譚偉華 凌國華

【摘要】?目的?觀察小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的療效。方法?選取40例（44眼）急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者，于2016 年3月至2017年3月期間接受手術(shù)治療，均予以小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離治療，術(shù)后觀察視力恢復(fù)情況，術(shù)后3個(gè)月的眼壓，術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)采用A超聲儀檢查中央前房深度變化，并進(jìn)行前房角鏡檢查，同時(shí)觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果?術(shù)后患者視力水平明顯改善，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;術(shù)后3個(gè)月時(shí)，術(shù)眼眼壓顯著降低，前房深度顯著加深，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;前房角鏡檢查顯示，術(shù)后前房角顯著增寬，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），術(shù)后3個(gè)月時(shí)，有31例（33眼）房角開放，7例（9眼）粘連范圍在90°以內(nèi)，僅2例（2眼）粘連范圍在90°～180°之間;術(shù)中有4眼在進(jìn)行房角分離時(shí)出現(xiàn)前房積血，對(duì)手術(shù)無較大影響，術(shù)后1 d出血消失。術(shù)后有5眼角膜出現(xiàn)不同程度水腫，經(jīng)對(duì)癥治療后均恢復(fù)，未見其他并發(fā)癥。結(jié)論?急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障采取小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離治療，能有效提高視力，降低眼壓和開放房角，減少術(shù)后并發(fā)癥，具有臨床推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】?白內(nèi)障;急性閉角型青光眼;房角分離;超聲乳化

中圖分類號(hào)：R776.1;R775.2???文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A???DOI：10.3969/j.issn.10031383.2019.02.013

【Abstract】?Objective?To observe the effect of small incision nonphacoemulsification cataract extraction combined with goniosynechialysis in acute closedangle glaucoma with cataract.Methods?40 cases（44 eyes） of acute closedangle glaucoma with cataract who underwent surgery from March 2016 to March 2017 were selected.All patients received small incision nonphacoemulsification cataract extraction combined with goniosynechialysis.Visual acuity recovery after operation and intraocular pressure 3 months after operation were observed.Before operation and 3 months after operation，the changes of central anterior chamber depth were examined by Aultrasound，and gonioscopy was conducted.The postoperative complications were observed at the same time.Results?After surgery，the visual acuity of the patients significantly improved，and there was statistically significant difference while comparing with those before surgery（P<0.001）.At 3 months after operation，intraocular pressure decreased significantly，and anterior chamber depth deepened significantly，difference was statistically significant while comparing with those before operation（P<0.001）.The results of anterior chamber keratoscopy showed that the anterior chamber angle significantly widened after operation，difference was statistically significant difference while comparing with those before operation（P<0.001）.At 3 months after operation，31 cases（33 eyes） had angle open，7 cases（9 eyes） had adhesions within 90°，and only 2 cases（2 eyes） had adhesions ranging from 90° to 180°.Hyphema occurred in 4 eyes during goniosynechialysis，which had no significant effect on the operation，and the hyphema disappeared 1 day after operation.After operation，corneal edema occurred in 5 eyes，which recovered after symptomatic treatment without any other complications.Conclusion?Small incision nonphacoemulsification cataract extraction combined with goniosynechialysis in acute closedangle glaucoma with cataract can remarkably improve visual acuity，reduce intraocular pressure，open angle and postoperative complications，which is worthy of clinical promotion.

【Key words】?cataract;acute angleclosure glaucoma;goniosynechialysis;phacoemulsification

