趙春生， 孫海艷， 趙春梅， 段書眾， 于 健

承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院 1.急診科；2.腫瘤內(nèi)科；3.腎內(nèi)科，河北 承德 067000；4.承德市中醫(yī)院 康復科，河北 承德 067000

有機磷農(nóng)藥中毒(acute organic phosphorus pesticide poisoning，AOPP)發(fā)病急，進展快，具有極高的病死率[1]。有機磷類物質(zhì)會引起膽堿酯酶(cholinesterase，CHE)失活而引起急性中毒。阿托品或CHE復能劑雖然可以緩解中毒癥狀，但預后較差[2]。這可能是由于炎癥因子難以清除而引起的炎癥損傷。有研究發(fā)現(xiàn)，序貫性血液灌流聯(lián)合床旁血液濾過可提高AOPP的臨床療效，但是相關研究較少[3]。心功能的損傷是AOPP后較常見的并發(fā)癥，血清肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes mb，CK-MB)是常用的心肌酶譜指標。心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)可通過血清中濃度變化的特異性反應心肌結構蛋白的破壞情況[4]。本研究旨在探討序貫性血液灌流聯(lián)合床旁血液濾過治療AOPP的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年2月至2018年2月收治的80例AOPP患者為研究對象。按照隨機數(shù)表法分為A組和B組，每組各40例。A組：男性17例，女性23例；平均年齡(42.54±3.56)歲；服用農(nóng)藥劑量20～200 ml，平均(58.43±27.65)ml；中毒時間1～17 h，平均(7.13±3.07)h。B組：男性16例，女24例；平均年齡(41.73±3.62)歲；服用農(nóng)藥劑量20～180 ml，平均(56.43±28.93)ml；中毒時間1～16 h，平均(6.92±2.89)h。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者及家屬均簽署知情同意書。納入標準：(1)確診為AOPP[5]；(2)年齡在18～65歲。排除標準：(1)合并惡性腫瘤；(2)合并嚴重心血管疾病、血液學疾病或免疫系統(tǒng)疾病；(3)合并嚴重肝腎疾??；(4)哺乳或妊娠期女性。

1.2 研究方法 A組行常規(guī)治療，包括洗胃、導瀉治療，并糾正體液酸堿及電解質(zhì)平衡，應用阿托品以及足量的CHE復能劑。根據(jù)患者情況給予輔助呼吸、抗休克、抗腦水腫等治療。B組在A組基礎上進行序貫性血液灌流聯(lián)合床旁血液濾過治療。血液灌流參數(shù)：血流量150～200 ml/min，每次2 h，每隔12～24 h進行1次。在每次灌流結束2 min后進行透析。置換液2 000～3 000 ml/h，血流量150～200 ml/min，每次6～8 h。兩組均至少進行3 h治療。

1.3 觀察指標 (1)臨床指標：記錄兩組阿托品的使用劑量、清醒時間、ICU住院時間；(2)比較兩組的病死率以及并發(fā)癥的發(fā)生情況；(3)全血CHE活力：分別在入院時、入院后1、3、7 d抽取外周空腹靜脈血5 ml，應用改良EIIman法檢測全血CHE的變化情況；(4)檢測患者血清炎癥因子、CK-MB和cTnI水平?；颊咴谌朐簳r和治療3 d后抽取外周空腹靜脈血10 ml，其中5 ml離心取上層血清，使用酶聯(lián)免疫法檢測血清中C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 B組阿托品用量少于A組，清醒時間及ICU住院時間均短于A組，兩組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.2 兩組并發(fā)癥、病死率比較 B組的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均顯著低于A組，兩組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組全血CHE比較 入院時、入院1 d，兩組全血CHE比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；入院3、7 d，兩組全血CHE均顯著升高，且B組顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組并發(fā)癥、病死率比較/例(百分率/%)

