姜世平 王穎 姚詹吉

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是冠狀動(dòng)脈痙攣或（和）冠狀動(dòng)脈堵塞引發(fā)的心血管疾病，多發(fā)于老年人[1]。研究證明，盡管經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）可快速開(kāi)通冠狀動(dòng)脈病變支，恢復(fù)血供，糾正心肌缺血，緩解臨床癥狀，但常易損傷血管內(nèi)皮，活化血小板，致使其聚集黏附，導(dǎo)致血栓形成，或者誘發(fā)血小板抵抗，影響抗血小板治療[2]。資料顯示，不同病變類(lèi)型CHD患者PCI術(shù)后康復(fù)情況存在一定差異，部分患者甚至出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄、冠狀動(dòng)脈再次堵塞等不良預(yù)后[3]。我院于將2014年1月至2017年12月將擇期PCI應(yīng)用于不同病變類(lèi)型老年CHD患者的臨床治療，在評(píng)價(jià)其療效的同時(shí)探究其對(duì)血小板活化指標(biāo)的影響?？偨Y(jié)如下。

資料與方法

1.一般資料 將2014年1月至2017年12月，于我院就診的老年CHD患者146例納入本研究，男性81例（55.5%），女性65例（44.5%）；年齡61～83歲，平均年齡（71.25±7.68）歲；BMI：21.38～24.55 kg/m2，平均（22.52±2.41）kg/m2；病程3～15年，平均（8.56±0.93）年；病變支數(shù)：?jiǎn)沃?8例（39.7%），雙支49例（33.6%），多支39例（26.3%）；合并癥：高血壓63例（43.2%），高脂血癥54例（37.0%），糖尿病48例（32.9%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《冠心病診斷和治療指南》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診患者；符擇期PCI指征患者；知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：活動(dòng)性出血患者；出血體質(zhì)患者；血液病患者；自身免疫性疾病者；感染性疾病患者；風(fēng)濕性疾病患者；惡性腫瘤患者；合并其他類(lèi)型心臟病患者；肝腎等臟器功能不全患者；PCI禁忌證患者。將上述患者依據(jù)病變支數(shù)分別納入單支組（n=58）、雙支組（n=49），多支組（n=39），三組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.方法 行冠狀動(dòng)脈造影前，所有患者均給予阿司匹林300 mg，嚼服，氯吡格雷600 mg，口服，PCI時(shí)給予肝素100 U/kg，所有患者均取右側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路行PCI。術(shù)后常規(guī)給予氯吡格雷、阿司匹林、低分子肝素等藥物。

3.觀察指標(biāo) 觀察三組PCI前及PCI后3 d血小板溶酶體膜蛋白（platelet lysosomal membrane protein，CD62P）、血小板顆粒膜蛋白（platelet granule membrane protein，CD63）、6酮前列腺素F1a（mouse 6-keto-prostaglandin F1a，6-keto-PGF1a）、花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板最大聚集率（maximum platelet aggregation，MPAR）等血小板活化指標(biāo)；cTnI、CK-MB、心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白（heart-type fatty acid-binding protein，H-FABP）等心肌損傷指標(biāo)；一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，NOS）、NO、內(nèi) 皮 素-1（endothelin-1，ET-1）等內(nèi)皮功能指標(biāo)；TNF-α、IL-6、hs-CRP等炎性因子。以流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD62P、CD63；以ELISA法檢測(cè)6-keto-PGF1a，以比濁法檢測(cè)MPAR；以免疫比濁法檢測(cè)hs-CRP，以ELISA法檢測(cè)TNF-α、IL-6、H-FABP；以免疫投射比濁法檢測(cè)CTnI、CK-MB；以雙抗體夾心法檢測(cè)NOS、NO、ET-1；以彩色超聲心動(dòng)圖檢測(cè)LVESVI、LVEDVI、LVEF。檢測(cè)按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 19.0行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示，用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 三組一般資料比較[±s，n（%）]

表1 三組一般資料比較[±s，n（%）]

項(xiàng)目 單支組（n=58） 雙支組（n=49） 多支組（n=39） χ2/t值 P值性別/（男/女） 32/26 28/21 21/18 0.099 0.952年齡/歲 70.98±7.57 71.45±7.91 71.18±7.63 0.053 0.952 BMI/（kg/m2） 22.48±2.38 22.60±2.44 22.50±2.39 0.041 0.965病程/年 8.49±0.88 8.62±0.98 8.55±0.90 0.273 0.767高血壓 26（44.8） 21（42.9） 16（41.0） 0.140 0.932高脂血癥 22（37.9） 19（38.8） 13（33.3） 0.313 0.855糖尿病 20（34.5） 16（32.7） 12（30.8） 0.147 0.929

