潘錦軒，王兵，王廣華，盧維龍，許恒，王夢宇

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，鄭州 450052)

下肢動脈硬化閉塞癥是血管外科的常見病、多發(fā)病[1]，而股腘段是其最常受累的部位，同時也是導(dǎo)致下肢慢性缺血的常見原因。球囊成形和支架置入是目前治療股腘動脈狹窄閉塞的主要手段。然而，隨著腔內(nèi)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，術(shù)后再狹窄問題日漸突出，尤其是術(shù)后支架內(nèi)再狹窄(ISR)問題，已成為臨床治療的難點。國外研究[2～4]表明，股腘動脈支架置入術(shù)后12、24個月再狹窄的發(fā)生率可達30%、50%。對于如何維持靶血管的遠期通暢，降低術(shù)后ISR的發(fā)生率，已成為我們臨床血管外科醫(yī)生亟需解決的難題。SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)作為一種新的腔內(nèi)減容手段，已逐漸應(yīng)用于下肢動脈疾病的治療，國內(nèi)外相關(guān)文獻報道證明了其對于治療股腘動脈原發(fā)性病變具有較為滿意的臨床療效[5～8]，但對ISR的療效如何目前尚沒有統(tǒng)一定論。本研究對比分析了采用SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)治療和普通球囊治療股腘動脈ISR患者的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年10月～2016年10月就診于鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血管外科的34例股腘動脈ISR患者，其中男20例、女14例，年齡43～80(59.06±10.27)歲，有吸煙史16例，心腦血管疾病10例，高血壓19例，糖尿病18例。所有患者表現(xiàn)出不同程度的下肢缺血癥狀，Rutherford分級：2級3例，3級17例，4級12例，5級2例。根據(jù)Tosaka等[11]對股腘動脈ISR病變的分類方法，將病變分為三種類型：Ⅰ型為局灶性狹窄，病變段長度<5 cm；Ⅱ型為彌漫性狹窄，病變段長度>5 cm；Ⅲ型為支架內(nèi)全長閉塞。本組股腘動脈ISR患者中Ⅰ型12例，Ⅱ型15例，Ⅲ型7例，病變長度4～26(13.1±5.4)cm。術(shù)前踝肱指數(shù)(ABI)0.21～0.58。所有患者術(shù)前行下肢動脈CT血管成像(CTA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查明確診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①再次入院治療的患者，既往已置入股腘動脈支架；②Rutherford分級在2～5級，下肢出現(xiàn)明顯的缺血癥狀；③影像學(xué)(CTA或DSA)檢查顯示支架內(nèi)狹窄程度>50%；④開通病變段后確保支架遠端有良好的流出道(膝下至少有1支血管保持通暢)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往已行球囊擴張、再次支架置入或其他腔內(nèi)技術(shù)干預(yù)治療者；②肝腎功能衰竭者；③發(fā)生急性動脈栓塞或有活動性出血者；④對造影劑或抗血小板藥物過敏者。34例患者中15例采用斑塊切除術(shù)治療(切除組)，19例采用普通球囊血管成形術(shù)治療(POBA組)。切除組男8例，女7例；年齡(59.73±10.87)歲；有吸煙史7例；心腦血管疾病4例；高血壓8例；糖尿病7例；Rutherford分級2、3級8例，4、5級7例；病變類型Ⅰ型4例，Ⅱ型8例，Ⅲ型3例；病變長度(13.59±5.76)cm。POBA組男12例、女7例，年齡(58.53±10.03)歲，有吸煙史9例，心腦血管疾病6例，高血壓11例，糖尿病11例，Rutherford分級2、3級12例，4、5級7例，病變類型Ⅰ型8例，Ⅱ型7例，Ⅲ型4例，病變長度(12.63±5.12)cm。兩組術(shù)前一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 治療方法 兩組股淺動脈病變選擇健側(cè)股動脈逆行穿刺，腘動脈病變則采用患側(cè)股動脈順行穿刺。局部麻醉后，采用Seldingers法穿刺股動脈，置入6 F動脈鞘；全身肝素化(普通肝素80～100 IU/kg)后，豬尾導(dǎo)管配合0.035英寸超滑導(dǎo)絲到達支架流入道處，造影明確支架內(nèi)病變類型及流入道和流出道情況，記錄病變段最小管腔直徑(MLD)為術(shù)前MLD；交換5 F單彎導(dǎo)管配合超滑導(dǎo)絲緩慢通過病變段到達支架遠端血管真腔，對于導(dǎo)絲無法通過的嚴(yán)重狹窄或閉塞病變，可采用0.014英寸微導(dǎo)絲配合支撐導(dǎo)管逐步開通；再次造影確保導(dǎo)管在遠側(cè)血管真腔內(nèi)。POBA組選擇直徑與支架直徑相同的普通球囊擴張，擴張壓力為8～10個大氣壓，擴張時間為60 s，必要時根據(jù)術(shù)中情況可延長至120 s。切除組選擇合適型號的斑塊旋切導(dǎo)管，在路徑圖下配合導(dǎo)絲將導(dǎo)管緩慢導(dǎo)入至病變起始部，由近心端向遠心端以1～2 mm/s的速度緩慢推進，直至刀頭通過病變段，重復(fù)上述操作，調(diào)整合適的投照位置，變換刀頭方向進行多角度切割，直至造影顯示殘余狹窄≤30%時結(jié)束操作。每次切割長度為5 cm，對于長段病變需分次切割，操作過程中需及時清除收集槽里的斑塊組織，對于旋切導(dǎo)管通過困難的嚴(yán)重狹窄病變，可用小球囊進行預(yù)擴張后再行斑塊切除，遠端栓塞保護系統(tǒng)使用與否根據(jù)患者意愿自行選擇。兩組再次行靶血管造影并記錄其病變長度和術(shù)后即刻MLD，如果POBA組擴張后狹窄回縮明顯，狹窄程度仍>50%時，選擇置入金屬裸支架。穿刺點處理：采用血管縫合器或壓迫止血帶對穿刺口進行局部壓迫止血。術(shù)后皮下注射低分子肝素(0.1 mL/kg,1次/12 h)，連續(xù)3 d。同時口服雙聯(lián)抗血小板藥物(阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d)治療，3個月后改為單阿司匹林長期抗血小板治療。

