黎勝駒，李玉紅（廣東省陽江市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)三科，廣東 陽江 529500）

軀體化癥狀是一種以持久的擔(dān)心或認(rèn)為自己患有各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥，臨床上以各種軀體癥狀為突出表現(xiàn)，如失眠、頭暈、頭痛、口苦、口干、頸背酸痛、心悸、胸悶、氣短、嘆氣、肢體乏力麻木、胃部不適、腰酸背痛等，或合并有軀體疾病，但不能解釋的所訴癥狀［1］。軀體化癥狀可伴有焦慮或抑郁情緒，在確診心理障礙患者中，軀體化障礙占2.7%。西醫(yī)認(rèn)為軀體化癥狀是由人的心理或情緒轉(zhuǎn)換而來，是以軀體癥狀表達(dá)精神不適的一種現(xiàn)象，是“生物、心理、社會(huì)”三方面演化的結(jié)果。軀體化癥狀西醫(yī)以綜合性治療為主，以健康教育和心理支持為基礎(chǔ)，癥狀較重者給予藥物治療或藥物聯(lián)合心理治療及物理治療等。本研究用滋水清肝飲合百合地黃湯加減治療軀體化癥狀陽類證效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共80例，均為2017年4月1日至2018年3月31日陽江市中醫(yī)醫(yī)院腦病中心門診及住院患者。男50例、女30例，年齡40～60歲，病程6個(gè)月～2.1年。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組40例和對照組40例，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)心理學(xué)與行為神經(jīng)病學(xué)組制定《綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識(shí)》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［2］。存在對軀體癥狀持續(xù)過度的焦慮、不恰當(dāng)思維，癥狀涉及多個(gè)系統(tǒng)，反復(fù)就醫(yī)，由此造成社會(huì)功能缺損。軀體化常伴有焦慮或抑郁癥狀，但多不典型。運(yùn)用15項(xiàng)患者健康問卷（PHQ-15）篩查患者軀體化癥狀及評估嚴(yán)重程度［3］。癥狀頭痛、眩暈、疲勞或無精打采、背痛、關(guān)節(jié)肢體的疼痛、失眠、胃痛或脹氣、便秘、腹瀉、心悸心慌、透不過氣來、胸悶等。中醫(yī)辨證以熱象為主，以身發(fā)熱感，惡熱，肢暖，煩躁口渴，脈數(shù)有力等為主證［4］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合軀體化癥狀的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合陽類證的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡18～80歲；④簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有軀體化癥狀相關(guān)的器質(zhì)性疾?。?5］；②不能堅(jiān)持口服中藥治療的患者；③具有軀體疾病影響效果判斷；④妊娠期、哺乳期或準(zhǔn)備受孕；⑤精神障礙；⑥辨證不屬陽類證。

2 治療方法

兩組予以安慰、鼓勵(lì)等支持性心理治療。

治療組另用滋水清肝飲合百合地黃湯治療。熟地20g，生地20g，山茱萸30g，當(dāng)歸10g，白芍15g，大棗5g，茯苓15g，山藥15g，柴胡15g，梔子15g，丹皮15g，澤瀉5g，百合30g。食滯腹脹減量生熟地加神曲、雞內(nèi)金、麥芽，肝郁血瘀加丹參、郁金，口苦便秘加龍膽、大黃、黃連，氣虛加黨參、黃芪，濕困苔膩加竹茹、蒼術(shù)。每日1劑，涼水浸泡30min，再加水沒過藥物，武火煮沸，文火再煮20 min倒出藥液，再加溫水進(jìn)行第2次煎煮,兩煎混合。早晚2次飯后溫服，每次約200mL。1周為一療程。

對照組口服氟哌噻噸美利曲辛片（H.LundbeckA/S生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號H20130126）1粒，早午各1次。1周為一療程。

3 觀察指標(biāo)

用15項(xiàng)健康問卷軀體癥狀群量表（PHQ-15）評估軀體化癥狀嚴(yán)重程度。健康問卷軀體癥狀群量表 （PatientHealth Questionnaire-15，PHQ-15）是由Spitzer等制定，有15個(gè)條目，調(diào)查近4周受各種軀體癥狀或癥狀群困擾的嚴(yán)重程度。根據(jù)嚴(yán)重程度分為0分（沒有困擾）、1分（少許困擾）、2 分（很多困擾），分?jǐn)?shù)越高表示越嚴(yán)重。15個(gè)癥狀分別為胃痛，背痛，胳膊、腿或關(guān)節(jié)疼痛（膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等），痛經(jīng)或月經(jīng)期間其他的問題，頭痛，胸痛，頭暈，一陣陣虛弱感，感到心臟砰砰跳動(dòng)或跳得很快，透不過氣來，性生活中有疼痛或其他的問題，便秘、腸道不舒適、腹瀉、惡心、排氣、或消化不良，感到疲勞或無精打采，睡眠有問題或煩惱。

