謝學(xué)海 陳依然 馬永蔌 何志嵩 吳問(wèn)漢

(北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科，北京 100034)

腹膜后腫瘤是一類起源于腹膜后結(jié)締組織中筋膜、脂肪、血管、神經(jīng)及胚胎殘留組織的腫瘤。除淋巴瘤外，大多數(shù)腹膜后腫瘤的治療以手術(shù)切除為主[1]。傳統(tǒng)開放手術(shù)切口大，術(shù)后疼痛明顯。隨著腹腔鏡器械的發(fā)展和技術(shù)的提高，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于原發(fā)性腹膜后腫瘤的治療[2～6]，且有2種入路，經(jīng)腹入路和經(jīng)腹膜外入路，后者也稱為后腹腔鏡技術(shù)。經(jīng)腹膜外入路的主要優(yōu)勢(shì)是對(duì)腹腔臟器的影響小，但與經(jīng)腹入路相比，存在缺少解剖標(biāo)志、操作空間小等不足[7]。本文回顧性分析2013年1月～2018年10月我院2種入路腹腔鏡手術(shù)治療69例腎下極水平以上原發(fā)性腹膜后腫瘤的臨床資料，探討經(jīng)腹入路和經(jīng)腹膜外入路在原發(fā)性腹膜后腫瘤中的應(yīng)用。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究69例，男29例，女40例。年齡16～77歲，平均47歲。臨床表現(xiàn)腹部疼痛9例，腰痛3例，可觸及腹部腫物6例，余51例因體檢或其他原因行腹部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腹部腫物就診。術(shù)前均行腹部增強(qiáng)CT或MR檢查，腫瘤長(zhǎng)徑3～14 cm，(6.0±2.3)cm，提示位于腎下極水平以上良性或邊界清楚的惡性腫瘤。既往無(wú)腹部手術(shù)史。以下腔靜脈為中線，將腹部分為左、右側(cè)，醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇入路，經(jīng)腹入路35例(經(jīng)腹入路組)，經(jīng)腹膜外入路34例(經(jīng)腹膜外入路組)，2組一般資料除腫瘤位置有差異外，其他指標(biāo)差異無(wú)顯著性(P>0.05)，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)上提示腎下極水平以上，邊界清楚，包膜完整，未侵犯周圍毗鄰血管和器官的原發(fā)性腹膜后腫瘤，既往無(wú)腹部手術(shù)史，排除腎上腺來(lái)源腫瘤。

表1 2組一般資料比較

*4例囊性腫瘤長(zhǎng)徑分別為7、6、8、3 cm；實(shí)性腫瘤中，長(zhǎng)徑>7 cm共20例(經(jīng)腹入路組13例，經(jīng)腹膜后入路組7例)

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)腹入路 全身麻醉，平臥或平臥分腿位。臍周穿刺建立CO2氣腹，氣腹壓力14 mm Hg，于左右側(cè)腹部鎖骨中線平臍和腋前線臍上3 cm處各放置1個(gè)trocar。腫瘤位于右上腹，術(shù)者站在患者左側(cè)，主操作孔為左側(cè)腋前線臍上處；腫瘤位于左上腹，術(shù)者站在患者右側(cè)，主操作孔為右側(cè)鎖骨中線平臍處。對(duì)于右上腹的腹膜后腫瘤，經(jīng)Kocher切口游離十二指腸，并游離結(jié)腸肝區(qū)，可顯露右側(cè)腹膜后間隙內(nèi)的腎上腺、右腎靜脈，以及下腔靜脈。對(duì)于左上腹的腹膜后腫瘤，需游離結(jié)腸脾曲，并切開胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入胰后間隙，顯露左腎上腺，左腎靜脈以及腹主動(dòng)脈。胰腺后方的腫瘤也可以通過(guò)切開胃結(jié)腸韌帶或肝胃韌帶進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，游離胰腺上下緣，顯露腫瘤(圖1A～C)。腫瘤顯露后，采用超聲刀或電鉤逐步游離腫瘤側(cè)方和后方組織，夾閉切斷腫瘤滋養(yǎng)血管。腫瘤完整切除后(圖1D)置入標(biāo)本袋內(nèi)，經(jīng)臍周擴(kuò)大切口或腹部戳孔延長(zhǎng)后取出。創(chuàng)面沖洗后仔細(xì)止血，放置引流管1～2根(圖1)。

1.2.2 經(jīng)腹膜外入路 全身麻醉，健側(cè)臥位，腰部墊高。第12肋下緣臍后線交點(diǎn)取長(zhǎng)約3 cm斜行切口，止血鉗鈍性分離肌肉進(jìn)入腰背筋膜內(nèi)腹膜外脂肪，手指擴(kuò)張腹膜后腔隙，放入手套，注入空氣600～800 ml，擴(kuò)張腹膜后間隙，置入10 mm trocar，術(shù)者手指引導(dǎo)下于腋中線髂嵴上2 cm和腋前線與11肋交界內(nèi)下方3 cm處分別置入5、10 mm trocar，必要時(shí)可在2個(gè)trocar間中點(diǎn)處放置一5 mm trocar，維持后腹腔壓力在14 mm Hg。辨認(rèn)腰大肌等解剖標(biāo)志，向內(nèi)側(cè)打開腎周筋膜，顯露腎周間隙及腎上極，沿腎上極向腎臟腹側(cè)分離，充分分離腎上腺周圍脂肪。根據(jù)影像學(xué)定位了解腫瘤位置后，分離暴露腫瘤，沿包膜或假包膜內(nèi)分離切除腫瘤，注意保護(hù)周圍器官及血管。腫瘤滋養(yǎng)血管夾閉后切斷，完整切除腫瘤，置入標(biāo)本袋內(nèi)取出標(biāo)本。