原發(fā)性閉角型青光眼在臨床上較為常見，好發(fā)于老年人，常合并不同程度白內(nèi)障，是臨床常見的致盲性眼病。臨床上采用房角分離聯(lián)合超聲乳化治療，已獲得較好效果，但超聲乳化對(duì)設(shè)備要求較高，基層醫(yī)院往往很難推廣。本研究我們對(duì)近年來我院收治的部分急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者的治療情況進(jìn)行總結(jié)與分析，探討小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離治療的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取40例（44眼）急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者，均于2016年3月至2017年3月期間在我院接受手術(shù)治療，女15例，男25例，年齡50～78歲，平均（68.5±5.2）歲?；颊呔?jīng)臨床檢查確診，均伴有不同程度晶狀體渾濁，晶狀體核硬度 N Ⅱ～N Ⅳ。術(shù)前經(jīng)抗青光眼藥物治療，眼壓控制在（28.4±3.1）mmHg，檢查可見虹膜、淺前房膨隆，房角關(guān)閉大于90°，小于270°。患者均無意識(shí)障礙、精神疾病，滿足手術(shù)治療指征，無惡性腫瘤、嚴(yán)重臟器功能疾病及其他相關(guān)眼科疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2?方法?術(shù)前給予患者局部或全身應(yīng)用降眼壓藥物，有效控制眼壓。按病情予口服尼目克司及靜滴20%甘露醇，局部滴用美開朗、派立明、典必舒滴眼液（0.1%地塞米松+0.3%妥布霉素），術(shù)前3天停用毛果蕓香堿滴眼液，并予以地塞米松靜滴。術(shù)前30 min予復(fù)方托吡卡胺眼液散瞳，并靜滴甘露醇注射液。手術(shù)以0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液表麻，之后行球周麻醉，麻醉劑為0.75%布比卡因+2%利多卡因。常規(guī)消毒鋪巾，上方角膜緣后1 mm行1/2 板層厚度鞏膜切口，長約6 mm，隧道長約2.5 mm，于前房進(jìn)行穿刺，注入粘彈劑，之后用5號(hào)截囊針頭環(huán)形撕囊，囊口直徑為5.5～6 mm。環(huán)形撕囊后行水分離，晶狀體核赤道部用粘彈劑注射器針頭輕輕撥動(dòng)，使核旋出囊袋，將其劈成2～3瓣后撈出。于囊袋內(nèi)植入后房型PMMA人工晶狀體，直徑為5.5 mm，調(diào)至正位，將人工晶狀體前后的粘彈劑以平衡液置換出，卡米可林縮瞳，注入粘彈劑并加深前房，之后于前房角附近注入足量粘彈劑，對(duì)前房角進(jìn)行360°鈍性分離，可用虹膜恢復(fù)器或粘彈劑注吸針頭輕壓虹膜根部，以分離術(shù)前發(fā)現(xiàn)的前房角粘連部分。將粘彈劑及殘留物徹底抽吸干凈，水閉角膜側(cè)切口，對(duì)切口密閉情況進(jìn)行檢查，若密閉不佳者，可用尼龍線（10-0）縫合1～2 針，切口密合后，進(jìn)行球結(jié)膜復(fù)位，外涂典必舒眼膏。術(shù)后常規(guī)典必舒滴眼液滴眼，口服乙酰唑胺2 d，前房有滲出者口服潑尼松，用托吡卡胺散瞳，眼壓高者局部滴α受體阻滯藥。

1.3?觀察指標(biāo)?術(shù)后觀察視力恢復(fù)情況，術(shù)后3個(gè)月的眼壓，術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)采用A 超聲儀檢查中央前房深度變化，并用前房角鏡檢查。同時(shí)觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?采用 SPSS 18.0 軟件分析及處理數(shù)據(jù)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以百分比（%）表示，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2?結(jié)??果

2.1?視力變化情況?術(shù)后患者的視力水平均明顯改善，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

2.2?術(shù)后眼壓情況?術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)，術(shù)眼眼壓顯著降低，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0001），術(shù)后早期有5眼出現(xiàn)一過性眼壓升高，經(jīng)處理控制在正常范圍。術(shù)后隨訪6個(gè)月，未見眼壓升高。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，經(jīng)檢查前房深度顯著加深，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表2。

2.3?前房寬度變化?前房角鏡檢查顯示，術(shù)后3個(gè)月時(shí)為（4.22±0.33）°，較術(shù)前（1.21±0.23）°明顯增寬，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=49.64，P<0.001）。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，關(guān)閉的房角均有不同程度開放，粘連范圍明顯縮小，有31例（33眼）房角開放，7 例（9 眼）粘連范圍在 90 °以內(nèi)，僅 2 例（2 眼）粘連范圍在 90°～180°之間。

2.4?并發(fā)癥發(fā)生情況?術(shù)中有4眼在進(jìn)行房角分離時(shí)出現(xiàn)前房積血，對(duì)手術(shù)無較大影響，術(shù)后1 d出血消失。術(shù)后有5眼出現(xiàn)角膜不同程度水腫，經(jīng)對(duì)癥治療后均恢復(fù)，未見其他并發(fā)癥。