表3 兩組全血CHE比較

注：與本組入院時比較，①P<0.05；與本組入院1 d比較，②P<0.05；與本組入院3 d比較，③P<0.05

2.4 兩組血清炎癥因子比較 治療前，兩組血清炎癥因子CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血清CRP水平均顯著升高，但B組顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血清CRP水平比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05

2.5 兩組血清CK-MB、cTnI水平比較 治療前，兩組血清CK-MB和cTnI水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后3 d，兩組血清CK-MB和cTnI水平均顯著升高，但B組血清CK-MB和cTnI水平均顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血清CK-MB和cTnI水平比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05

3 討論

AOPP病情進展迅速，發(fā)病患者主要表現(xiàn)為急性中毒癥狀，膽堿能興奮或危象，有機磷農(nóng)藥進入機體后會迅速與CHE反應生成磷?；疌HE，導致CHE失活，并在機體內(nèi)大量積累，造成嚴重的神經(jīng)功能紊亂、呼吸功能障礙、腦水腫等癥狀[6-7]。

治療AOPP通常應用足量的阿托品，但阿托品的過量使用會造成阿托品中毒，出現(xiàn)神志模糊、狂躁不安、抽搐，甚至尿潴留，影響預后[8]。血液凈化或透析治療可盡快清除機體中的有機磷物質(zhì)，與藥物產(chǎn)生協(xié)同作用[9]。本研究結果顯示，B組阿托品用量少于A組、清醒時間和ICU住院時間均顯著短于A組，并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率均顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。郭蕾等[10]的研究也顯示，聯(lián)合應用血液凈化方法治療AOPP，可更快解除AOPP的重度癥狀，減少阿托品的使用劑量，提高了安全性。本研究結果顯示，入院時和入院1 d，兩組全血CHE比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，入院3、7 d，兩組全血CHE均顯著升高，且B組顯著高于A組(P<0.05)。有研究顯示，患者在中毒后24～36 h，CHE的活性最低，通過治療會逐漸升高[11-12]。本研究結果顯示，使用序貫性血液灌流聯(lián)合床旁血液濾過可更快清除機體內(nèi)的有機磷物質(zhì)，幫助體內(nèi)CHE活性的恢復。

心臟損傷是AOPP后較嚴重的并發(fā)癥，也是影響治療預后的重要因素。由于AOPP引起的電解質(zhì)紊亂會直接影響心肌功能，且肺水腫、呼吸系統(tǒng)的抑制導致的缺氧亦會進一步造成心臟損傷，而阿托品的應用會進一步加重心肌耗氧量，引起心肌缺氧并加重炎癥損傷[13-14]。本研究結果顯示，治療后兩組CRP水平均顯著升高，但B組顯著低于A組(P<0.05)；治療后3 d，兩組血清CK-MB和cTnI均顯著升高，但B組顯著低于A組(P<0.05)。這說明，患者入院1 d后，有機磷中毒仍持續(xù)的影響CHE并造成炎癥反應，治療后炎癥反應逐漸緩解。CK-MB和cTnI主要存在于心肌細胞中，當心肌細胞缺氧或受損時，會迅速釋放CK-MB和cTnI進入外周血，因此，CK-MB和cTnI是反映心肌健康的重要指標。近年來,有研究發(fā)現(xiàn)，CK-MB和cTnI可作為反映AOPP患者中毒嚴重程度和預后的血清標志因子[15]。本研究應用序貫性血液灌流聯(lián)合床旁血液濾過治療，減輕AOPP患者的心臟損傷。這可能是由于血液灌流和血液濾過可更快地清除有機磷毒物，更大程度地保持CHE活性，降低中毒反應；另外，血液灌流和血液濾過也可直接幫助清除血清中可以引起瀑布反應的炎癥因子，從而改善預后[16-17]。

綜上所述，應用序貫性血液灌流聯(lián)合血液濾過治療AOPP療效較佳，可減少阿托品的使用量，降低血清炎癥因子、CK-MB及cTnI的水平，提高患者的預后。但本研究納入的樣本數(shù)較少，今后仍需擴大樣本量進行多中心的對照研究進一步證實。