1.3 療效評估 本研究將治療成功定義為術(shù)后靶血管殘余狹窄≤30%，靶血管血運重建定義為術(shù)后患者下肢缺血癥狀復(fù)發(fā)，需要再次治療開通目標(biāo)血管。術(shù)后3、6、12個月對患者進行電話或門診隨訪，記錄ABI及跛行距離；定期復(fù)查動脈彩超和CTA，必要時行DSA檢查，記錄靶血管MLD,評估靶血管通暢情況，計算術(shù)后3、6、12個月靶血管一期通暢率(一期通暢定義為術(shù)后靶血管狹窄率<50%或維持通暢且無臨床癥狀，無需再次手術(shù)干預(yù)[19])。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均獲得成功，治療成功率為100%。切除組2例患者手術(shù)過程中旋切導(dǎo)管通過病變段困難，行球囊擴張后順利通過；5例患者選擇使用保護系統(tǒng)(Spider，F(xiàn)X，EV3)，其中2例患者遠端栓塞保護系統(tǒng)收集到了斑塊組織，1例出現(xiàn)遠端動脈栓塞，導(dǎo)入6 F長鞘抽吸取栓后造影血管恢復(fù)通暢。POBA組4例患者術(shù)中行球囊擴張后狹窄回縮明顯，狹窄程度仍>50%，分別置入金屬裸支架1枚，3例患者出現(xiàn)動脈夾層，使用球囊長時間壓迫后夾層消失。

切除組1例患者術(shù)后出現(xiàn)穿刺點血腫，為右側(cè)腹股溝區(qū)皮下血腫，可能與患者血管鈣化嚴(yán)重，穿刺點壓迫位置偏移有關(guān)，給予停用抗凝、加壓包扎治療后血腫逐漸吸收；POBA組1例患者出現(xiàn)牙齦出血、血尿癥狀，給予停用抗凝藥物后癥狀消失。全組無圍手術(shù)期死亡病例，術(shù)后兩組患者臨床癥狀均較術(shù)前明顯改善。

