江其影， 黃櫻菲， 陳 矛， 蔡婷婷， 馮彩霞， 童玉梅

陽(yáng)江市人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)一區(qū)，廣東 陽(yáng)江 529500

膿毒性休克是指膿毒癥伴由其所致的低血壓，經(jīng)液體治療后仍無(wú)法逆轉(zhuǎn)，是危重癥患者死亡的重要原因，病情兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，病死率極高，需盡早干預(yù)治療，液體復(fù)蘇是主要治療策略[1]。有研究報(bào)道，液體復(fù)蘇早期達(dá)標(biāo)(6 h內(nèi))可改善膿毒性休克患者血流動(dòng)力學(xué)與組織灌注，并可減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷[2-4]。但不恰當(dāng)?shù)囊后w治療(包括液體復(fù)蘇不足、容量過(guò)負(fù)荷)會(huì)惡化器官功能，甚至增加病死率。有研究報(bào)道，60%的感染性休克患者在早期目標(biāo)導(dǎo)向治療時(shí)間窗(6 h)外仍在接受過(guò)度的液體治療，最終導(dǎo)致更差的臨床預(yù)后[5]。因此，液體復(fù)蘇過(guò)程中，建立客觀、準(zhǔn)確、有效且在重癥床旁可操作的容量與心功能監(jiān)測(cè)方法，準(zhǔn)確評(píng)估患者的容量狀態(tài)、容量反應(yīng)性、心功能，避免過(guò)度液體治療所致的肺水腫，對(duì)膿毒性休克的治療極其重要。本研究分別應(yīng)用床旁超聲與中心靜脈壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)膿毒性休克患者的早期液體復(fù)蘇，旨在探討床旁超聲指導(dǎo)的臨床價(jià)值，為床旁超聲的應(yīng)用提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017年8月至2018年10月陽(yáng)江市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室收治的膿毒性休克患者92例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為中心靜脈壓監(jiān)測(cè)組(A組，n=46)與床旁超聲組(B組，n=46)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥18歲；(3)根據(jù)病情需進(jìn)行液體復(fù)蘇、容量監(jiān)測(cè)、心功能評(píng)估，并行氣管插管、機(jī)械通氣患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)惡性腫瘤、妊娠期女性、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；(3)急性肝功能衰竭者；(4)存在頸內(nèi)靜脈穿刺禁忌證者；(5)前胸壁破潰等原因不能行超聲檢查者。A組患者男性24例，女性22例；平均年齡(66.65±10.74)歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(23.47±8.12)分；重癥肺炎12例，急性腹膜炎9例，泌尿系感染9例，急性化膿性梗阻性膽管炎8例，急性胰腺炎3例，血行播散性感染5例。B組患者男性25例，女性21例；平均年齡(65.95±10.91)歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(23.06±8.18)分；重癥肺炎13例，急性腹膜炎9例，泌尿系感染8例，急性化膿性梗阻性膽管炎7例，急性胰腺炎4例，血行播散性感染5例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 患者均進(jìn)行抗休克治療，給予液體復(fù)蘇、血管活性藥物等，根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向調(diào)整液體及血管活性藥物應(yīng)用。同時(shí)，患者均給予綜合性治療，如抗生素抗感染治療、機(jī)械通氣支持(容控模式)、營(yíng)養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡等。A組以中心靜脈壓變化指導(dǎo)補(bǔ)液，使機(jī)械通氣下中心靜脈壓維持在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。中心靜脈壓<8 mmHg，則積極補(bǔ)液；中心靜脈壓>15 mmHg(機(jī)械通氣者)，則限制補(bǔ)液，同時(shí)，給予利尿劑(呋塞米20 mg靜脈注射)，使中心靜脈壓維持在12～15 mmHg之間。同時(shí)，監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓，若平均動(dòng)脈壓<65 mmHg，則給予去甲腎上腺素治療，維持平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg。6 h目標(biāo)為中心靜脈壓12～15 mmHg，平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg，尿量≥0.5 ml/(kg·h)。A組同時(shí)進(jìn)行每搏輸出量、下腔靜脈內(nèi)徑及肺部B線的超聲檢查，但不用于指導(dǎo)治療。B組根據(jù)左室舒張末期容積(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)、每搏輸出量及下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異率指導(dǎo)液體治療。下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異率>12%被認(rèn)為具有容量反應(yīng)性。根據(jù)平均動(dòng)脈壓指導(dǎo)血管活性藥物使用；同時(shí)，監(jiān)測(cè)B線計(jì)數(shù)指導(dǎo)液體的選擇及利尿劑應(yīng)用。6 h目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg，尿量≥0.5 ml/(kg·h)；LVEDV為90～130 ml。

