袁志國(guó)，劉新法，張杰，項(xiàng)冬，滿金鈺，謝國(guó)柱

(泰州市人民醫(yī)院，江蘇泰州 225300)

隨著國(guó)家二胎政策的放開(kāi)，剖宮產(chǎn)手術(shù)逐年增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的舒適性、安全性成為極為重要的問(wèn)題[1]。不同的術(shù)后鎮(zhèn)痛配方是否對(duì)產(chǎn)婦凝血功能產(chǎn)生影響，是圍產(chǎn)期醫(yī)學(xué)亟待解決的問(wèn)題[2]。酮咯酸氨丁三醇(KT)是一種非甾體類藥物，主要通過(guò)抑制環(huán)氧合酶使前列腺素的合成減少，發(fā)揮外周與中樞雙重鎮(zhèn)痛作用，且減少血小板的聚集[3～5]。血栓彈力圖(TEG)是一項(xiàng)以圖形的方式，動(dòng)態(tài)、完整地監(jiān)測(cè)從凝血開(kāi)始到血凝塊形成以及纖維蛋白溶解全過(guò)程的檢測(cè)方法[6,7]。但用TEG對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行凝血功能評(píng)價(jià)來(lái)觀察KT影響的研究較少。本研究通過(guò)觀察剖宮產(chǎn)結(jié)束前靜脈注射KT復(fù)合舒芬太尼后鎮(zhèn)痛效果，并采用TEG監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦凝血功能，旨在探討KT用于剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)產(chǎn)婦的凝血功能影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1～11月在我院選擇蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下行擇期剖宮產(chǎn)者60例，ASA I或Ⅱ級(jí)，產(chǎn)婦年齡22～34歲，體質(zhì)量52～83 kg。將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例。實(shí)驗(yàn)組年齡(28.5±2.8)歲，BMI 26.1±2.6；對(duì)照組年齡(27.3±3.4)歲，BMI 25.5±3.3；兩組年齡及BMI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期高血壓；妊娠期糖尿??；甲狀腺功能亢進(jìn)；凝血功能異常；合并出血傾向疾病；嚴(yán)重心腦血管疾??；肝腎功能異常；內(nèi)分泌疾??；精神疾??；神經(jīng)系統(tǒng)疾??；存在椎管阻滯禁忌證。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有對(duì)象簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛 兩組入室后開(kāi)放上肢靜脈通路，靜滴乳酸林格注射液500 mL，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧(2 L/min)。常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、心率、脈搏氧飽和度，系統(tǒng)自動(dòng)采集數(shù)據(jù)?；颊呷∮覀?cè)臥位，選擇L2～3作穿刺點(diǎn)，穿刺成功后給藥0.75%布比卡因1.3 mL，回抽腦脊液至3 mL，推注至蛛網(wǎng)膜下腔，10～12 s推注完畢。手術(shù)結(jié)束后連接患者自動(dòng)控制鎮(zhèn)痛泵，實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)痛液用KT 3 mg/kg復(fù)合舒芬太尼1 μg/kg，加入生理鹽水中至100 mL；對(duì)照組用舒芬太尼1 μg/kg，加入生理鹽水中至100 mL；每泵均加入阿扎司瓊10 mg預(yù)防鎮(zhèn)痛后的惡心、嘔吐。兩組經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)輸注速度2 mL/h，PCIA劑量2 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)和痛閥值評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果。術(shù)后6、12、24、48 h進(jìn)行VAS評(píng)分，評(píng)分0分為不痛，10分為無(wú)法忍受的劇痛。于術(shù)前、復(fù)蘇后及術(shù)后4、8、24 h對(duì)患者進(jìn)行痛閾值測(cè)定，每個(gè)時(shí)點(diǎn)測(cè)定3次，每次間隔1 min，以平均值作為此時(shí)痛閾值。②在完成術(shù)后鎮(zhèn)痛治療時(shí)，評(píng)估患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療期間的鎮(zhèn)痛滿意度。完全無(wú)痛為1分，有時(shí)輕微疼痛為2分，持續(xù)輕度疼痛或有時(shí)中度疼痛為3分，持續(xù)中度疼痛或有時(shí)重度疼痛為4分，持續(xù)重度疼痛為5分，1～2分為鎮(zhèn)痛滿意。③分別于麻醉前(T1)、術(shù)后1 d(T2)、術(shù)后2 d(T3)抽取上肢靜脈血行TEG分析，測(cè)定反應(yīng)時(shí)間(R)、血凝塊形成時(shí)間(K)、血凝塊聚合形成速率(α角)、最大振幅(MA)，并于T2、T3采用雙下肢B超觀察有無(wú)下肢深靜脈血栓(DVT)形成，并觀察術(shù)后出血量。④觀察并記錄兩組鎮(zhèn)痛后惡心、嘔吐、頭暈、腹脹、皮膚瘙癢不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組手術(shù)時(shí)間分別為(48.6±4.1)、(50.5±3.3)min，輸入液體量分別為(1 189±195)、(1 238±176)mL，術(shù)中出血量分別為(157±23)、(162±29)mL，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較 見(jiàn)表1、2。

表1 兩組VAS評(píng)分比較(分，

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05。

表2 兩組痛閥值比較

注：與本組術(shù)前比較，aP<0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，bP<0.05。

2.2 兩組鎮(zhèn)痛滿意度比較 實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組鎮(zhèn)痛滿意度分別為83.3%(25/30)、63.3%(19/30)，兩組比較P<0.05。