術(shù)后隨訪率100%，隨訪9～15(12.00±1.76)個月。兩組無死亡和截肢病例，保肢率100%。其中切除組有5例患者術(shù)后出現(xiàn)靶血管再狹窄，3例給予保守治療，2例經(jīng)腔內(nèi)干預(yù)治療后血管恢復(fù)通暢，靶血管血運重建率為13.3%；POBA組有13例患者術(shù)后出現(xiàn)靶血管再狹窄，4例行保守治療，9例經(jīng)腔內(nèi)干預(yù)治療后血管恢復(fù)通暢，靶血管血運重建率為47.4%。兩組治療前后ABI、MLD比較見表1、2。切除組術(shù)后3、6、12個月靶血管一期通暢率分別為93.3%、80.0%、66.7%，POBA組分別為78.9%、52.6%、31.6%，切除組12個月靶血管一期通暢率明顯高于POBA組(P<0.05)。

表1 兩組治療前后ABI比較

表2 兩組治療前后MLD比較

3 討論

股腘動脈硬化閉塞癥是下肢動脈最常見的疾病之一，占全身動脈硬化閉塞性疾病的47.0%～65.4%[9]，是導(dǎo)致下肢缺血、壞死，甚至截肢的常見疾病。目前股腘動脈硬化閉塞癥的治療方法已經(jīng)有了很大的進展，歐美專家共識[10]建議，對于TASC A/B型患者首選腔內(nèi)治療，TASC C/D型患者推薦外科手術(shù)治療。但由于外科手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、病死率高等特點，對于伴有高危因素的TASC C/D型患者，外科開放手術(shù)治療已不作為首選。腔內(nèi)介入治療具有操作方便、手術(shù)成功率高、創(chuàng)傷小等特點，且對患者手術(shù)耐受性要求低，目前已成為這類患者的首選治療方式。支架置入術(shù)是治療股腘動脈硬化閉塞癥的主流術(shù)式，能即刻改善患者下肢缺血癥狀，且技術(shù)成功率較高。然而，股腘動脈支架置入術(shù)后出現(xiàn)ISR問題仍然突出。隨著腔內(nèi)介入技術(shù)的不斷發(fā)展，很多治療方法在這方面病變都已得到初步嘗試，但關(guān)于股腘動脈ISR統(tǒng)一、有效的治療策略目前還沒有達成共識。單純球囊擴張治療股腘動脈ISR是臨床常用的治療方法之一。普通球囊治療ISR雖然成功率很高，但其擴張會對血管壁造成氣壓傷，導(dǎo)致血管撕裂，出現(xiàn)血流夾層，且增生的內(nèi)膜組織容易彈性回縮，術(shù)后再狹窄發(fā)生率和靶血管血運重建率較高，近中期效果并不理想[11]；切割球囊在減少血管炎性反應(yīng)，降低內(nèi)膜增生程度方面雖然優(yōu)于普通球囊，但其近中期臨床效果與普通球囊相比并無差異[12]；藥物涂層球囊(DCB)通過釋放涂層藥物抑制內(nèi)膜增生，降低再狹窄的發(fā)生率，在下肢動脈病變中得到初步的臨床應(yīng)用，相關(guān)文獻[13]也初步證明了DCB在股腘動脈病變的有效性，但對于DCB在股腘動脈ISR的臨床療效如何，目前還缺少相關(guān)證據(jù)。再次支架置入盡管能夠取得即刻臨床效果，但也會減少靶血管管腔直徑，同時給后期腔內(nèi)再干預(yù)治療增加難度。