1.3 觀察指標(biāo) 復(fù)蘇前及入組后6、12、24 h，記錄兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(心率、收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓)、中心靜脈壓、乳酸及乳酸清除率；A組患者記錄每搏輸出量、下腔靜脈內(nèi)徑最大徑、下腔靜脈內(nèi)徑最小徑、B線計(jì)數(shù)等超聲參數(shù)；B組患者記錄LVEDV、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、每搏輸出量、心輸出量、下腔靜脈內(nèi)徑最大徑、下腔靜脈內(nèi)徑最小徑、舒張?jiān)缙诮?jīng)二尖瓣血流速度與舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)速度比值(E/e′)、B線計(jì)數(shù)等超聲參數(shù)，計(jì)算下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異率。記錄兩組患者6、12、24 h的累計(jì)輸液量、尿量，并計(jì)算液體正平衡量。記錄兩組6 h復(fù)蘇達(dá)標(biāo)情況、血管活性藥物使用時(shí)間、連續(xù)性腎替代治療患者比例、ICU住院時(shí)間及28 d存活率等終點(diǎn)指標(biāo)。

乳酸清除率=(初始值-即時(shí)值)/初始值×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及中心靜脈壓比較 復(fù)蘇前，兩組患者心率、收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓及中心靜脈壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。復(fù)蘇6 h，兩組患者心率較復(fù)蘇前明顯下降，收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓較復(fù)蘇前明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。復(fù)蘇24 h，B組心率明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。復(fù)蘇6 h，兩組中心靜脈壓較復(fù)蘇前明顯升高，且B組中心靜脈壓高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。復(fù)蘇12 h，兩組中心靜脈壓較復(fù)蘇6 h明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者累計(jì)輸液量、尿量及液體正平衡量比較 復(fù)蘇6、12、24 h，B組患者累計(jì)輸液量、液體正平衡均少于A組，尿量多于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者乳酸及乳酸清除率比較 復(fù)蘇前，兩組患者乳酸水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。復(fù)蘇6、12、24 h，兩組患者乳酸水平逐漸降低，且B組低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者乳酸清除率逐漸升高，且B組高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 B組各時(shí)間點(diǎn)超聲參數(shù)比較 復(fù)蘇6 h，B組患者LVEDV、LVEDD、下腔靜脈內(nèi)徑最小徑、下腔靜脈內(nèi)徑最大徑、每搏輸出量、心輸出量均較復(fù)蘇前升高，下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異率明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各時(shí)間點(diǎn)LVEF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。復(fù)蘇6、12、24 h的E/e′逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者B線計(jì)數(shù)水平比較 復(fù)蘇前，兩組患者B線計(jì)數(shù)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。復(fù)蘇6、12、24 h，兩組患者B線計(jì)數(shù)水平逐漸升高，而B組B線計(jì)數(shù)的增加量低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及中心靜脈壓比較

注：與本組復(fù)蘇前比較，①P<0.05；與本組復(fù)蘇6 h比較，②P<0.05

表2 兩組患者累計(jì)輸液量、尿量及液體正平衡量比較

表3 兩組患者乳酸及乳酸清除率比較

注：與本組復(fù)蘇前比較，①P<0.05；與本組復(fù)蘇6 h比較，②P<0.05；與本組復(fù)蘇12 h比較，③P<0.05

表4 B組各時(shí)間點(diǎn)超聲參數(shù)比較

注：與復(fù)蘇前比較，①P<0.05；與復(fù)蘇6 h比較，②P<0.05；與復(fù)蘇12 h比較，③P<0.05

表5 兩組患者B線計(jì)數(shù)水平比較

注：與本組復(fù)蘇前比較，①P<0.05；與本組復(fù)蘇6 h比較，②P<0.05；與本組復(fù)蘇12 h比較，③P<0.05

2.6 兩組患者間終點(diǎn)指標(biāo)比較 B組患者6 h復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率、28 d存活率明顯高于A組，血管活性藥物使用時(shí)間、連續(xù)性腎替代治療患者比例及ICU住院時(shí)間均明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