用自我報(bào)告式用藥依從性評價(jià)表評價(jià)治療依從性。Moriky-Green測評表包含4個(gè)問題：①你是否有忘記服藥的經(jīng)歷；②你是否有時(shí)不注意服藥；③當(dāng)你自覺癥狀改善時(shí)，是否曾停藥；④當(dāng)你服藥后自覺癥狀更壞時(shí)，是否曾停藥，4個(gè)問題均回答為“否”給予4分，3個(gè)問題回答為“否”給予3分，以此類推，全部回答“是”，給予0分。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［3］

臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少大于等于95%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%～94%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～69%。無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

5 治療結(jié)果

兩組療效比較見表1。

表1 兩組療效比較 例（%）

兩組治療前后15項(xiàng)健康問卷評分比較見表2。

表2 兩組治療前后15項(xiàng)健康問卷評分比較 （分，（±s ）s）

表2 兩組治療前后15項(xiàng)健康問卷評分比較 （分，（±s ）s）

組別 例 治療前 治療一周后 t P治療組 40 9.21±1.05 1.76±0.56 20.155 ＜0.05對照組 40 8.78±1.33 3.95±0.68 16.233 ＜0.05 t 0.578 5.347 P＞0.05 ＜0.05

兩組用藥依從性比較見表3。

表3 兩組用藥依從性比較 例（%）

6 討 論

軀體化癥狀屬中醫(yī)“郁病”范疇?；静C(jī)為氣機(jī)不暢，肝氣郁結(jié)。肝為風(fēng)木之臟，主疏泄而藏血，其氣升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁。情緒抑郁不舒，則可導(dǎo)致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)［6］。易于發(fā)生肝氣郁結(jié)者，多源于肝氣虛［7］，所謂氣虛引起氣滯，肝氣旺者氣機(jī)流暢，不易為情志不暢所傷［8］?！鹅`樞》指出“肝氣虛則恐，實(shí)則怒”，《靈樞·天年篇》指出“五十歲，肝氣始衰”，《諸病源候論》言“肝氣不足，則病目不明，兩脅拘急，筋攣，不得太息，爪甲枯，面青，善悲恐，如人將捕之，是肝氣之虛也……”秦伯未《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》述：“從整個(gè)肝臟生理來說，以血為體，以氣為用，血屬陰，氣屬陽，稱為體陰而用陽。故肝虛證有屬于血虧而體不充的，也有屬于氣衰而用不強(qiáng)的，應(yīng)該包括氣、血、陰、陽在內(nèi)，即肝血虛、肝氣虛、肝陰虛、肝陽虛四種。在肝虛證上只重視血虛而不考慮氣虛，顯然是不全面的?！保?］肝氣的虛實(shí)源于腎，因“肝腎同源”［10］。肝藏血，腎藏精，精血互生，故肝血和腎精相互滋養(yǎng)，肝腎相生［11］。若先天稟賦不足，腎精虧虛，則肝腎陰虛，精不化氣，則肝氣虛，容易發(fā)生肝氣郁滯［12］。肝和腎均內(nèi)藏相火，相火源于命門［13］。所謂“少火生氣”，若先天稟賦不足，腎陽虧虛，則肝陽不足，陽虛則氣弱，則肝氣虛，而易于肝氣郁滯［14］。肝為剛臟，賴腎水以滋養(yǎng)，腎陰虧損，水不涵木，或肝郁化火，暗耗肝陰等，均可導(dǎo)致肝陰不足，因?yàn)橐夜锿矗侮幉蛔阃着c腎陰不足合并出現(xiàn)，治療要兼顧二臟［15］。郁病的發(fā)生往往是本有先天稟賦不足，肝腎的陰陽精血虧虛，肝氣不旺，遇上情志誘因而致病。臨床發(fā)現(xiàn)軀體化癥狀患者證候特點(diǎn)結(jié)合八綱辨證可以分為陽類證和陰類證。陽類證多以陰虛為本，因先天稟賦不足，腎精虧虛，則肝腎陰虛，精不化氣。肝氣虛，從而肝氣郁滯，表現(xiàn)以身發(fā)熱感，惡熱，肢暖，煩躁口渴，脈數(shù)有力等為主證。

滋水清肝飲源于《醫(yī)宗己任編》?！夺t(yī)宗己任編·四明心法·二十五方主證》載：“疏肝益腎湯，凡胃脘痛，大便秘結(jié)者，肝血虛也，此方主之，逍遙散所不能愈者，此方妙。柴胡、白芍、熟地、山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉，加歸身、酸棗仁、山梔，名滋腎清肝飲?！弊趟甯物嬕粤兜攸S湯滋陰養(yǎng)腎，合丹梔逍遙散疏肝清肝［16］，從而達(dá)到滋水涵木，滋陰解郁的目的。百合地黃湯源自《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治第三》清熱滋陰安神之效。滋水清肝飲合百合地黃湯治療軀體化癥狀陽類證相須為用，有滋陰清熱、疏肝理氣之功。

滋水清肝飲合百合地黃湯治療軀體化癥狀陽類證臨床痊愈率較高，且不良反應(yīng)少。