斑塊切除系統(tǒng)作為一種新的腔內(nèi)減容技術(shù)，在應(yīng)用于股腘動脈ISR的治療方面具有以下優(yōu)勢：①減容效果顯著。斑塊切除系統(tǒng)可定向切除增生內(nèi)膜組織和斑塊，從而增加管腔直徑，實現(xiàn)即刻的臨床效果。②創(chuàng)傷小。與普通球囊血管成形術(shù)(PTA)相比，斑塊切除系統(tǒng)能夠減少管壁的炎性反應(yīng)，且無管壁氣壓傷，血流夾層發(fā)生率低。③減少再次支架置入，為后續(xù)再干預(yù)治療提供靶血管條件。④可重復(fù)進行斑塊切除，重復(fù)靶血管干預(yù)率高。⑤與其他腔內(nèi)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，可增加靶血管通暢率?；谏鲜鰞?yōu)勢，近年來斑塊切除系統(tǒng)在股腘動脈病變段得到一定程度的應(yīng)用。多項研究[14,15]結(jié)果表明，斑塊切除組較 POBA組具有更高的初期通暢率。國內(nèi)也有文獻報道[16]斑塊切除系統(tǒng)在治療股腘動脈硬化閉塞癥方面有較高的近中期靶血管通暢率。這證明了SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)在治療下肢動脈疾病的臨床療效，但其在治療股腘動脈ISR方面是否具有同樣的理想效果，目前還缺少相關(guān)報道。本研究對比分析SilverHawk和POBA治療股腘動脈ISR的臨床療效發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6、12個月切除組ABI明顯高于POBA組,而術(shù)后12個月靶血管一期通暢率切除組也遠高于POBA組，結(jié)果與國外研究[17,18]相近，初步證明了SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)在治療股腘動脈ISR的臨床效果。Zeller等[19]進行的一項前瞻性、單中心研究首先報道了斑塊切除系統(tǒng)在治療股腘段初發(fā)病變和ISR病變12個月的一期通暢率分別為84%和54%。李曉光等[20]進行的回顧性對照分析表明，與傳統(tǒng)PTA組相比較，斑塊旋切組具有更高的近中期通暢率，進一步證明了斑塊切除術(shù)在治療股腘動脈ISR方面的優(yōu)勢。盡管斑塊切除系統(tǒng)在治療股腘動脈ISR病變方面有著突出的臨床效果，但也存在著一定的局限性：①遠端動脈栓塞。國外研究[21,22]報道，在斑塊切除過程中遠端動脈栓塞發(fā)生率高達4%～12%,本研究中遠端栓塞發(fā)生率為6.7%(1/15)，結(jié)果與國外研究相近[23]。術(shù)中斑塊容易脫落可能與術(shù)者操作方法和斑塊性質(zhì)有關(guān)，術(shù)前應(yīng)行多普勒超聲或CTA檢查評估斑塊性質(zhì)，對于存在不穩(wěn)定斑塊的患者強烈建議使用栓塞保護系統(tǒng)，術(shù)中操作者應(yīng)動作輕柔、緩慢，分次切割內(nèi)膜和斑塊，減少操作相關(guān)并發(fā)癥。②支架破損、血管穿孔。目前有關(guān)這方面的報道較少，術(shù)中出現(xiàn)支架破裂的原因可能是刀頭與支架咬合、纏繞所造成[24]。本中心經(jīng)驗是切割時選擇高倍顯示影像，注意刀頭與支架的距離，尤其是對于支架邊緣再狹窄的病例，需要調(diào)整選擇最佳投照位置進行小心切割，術(shù)中應(yīng)多角度反復(fù)造影，避免過度切割或切割非斑塊區(qū)域造成支架斷裂。本研究根據(jù)上述方法操作未出現(xiàn)支架破裂和血管穿孔等并發(fā)癥。目前，斑塊切除系統(tǒng)使用說明中禁止用于外周動脈ISR病變。③刺激內(nèi)膜增生。斑塊切除系統(tǒng)治療股腘動脈ISR病變近中期療效顯著，但遠期效果并不理想，究其原因可能是因為斑塊切除系統(tǒng)在切割增生內(nèi)膜和斑塊的同時，增加了支架本身對血管內(nèi)膜的刺激作用。有文獻報道[25]斑塊切除系統(tǒng)治療股腘動脈ISR病變可加速靶血管內(nèi)膜中層增生。

綜上所述，SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)治療股腘動脈ISR的近中期臨床效果好，可作為股腘動脈ISR病變安全、有效的治療方式，其遠期通暢率還需大樣本、多中心、隨機對照試驗來進一步驗證，相信隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷革新和多技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)對股腘動脈ISR病變的遠期療效同樣會取得讓人滿意的效果。