2.7 容量反應(yīng)性預(yù)測(cè)價(jià)值 以液體治療后每搏輸出量升高>15%為容量反應(yīng)性陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異率>16.1%預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，受試者工作特征曲線下面積為(0.905±0.050)，95%可信區(qū)間0.807～0.992(P=0)，敏感性91.7%，特異性86.4%。Δ中心靜脈壓預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，受試者工作特征曲線下面積為(0.609±0.84)，95%可信區(qū)間0.445～0.773(P=0.206)。見(jiàn)圖1。

表6 兩組患者間終點(diǎn)指標(biāo)比較/例(百分率/%)

3 討論

3.1 床旁超聲指導(dǎo)液體復(fù)蘇的臨床療效 本研究結(jié)果顯示，復(fù)蘇6 h，兩組患者心率較復(fù)蘇前明顯下降，收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓較復(fù)蘇前明顯升高，且復(fù)蘇24 h，B組心率優(yōu)于A組；復(fù)蘇6、12、24 h，B組患者累計(jì)輸液量、液體正平衡均少于A組，尿量多于A組；B組6 h復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率明顯高于A組(P<0.05)，說(shuō)明床旁超聲能夠有效指導(dǎo)膿毒性休克患者進(jìn)行早期液體復(fù)蘇，并且能夠控制液體入量，避免過(guò)量補(bǔ)液帶來(lái)的再次心率惡化、肺水腫、腎損害等不良影響，減少膿毒性休克患者的血管活性藥物用量及ICU住院時(shí)間，提高28 d存活率。

3.2 床旁超聲指導(dǎo)液體復(fù)蘇對(duì)乳酸代謝水平的影響 組織缺氧是膿毒性休克患者的重要生理、病理特征，可表現(xiàn)為血乳酸明顯升高，乳酸代謝率低[6]。早期液體復(fù)蘇的目的是增加組織灌注、改善組織缺氧。復(fù)蘇6、12、24 h，B組乳酸水平低于A組，乳酸清除率高于A組，說(shuō)明床旁超聲指導(dǎo)液體復(fù)蘇能迅速降低膿毒性休克患者乳酸水平，提高乳酸代謝率，增加組織灌注、改善組織缺氧。

圖1 下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異率及Δ中心靜脈壓預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的受試者工作特征曲線

3.3 床旁超聲指導(dǎo)液體復(fù)蘇對(duì)心功能的影響 膿毒性休克伴左室舒張功能障礙患者對(duì)液體治療反應(yīng)性差，病死率增加[7]。有研究表明，舒張功能不全是膿毒癥及膿毒休克死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。傳統(tǒng)的中心靜脈壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體復(fù)蘇不能直觀地評(píng)價(jià)患者心功能，僅通過(guò)中心靜脈壓、心率、收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓間接評(píng)估心功能和決定補(bǔ)液量，而中心靜脈壓受多種因素影響，心功能對(duì)其影響較大，臨床治療常不能達(dá)到預(yù)期效果。心臟超聲在評(píng)價(jià)休克患者心功能方面具有無(wú)創(chuàng)、便捷、快速、實(shí)時(shí)和全面的優(yōu)勢(shì)，是診斷心臟舒張功能障礙的無(wú)創(chuàng)性成像技術(shù)。E/e′是評(píng)價(jià)左室舒張功能的理想指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，利用床旁超聲指導(dǎo)膿毒性休克液體復(fù)蘇時(shí)，在復(fù)蘇6、12、24 h，左室收縮功能均正常(LVEF>55%)，而E/e′卻進(jìn)行性升高，在復(fù)蘇24 h達(dá)到(13.1±3.4)，說(shuō)明膿毒性休克患者左室舒張功能不全比收縮功能不全更加突出，與既往研究結(jié)果一致[9-10]。左室舒張功能障礙或左心室順應(yīng)性下降嚴(yán)重影響心室擴(kuò)張。液體復(fù)蘇后每搏輸出量升高不明顯，對(duì)液體反應(yīng)性差，更易導(dǎo)致肺水腫及肺動(dòng)脈高壓，影響右室功能及心輸出量[11]。本研究中，B組可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)LVEDV、LVEDD、每搏輸出量、LVEF及E/e′等指標(biāo)，及時(shí)評(píng)估液體復(fù)蘇過(guò)程中心功能變化，各時(shí)間點(diǎn)累積輸液量明顯少于A組，而B組B線計(jì)數(shù)低于A組，這與A組缺乏床旁超聲監(jiān)測(cè)心功能，尤其是缺乏左室舒張功能評(píng)估有關(guān)。因此，利用床旁超聲指導(dǎo)膿毒性休克患者的液體復(fù)蘇能更全面評(píng)估患者心功能，尤其是左室舒張功能。

