19個月，平均（10.6±4.2）個月；ARCO分期1期5例，2期16例，3早期6例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)過院倫理委員會審批，患者及家屬簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合成人《股骨頭壞死臨床診療指南（2016）》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡大于18歲；③非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，股骨頭壞死ARCO分期：1～3早期；④既往未行股骨頭壞死相關(guān)治療；⑤如存在與股骨頭壞死具有相關(guān)風(fēng)險因素的特殊疾病，如SLE、鐮狀紅細(xì)胞病等，將被標(biāo)記，相關(guān)疾病治療藥物將與本試驗藥物共同服用；⑥理解本試驗相關(guān)風(fēng)險并自愿參與本試驗。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠及哺乳期婦女；②中度以上肝腎功能損害；③嚴(yán)重心腦血管疾病；④近期（1年內(nèi)）發(fā)作2次以上上消化道潰瘍；⑤二磷酸鹽類藥物過敏；⑥其他原因?qū)е碌拇x性骨病，包括但不限于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、成骨不全癥、骨軟化癥等。

2 治療方法

兩組均給予常規(guī)治療，包括減少患肢負(fù)重，戒酒等。

治療組給予金骨丸（骨碎補60g，牛膝60g，土鱉蟲20g，川芎30g，當(dāng)歸30g，赤芍30g，沒藥30g，雞血藤30g，生地30g，山茱萸30g，黃芪30g，伸筋草30g，獨活20g，粉防己20g，木瓜15g，白芷15g，炙甘草10g等），打磨成粉后用膠囊套裝，每粒含生藥2g。每次服用3粒，每日3次。3個月為一療程，用藥2個療程。

對照組每周固定1天晨起空腹白開水送服阿侖膦酸鈉片（福善美，默沙東公司生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊證號H20130241）70mg。3個月為一療程，用藥2個療程。

于用藥后3個月、6個月、12個月行血常規(guī)及肝腎功檢查，預(yù)防肝腎功能損傷。

3 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后12個月進(jìn)行療效評估。采用VAS疼痛評分（0～10分，分值越大表示疼痛越嚴(yán)重）。影像學(xué)評價（ARCO分期系統(tǒng)進(jìn)行分期，1級表示1期，2級表示2期，3級表示3早期，4級表示3晚期及4期）。髖關(guān)節(jié)Harris評分以“畸形、功能、疼痛、關(guān)節(jié)活動度”4個項目評估髖關(guān)節(jié)功能，優(yōu)90～100分，良80～89分，中70～79分，差小于70分。

用SPSS22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗，等級資料組間比較用Mann -Whitney U檢驗分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

治療組及對照組各脫落1例，其余均獲得隨訪，隨訪時間12～17個月。

兩組治療前后VAS評分比較見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后 t P治療組 24 4.85±1.34 3.80±1.15 2.64 0.01對照組 26 5.11±1.65 4.0±0.81 1.67 0.02 t -0.52 -0.82 P 0.60 0.41

兩組治療前后Harris評分比較見表2。

表2 兩組治療前后Harris評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后Harris評分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后 t P治療組 24 63.35±7.27 77.45±7.90 -5.86 0.00對照組 26 62.11±7.44 70.58±8.46 -2.79 0.00 t 0.52 2.62 P 0.60 0.01

兩組治療前后影像學(xué)ARCO分級比較見表3。

表3 兩組治療前后影像學(xué)ARCO分級比較 例

5 討 論

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死是一種多種因素相互作用導(dǎo)致的病理過程。多數(shù)情況下，遺傳易感性和暴露于危險因素在發(fā)病機制中具有協(xié)同作用。然而，骨壞死根本原因是局部血液流動中斷，限制氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的輸送，最終導(dǎo)致壞死。臨床中風(fēng)險因素相對集中。例如，大約80%的患者與酒精濫用或皮質(zhì)類固醇激素使用有關(guān)[7]。骨壞死通常是漸進(jìn)性的，經(jīng)常導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)塌陷。幾種不同形式的外科治療推遲其進(jìn)展，并取得一定成功[8]。在股骨頭壞死的終末期，推薦治療方式為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA），并有10年或10年以上的高存活率[9]。然而隨著人均壽命不斷增加，特別是對于年輕患者，假體使用壽命難以覆蓋全壽命周期，這將導(dǎo)致患者接受多次髖關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)，嚴(yán)重影響身心健康?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于早期股骨頭壞死手術(shù)治療多推薦髓芯減壓術(shù)及聯(lián)合運用骨移植及骨髓干細(xì)胞移植術(shù)。認(rèn)為通過減少髓內(nèi)壓力可以增加血液輸送到股骨頭，從而延緩疾病進(jìn)展[9]。然而對于髓芯減壓術(shù)的療效及適應(yīng)癥尚存爭議[10-12]。Byung-Ho Yoon等[13]在證據(jù)等級為一級的meta分析文章中，認(rèn)為髓芯減壓術(shù)及其改良術(shù)式與非手術(shù)治療在影像學(xué)進(jìn)展及終末全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）實施率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所以，在股骨頭壞死早期（ARCO分期1、2、3早期）用非手術(shù)治療一直是臨床研究的熱點。

二磷酸鹽藥物作為骨代謝調(diào)節(jié)劑，通過抑制破骨細(xì)胞活性，抑制骨吸收作用，在重建部位使骨形成大于骨吸收，從而使骨量增加，延緩股骨頭塌陷，從而達(dá)到治療目的[14]。從2005年KUO-AN LAI[15]第1次報道使用阿侖膦酸鈉片治療早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死取得成功后，多個試驗及Meta分析均證實阿侖膦酸鈉片對早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死可緩解癥狀、延緩影像學(xué)進(jìn)展、推遲股骨頭置換術(shù)實施時間[16-18]。

股骨頭壞死屬中醫(yī)“骨痹”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，肝腎虧虛、氣血不足、痰瘀阻絡(luò)是本病的主要病機?！秲?nèi)經(jīng)·靈樞刺節(jié)真邪篇》：“虛邪之中人也，灑淅動形，起毫毛而發(fā)腠理，其入深，內(nèi)搏于骨，則為骨痹。”故而金骨丸組方思路以補肝腎、強筋骨、祛瘀阻為主。方中骨碎補、牛膝、山茱萸等滋補肝腎，黃芪、生地、當(dāng)歸、雞血藤、炙甘草等補氣養(yǎng)血，土鱉蟲、赤芍、伸筋草、獨活、粉防己、木瓜、石菖蒲、白芷等活血化痰通絡(luò)。本試驗通過金骨丸與阿倫磷酸鈉片治療早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的比較，發(fā)現(xiàn)對照組VAS評分、Harris評分及影像學(xué)進(jìn)展與前述研究結(jié)論相當(dāng)[15-18]，金骨丸治療組在Harris評分及延緩ARCO影像學(xué)進(jìn)展方面明顯優(yōu)于對照組。

綜上所述，金骨丸治療早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死療效較好。