結(jié) 果

1.三組血小板活化指標(biāo)比較 PCI前，三組CD62P、CD63、6-keto-PGF1a、MPAR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PCI后，單支組CD62P、CD63、MPAR均低于雙支組、多支組，6-keto-PGF1a均高于雙支組、多支組（P＜0.05）；PCI后，雙支組CD62P、CD63、MPAR均低于多支組，6-keto-PGF1a高于多支組（P＜0.05，表2）。

2.三組心肌損傷指標(biāo)比較 PCI前，單支組CTnI、CK-MB、H-FABP均低于雙支組、多支組，雙支組CTnI、CK-MB、H-FABP均低于多支組（P＜0.05）；PCI后，單支組CTnI、CK-MB、H-FABP均低于雙支組、多支組，雙支組CTnI、CK-MB、H-FABP均低于多支組（P＜0.05，表3）。

3.三組內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 PCI前，三組NOS、NO、ET-1差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PCI后，三組NOS、NO、ET-1均較PCI前減小（P＜0.05）；PCI后，單支組NOS、NO、ET-1均低于雙支組、多支組（P＜0.05）；PCI后，雙支組NOS、NO、ET-1均低于多支組（P＜0.05，表4）。

4.三組炎性因子比較 PCI前，三組TNF-α、IL-6、hs-CRP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PCI后，三組TNF-α、IL-6、hs-CRP均較治療前減少（P＜0.05）；PCI后，單支組TNF-α、IL-6、hs-CRP均低于雙支組、多支組（P＜0.05）；PCI后，雙支組TNF-α、IL-6、hs-CRP均低于多支組（P＜0.05，表5）。

討 論

冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊（CUP）破裂、血管內(nèi)皮損傷、炎性因子大量生成是引發(fā)PCI術(shù)后凝血功能異常的重要因素[5]。資料顯示，PCI不但直接導(dǎo)致CUP破裂及血管內(nèi)皮損傷，還可誘導(dǎo)或加重局部炎性反應(yīng)，引發(fā)炎性因子大量生成。炎性因子又可促進(jìn)CUP的生成、破裂，促進(jìn)血小板活化，導(dǎo)致凝血功能異常[6]。TNF-α可通過(guò)促進(jìn)CUP脂質(zhì)核心生長(zhǎng)，抑制其纖維帽正常形成，引發(fā)CUP破裂[7]。IL-6可加快血管平滑肌細(xì)胞增殖速度，促進(jìn)CUP快速生長(zhǎng)并破裂[8]。Hs-CRP與CUP的生成、破裂關(guān)系密切，且血清Hs-CRP濃度越大，越易導(dǎo)致CUP的生成與破裂[9]。研究證明，血管內(nèi)皮損傷可引發(fā)血小板聚集，促進(jìn)生成5-羥色胺、二磷酸腺苷及血栓素A2等物質(zhì)，促進(jìn)血小板活化，致使凝血功能異常，導(dǎo)致血栓形成[10]。在本研究中，PCI前三組者內(nèi)皮功能指標(biāo)及炎性因子指標(biāo)均無(wú)差異，PCI后，單支組內(nèi)皮功能指標(biāo)及炎性因子指標(biāo)均低于雙支組、多支組，雙支組內(nèi)皮功能指標(biāo)及炎性因子指標(biāo)均低于多支組，其原因是病變支數(shù)越多，PCI操作時(shí)間越長(zhǎng)，手術(shù)操作越復(fù)雜，越易導(dǎo)致CUP破裂、血管內(nèi)皮損傷及炎性因子生成。

表2 三組血小板活化指標(biāo)比較（x-±s）

表3 三組心肌損傷指標(biāo)比較（±s）

表3 三組心肌損傷指標(biāo)比較（±s）

注：與PCI前比較，*P＜0.05；與單支組比較，#P＜0.05；與單支組比較，ΔP＜0.05；與單支組、雙支組比較，#P＜0.05

項(xiàng)目 時(shí)間 單支組（n=58） 雙支組（n=49） 多支組（n=39）CTnI/（μg/L） PCI前 0.27±0.04 0.33±0.05Δ 0.39±0.06#PCI后 0.21±0.02* 0.24±0.04*Δ 0.28±0.05*#CK-MB/（U/L） PCI前 15.28±1.63 17.87±1.71 19.68±2.13 PCI后 11.54±1.17* 14.08±1.42*Δ 17.25±1.85*#H-FABP/（μg/L） PCI前 1.11±0.13 1.26±0.14 1.37±0.15 PCI后 0.76±0.09* 0.96±0.11*Δ 1.13±0.13*#