3.4 床旁超聲指導(dǎo)液體復(fù)蘇對(duì)急性腎損害的影響 急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是膿毒性休克患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一。膿毒性休克患者由于腎的低灌注、炎癥因子及毒素對(duì)腎的損傷等多種原因，往往迅速發(fā)展成為AKI。同時(shí)，由于液體過(guò)負(fù)荷，腎靜脈回流受阻、腹內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致腎血流灌注的減少及應(yīng)用大量利尿劑進(jìn)一步加重對(duì)腎功能的損害，增加患者病死率[12]。本研究中，A組行連續(xù)性腎替代治療患者明顯多于B組，結(jié)合A組各時(shí)間點(diǎn)的液體正平衡量及B線計(jì)數(shù)均高于B組，考慮A組液體正平衡量的增加可能是增高AKI發(fā)生率的重要原因。利用床旁超聲監(jiān)測(cè)指導(dǎo)膿毒性休克患者液體復(fù)蘇，通過(guò)對(duì)患者心功能及B線水平的及時(shí)評(píng)估，可明顯減少液體入量，減少AKI發(fā)生。

3.5 床旁超聲對(duì)防治肺水腫的影響 肺水腫的超聲檢查征象是出現(xiàn)帶有彗星尾的強(qiáng)回聲帶(即B線)[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，B組在液體復(fù)蘇6、12、24 h的B線計(jì)數(shù)增加量明顯少于A組，而A組在復(fù)蘇24 h的B線計(jì)數(shù)達(dá)到176條，這說(shuō)明利用中心靜脈壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)膿毒性休克患者液體復(fù)蘇會(huì)出現(xiàn)復(fù)蘇液體過(guò)量，誘發(fā)肺水腫，導(dǎo)致病情惡化，增加病死率，而利用床旁超聲監(jiān)測(cè)指導(dǎo)膿毒性休克患者液體復(fù)蘇，可在液體復(fù)蘇過(guò)程中監(jiān)測(cè)肺水腫發(fā)生情況，及時(shí)調(diào)整治療方案，防治肺水腫發(fā)生。

3.6 下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異率預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的價(jià)值 本研究發(fā)現(xiàn)，以液體治療后每搏輸出量升高>15%作為容量反應(yīng)性陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)，下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異率>16.1%預(yù)測(cè)膿毒性休克患者容量反應(yīng)性受試者工作特征曲線曲線下面積為(0.905±0.050)，敏感性91.7%，特異性86.4%，提示下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異率可作為一個(gè)精確預(yù)測(cè)膿毒性休克患者容量反應(yīng)性的指標(biāo)。

綜上所述，床旁超聲能有效指導(dǎo)膿毒性休克患者進(jìn)行早期液體復(fù)蘇，減少血管活性藥物使用時(shí)間，降低乳酸水平，提高乳酸清除率，改善微循環(huán)；還可全面、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)患者心功能及肺部B線計(jì)數(shù)水平，及時(shí)調(diào)整治療方案，減少過(guò)量補(bǔ)液帶來(lái)的再次心率惡化、肺水腫、AKI等不良影響，改善患者預(yù)后。