2.3 兩組TEG分析結(jié)果比較 兩組TEG分析結(jié)果比較見(jiàn)表3。實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組術(shù)后出血量分別為(48±10)、(50±9)mL，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 兩組不良發(fā)應(yīng)發(fā)生情況比較 見(jiàn)表4。

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)的創(chuàng)傷和疼痛可引起傷害性刺激，引起全身應(yīng)激，對(duì)產(chǎn)婦機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌免疫及凝血功能影響巨大，可導(dǎo)致產(chǎn)婦血小板凝聚力及數(shù)量增加，所以術(shù)后產(chǎn)婦易發(fā)生DVT[8]。DVT是剖宮產(chǎn)術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，極大地威脅著產(chǎn)婦的安全，如何降低DVT的發(fā)生是研究重點(diǎn)，相關(guān)報(bào)道指出良好的鎮(zhèn)痛有利于抑制有害應(yīng)激反應(yīng)，降低血小板活性，降低血液凝固性，有助于預(yù)防DVT的發(fā)生[9]。目前相關(guān)鎮(zhèn)痛研究取得了一定進(jìn)展，鄧應(yīng)峰等[10]在聯(lián)合用藥用于剖宮產(chǎn)術(shù)鎮(zhèn)痛方面取得重要臨床結(jié)果，發(fā)現(xiàn)低劑量嗎啡、布托啡諾聯(lián)合羅哌卡因硬膜外持續(xù)泵入用于產(chǎn)婦,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得推廣；李條珍等[11]應(yīng)用電針刺激治療，為剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了新的理論依據(jù)。KT通過(guò)提前注射達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果，即在傷害性刺激作用于身體之前采取一定的措施，防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化，從而消除或減輕術(shù)后疼痛，可與阿片類藥物(如舒芬太尼)輔助用于術(shù)后止痛[5,12,13]。其主要是通過(guò)抑制外周組織和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的環(huán)氧合酶使前列腺素的合成減少，從而減輕炎癥反應(yīng)及炎性介質(zhì)對(duì)周圍的刺激，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。

表3 兩組TEG參數(shù)比較

注：與本組T1時(shí)比較，aP<0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，bP<0.05。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05。

本研究對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行VAS評(píng)分及痛閥值測(cè)定，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組VAS評(píng)分在6、12、24 h均低于對(duì)照組，表明實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對(duì)照組；兩組術(shù)前痛閥值較低，術(shù)后鎮(zhèn)痛處理后痛閥值均升高，表明KT聯(lián)合或單用舒芬太尼均可以提高剖宮產(chǎn)術(shù)后患者疼痛承受能力，這與郭東升[14]研究結(jié)果類似；另外，復(fù)蘇后及術(shù)后4、8、24 h實(shí)驗(yàn)組痛閥值高于對(duì)照組，表明KT聯(lián)合舒芬太尼對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好、更持久。同時(shí)本研究鎮(zhèn)痛滿意度結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組滿意度高于對(duì)照組，表明KT復(fù)合舒芬太尼在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單用舒芬太尼。

TEG是一項(xiàng)以圖形的方式，動(dòng)態(tài)、完整地監(jiān)測(cè)從凝血開(kāi)始到血凝塊形成以及纖維蛋白溶解全過(guò)程的檢測(cè)方法，研究表明TEG在評(píng)估凝血功能狀態(tài)方面優(yōu)于凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間等常規(guī)方法[15～17]。另有研究表明，MA值和發(fā)生血栓的概率有較高的敏感性和特異性，MA值增高，發(fā)生血栓的概率明顯增加，運(yùn)用TEG來(lái)檢測(cè)患者的血凝狀態(tài)，并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行預(yù)防性治療有助于減少血栓事件的發(fā)生[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組30例患者α角、MA值在T2、T3時(shí)點(diǎn)較T0時(shí)增大，而R、K減小，且對(duì)照組有6例發(fā)生了深靜脈血栓；實(shí)驗(yàn)組T2、T3時(shí)較T0時(shí)幾乎無(wú)差異，且與對(duì)照組T2、T3時(shí)比較，實(shí)驗(yàn)組R、K值增大，α角、MA值降低，且術(shù)后出血量與對(duì)照組無(wú)差異，說(shuō)明KT在產(chǎn)生減少血小板聚集的同時(shí)，但并未引起出血量增加。KT抑制花生四烯酸和膠原引起的血小板凝集，但是不抑制腺苷二磷酸引起的血小板凝集，延長(zhǎng)平均出血時(shí)間。KT屬于異丁芬酸類NSAIDs，具有解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用，無(wú)停藥反應(yīng)和耐受性，無(wú)呼吸抑制作用。本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)痛滿意度高于對(duì)照組，這可能與KT能有效抑制前列腺素生物合成，減輕患者術(shù)后炎性疼痛有關(guān)。KT注射液作為靶向制劑，對(duì)疼痛部位具有選擇性，而在正常組織分布很少[19]，其安全性較高，不良反應(yīng)如惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等發(fā)生率低。機(jī)制不同的兩種鎮(zhèn)痛藥作用于傳導(dǎo)疼痛的不同層面，從而干預(yù)了多層面的感知傳導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)不同機(jī)理藥物的疊加或協(xié)同作用；抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)與外周的疼痛信號(hào)觸發(fā)，增強(qiáng)了術(shù)后止痛效果[20～22]。本研究中實(shí)驗(yàn)組患者惡心、嘔吐、頭暈、腹脹和皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，考慮為NSAIDs部分抑制了嘔吐中樞的化學(xué)感受的炎性釋放所致[23]。

綜上所述，KT復(fù)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，可一定程度改善患者高凝狀態(tài)且不增加出血量，不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得在臨床推廣應(yīng)用。