3?討??論

原發(fā)性閉角型青光眼在臨床上較為常見，其主要原因?yàn)橥鬃铚６鹜鬃铚闹饕蛩貫榫铙w因素[1]。晶狀體隨著年齡的增長而逐漸變大變厚，其位置相對(duì)前移，導(dǎo)致前房角變窄，前房變淺，房水流出道關(guān)閉。當(dāng)閉角型青光眼合并白內(nèi)障時(shí)，淺前房進(jìn)一步加重，晶狀體渾濁發(fā)生膨脹，房角進(jìn)一步變窄甚至關(guān)閉，治療難度增加。將膨隆的晶狀體單純摘除，可使眼壓有效控制，而這僅適用于病情輕且病程短的患者，對(duì)于病程長、房角存在廣泛粘連者，單純行晶狀體摘除植入人工晶體術(shù)療效往往較差，若聯(lián)合小梁切除術(shù)則對(duì)眼部組織的創(chuàng)傷增加，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯延長。而超聲乳化學(xué)習(xí)周期長，對(duì)經(jīng)驗(yàn)及操作技術(shù)等要求較高，且超聲乳化設(shè)備昂貴，不便于在基層醫(yī)院開展。小切口非超聲乳化術(shù)的效果與超聲乳化術(shù)相近，術(shù)后能不同程度提高患者的最佳矯正視力，眼壓均控制在正常范圍內(nèi)，房角加寬，中央前房深度加深，且其對(duì)設(shè)備及技術(shù)的要求較超聲乳化術(shù)低，可適用于基層醫(yī)院[2～4]。此外，其切口一般小于7 mm，手術(shù)對(duì)板頂構(gòu)形的破壞小，可減少術(shù)后角膜散光的影響，而大切口對(duì)板頂構(gòu)形的破壞較大而引起變形，從而導(dǎo)致復(fù)原技能喪失，故其是一種相對(duì)安全、簡單、有效的方法，而聯(lián)合房角分離術(shù)通過分離前角部位組織的粘連，從而較大程度開放房角，有效改善小梁網(wǎng)功能，降低眼壓。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后患者視力均有所改善，僅2眼最佳矯正視力<0.3，其中1例為視神經(jīng)萎縮，1例為黃斑病變。術(shù)后眼壓及前方深度均較術(shù)前明顯改善，有31例（33眼）房角開放，7例（9眼）粘連范圍在90°以內(nèi)，僅2例（2眼）粘連范圍 在90°～180°之間，房角寬度較治療前顯著增寬，提示對(duì)急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障采取小切口非超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療效果良好。在并發(fā)癥上，術(shù)中有4眼在進(jìn)行房角分離時(shí)出現(xiàn)前房積血，對(duì)手術(shù)無較大影響，術(shù)后1 d出血消失。術(shù)后有5眼出現(xiàn)角膜不同程度水腫，經(jīng)對(duì)癥治療后均恢復(fù)，未見其他并發(fā)癥，提示小切口非超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)的安全性較好。對(duì)于手術(shù)操作需要注意以下幾點(diǎn)，以提高手術(shù)成功率[5～7]：（1）在病例選擇上，一般術(shù)前前房炎癥反應(yīng)輕，發(fā)病時(shí)間短，術(shù)前眼壓控制好，房角粘連范圍小，效果較好。（2）典必舒滴眼液在術(shù)前術(shù)后使用，應(yīng)用并結(jié)合皮質(zhì)類固醇，使虹膜炎癥有效控制，術(shù)前3 d停用縮瞳劑。（3）一般于術(shù)前30 min進(jìn)行散瞳，不宜過早，同時(shí)靜滴20%甘露醇，使眼壓控制良好[6～8]。（4）灌注液的瓶高在術(shù)中進(jìn)行抽吸操作時(shí)可適當(dāng)提高，以加大前房角的沖擊力及維持前房穩(wěn)定性，這對(duì)于前房角開放有利。（5）術(shù)中最好在人工晶狀體植入并予以縮瞳后進(jìn)行前房角分離，因?yàn)榇藭r(shí)晶狀體已摘除，縮瞳后虹膜平坦，其更易受粘彈劑注入后壓力的影響，而這對(duì)前房角的分離有利。分離前房角時(shí)，粘彈劑要均勻緩慢注入，對(duì)于粘連較重部輕壓虹膜根部，器械主要使用針頭或虹膜恢復(fù)器。（6）縮瞳前應(yīng)將人工晶狀體后及囊袋內(nèi)的粘彈劑抽吸干凈，以防粘彈劑殘留導(dǎo)致術(shù)眼角膜水腫、眼壓升高等并發(fā)癥[9～10]。

綜上所述，急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障采取小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離治療，能有效提高視力，降低眼壓和開放房角，術(shù)后并發(fā)癥少，且設(shè)備要求不高，手術(shù)操作簡便，適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-11-20?修回日期：2018-12-28）

（編輯：潘明志）