表4 三組內(nèi)皮功能指標(biāo)比較（±s）

表4 三組內(nèi)皮功能指標(biāo)比較（±s）

注：與PCI前比較，*P＜0.05；與單支組比較，ΔP＜0.05；與單支組、雙支組比較，#P＜0.05

項(xiàng)目 時(shí)間 單支組（n=58） 雙支組（n=49） 多支組（n=39）NOS/（U/mL） PCI前 33.27±3.42 33.65±3.58 33.97±3.62 PCI后 14.22±1.56* 18.86±2.02*Δ 21.85±2.27*#NO/（ng/L） PCI前 83.65±8.44 83.89±8.47 84.24±8.53 PCI后 36.85±3.74* 44.72±4.53*Δ 50.33±5.18*#ET-1/（ng/L） PCI前 93.53±9.45 93.82±9.57 94.13±9.61 PCI后 50.19±5.22* 65.83±6.73*Δ 71.87±7.27*#

表5 三組炎性因子比較（±s）

表5 三組炎性因子比較（±s）

注：與PCI前比較，*P＜0.05；與單支組比較，ΔP＜0.05；與單支組、雙支組比較，#P＜0.05

項(xiàng)目 時(shí)間 單支組（n=58） 雙支組（n=49） 多支組（n=39）TNF-α/（ng/L） PCI前 14.32±1.52 14.79±1.57 14.81±1.61*#PCI后 6.54±0.68* 8.30±0.85*Δ 10.52±1.14 IL-6/（ng/L） PCI前 34.57±3.51 34.86±3.58 34.99±3.62*#PCI后 18.78±1.91* 23.57±2.46*Δ 27.53±2.84 hs-CRP/（mg/L） PCI前 9.29±0.94 9.56±1.18 9.72±1.24*#PCI后 3.59±0.38* 5.77±0.59*Δ 7.28±0.74

CD62P、CD63均為血小板活化標(biāo)志物，是血小板發(fā)揮聚集、黏附等功能的生理基礎(chǔ)，可特異性表現(xiàn)血小板活化狀態(tài)[11]。研究證明，CD62P、CD63分別分布于血小板α顆粒及溶酶體上，在血小板聚集、黏附具有重要作用[12]。在血小板靜息狀態(tài)下CD62P、CD63表達(dá)極少，若血小板被激活，α顆粒及溶酶體被大量釋放，CD62P、CD63也隨之入血并融合于血小板質(zhì)膜，在血小板表面大量表達(dá)，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞與血小板黏附，抑制血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)血管活性物質(zhì)生成，導(dǎo)致微循環(huán)損傷[13]。CD62P、CD63可介導(dǎo)炎性反應(yīng)，促進(jìn)中性粒細(xì)胞移至血栓形成部位，促進(jìn)血栓形成[14]。CD62P、CD63還可介導(dǎo)組織因子表達(dá)，提高外源性凝血因子活性，促進(jìn)血栓形成[15]。前列腺素（PGI2）可抑制血小板活化，促進(jìn)血管擴(kuò)張，血栓素（TXA2）可促進(jìn)血小板活化，促進(jìn)血管收縮。正常情況下，PGI2、TXA2共同作用，維持機(jī)體血小板活化及血管功能處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)[15]。6-keto-PGF1a是前列腺素（PGI2）的代謝產(chǎn)物，可提高血小板cAMP水平抑制血小板聚集，還可通過(guò)反映PGI2水平提示血小板活化及血管功能是否異常[16]。MPAR可準(zhǔn)確反映血小板最大聚集，是準(zhǔn)確掌握機(jī)體凝血功能的重要指標(biāo)[17]。本研究PCI后，單支組CD62P、CD63、MPAR均低于雙支組、多支組，6-keto-PGF1a均高于雙支組、多支組（P＜0.05），雙支組CD62P、CD63、MPAR均低于多支組，6-keto-PGF1a高于多支組，提示CHD患者病變支數(shù)越多，PCI后血小板活化程度越高。此外，在本研究中，PCI后，三組患者心肌損傷指標(biāo)明顯改善，但單支組均低于雙支組、多支組，雙支組均低于多支組，說(shuō)明PCI對(duì)病變程度復(fù)雜CHD患者心肌損傷較為嚴(yán)重。

總之，擇期PCI可導(dǎo)致CHD患者血管內(nèi)皮損傷，提高血小板活性，引發(fā)炎性反應(yīng)，致使心肌損傷，且病變支數(shù)越多血小板活性、炎性反應(yīng)越強(qiáng)，心肌損傷越嚴(yán)重，術(shù)后心功能恢復(fù)越慢。