圖1 女，24歲，術(shù)前診斷原發(fā)性腹膜后腫瘤，術(shù)后病理為節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤 A，B.術(shù)前CT顯示腫瘤大小約8 cm×6 cm×5 cm，位于胰腺后上方，肝左葉后下方，下方緊鄰腹腔干，后方緊鄰下腔靜脈與腹主動(dòng)脈；C.腫瘤位于胰腺后上方，與腹腔干關(guān)系密切；D.腫瘤切除后(Tumor：腫瘤，CA：腹腔干，P：胰腺，PV：門靜脈，SMA：腸系膜上動(dòng)脈，IVC：下腔靜脈，AA：腹主動(dòng)脈，LGA：胃左動(dòng)脈)

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(放置第1個(gè)trocar至縫合全部切口)、術(shù)中出血量(麻醉單記錄)、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：患者恢復(fù)良好，進(jìn)食可，拔除引流管)。

1.4 隨訪

術(shù)后定期(良性腫瘤術(shù)后每年隨訪1次；惡性腫瘤術(shù)后前2年每3個(gè)月隨訪1次，2年后每半年隨訪1次，5年后每年隨訪1次，超聲、CT或MR檢查)門診和電話方式進(jìn)行隨訪，了解腫瘤復(fù)發(fā)以及患者生存情況，隨訪截止2018年12月31日。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

聯(lián)合臟器切除1例：1例左側(cè)腹膜后高分化脂肪肉瘤經(jīng)腹膜外入路行腹膜后腫瘤切除，見腫瘤累及左側(cè)腎上腺，聯(lián)合左腎上腺切除。中轉(zhuǎn)開腹2例：1例經(jīng)腹入路，腫物與腹主動(dòng)脈及十二指腸關(guān)系密切，中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后病理為Castleman病，透明血管型；1例經(jīng)腹膜外入路，腫瘤與左腎動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈關(guān)系密切，因術(shù)中左腎動(dòng)脈損傷(出血量1500 ml)中轉(zhuǎn)，術(shù)后病理為異位嗜鉻細(xì)胞瘤。經(jīng)腹膜外入路組術(shù)后乳糜漏1例，經(jīng)禁食水、保持引流通暢等保守治療后治愈。2組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)顯著性，經(jīng)腹入路組出血量明顯多于經(jīng)腹膜外入路組(P<0.05)，

經(jīng)腹膜外入路組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于經(jīng)腹入路組(P<0.05)，見表2。

術(shù)后病理良性腫瘤59例：異位嗜鉻細(xì)胞瘤16例，神經(jīng)鞘瘤12例，Castleman病5例，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤6例，平滑肌瘤5例，副神經(jīng)節(jié)瘤3例，脂肪瘤1例，淋巴管瘤2例，畸胎瘤1例，良性囊性黏液性腫瘤1例，良性囊性間皮瘤1例，良性囊腫1例，胃重復(fù)1例，神經(jīng)纖維瘤1例，纖維來(lái)源腫瘤1例，腎上腺髓細(xì)胞脂肪瘤1例，血管周細(xì)胞腫瘤1例；惡性腫瘤10例：高分化脂肪肉瘤5例，平滑肌肉瘤3例，惡性嗜鉻細(xì)胞瘤1例，分化不確定的軟組織肉瘤1例。69例隨訪2～72個(gè)月(中位數(shù)36.5月)，超聲、CT或MR檢查未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，1例62歲神經(jīng)鞘瘤術(shù)后30個(gè)月死于腦出血。

表2 2組手術(shù)效果比較

*Fisher精確檢驗(yàn)

3 討論

手術(shù)切除是原發(fā)性腹膜后腫瘤最有效的治療方法。傳統(tǒng)原發(fā)性腹膜后腫瘤切除多為開放手術(shù)，但原發(fā)性腹膜后腫瘤本身常呈膨脹性生長(zhǎng)，多數(shù)有包膜或者假包膜，為腹腔鏡手術(shù)切除提供可能。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于原發(fā)性腹膜后腫瘤的手術(shù)切除。

在原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術(shù)中，術(shù)前影像學(xué)檢查和血管重建技術(shù)明確腫瘤本身與毗鄰器官和血管的關(guān)系，是手術(shù)是否能夠順利進(jìn)行的關(guān)鍵[8]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)一樣，原發(fā)性腹膜后腫瘤的腹腔鏡手術(shù)可分為經(jīng)腹與經(jīng)腹膜外入路。本研究2組年齡、性別、腫瘤良惡性、腫瘤囊實(shí)性、腫瘤長(zhǎng)徑無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但經(jīng)腹入路組腫瘤位于下腔靜脈左側(cè)26例(74.3%)，經(jīng)腹膜外入路組腫瘤位于下腔靜脈左側(cè)14例(41.2%)，存在顯著性差異(χ2=7.760，P=0.005)，本研究結(jié)果顯示2種入路手術(shù)時(shí)間差異無(wú)顯著性(t=1.659，P=0.102)，但出血量經(jīng)腹入路組顯著多于經(jīng)腹膜外入路組(Z=-2.454，P=0.014)，可能的原因是下腔靜脈左側(cè)存在腹主動(dòng)脈以及腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈等重要血管，經(jīng)腹入路操作空間大，容易處理腹膜后腫瘤與重要血管的關(guān)系。因此，提示與周圍器官及血管毗鄰的腫瘤更多采用經(jīng)腹入路為宜。

經(jīng)腹膜外入路操作直達(dá)腹膜后間隙，手術(shù)過(guò)程不受腹腔臟器的干擾，對(duì)腹腔的內(nèi)環(huán)境影響較小，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快[9]。本研究結(jié)果顯示經(jīng)腹膜外入路組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于經(jīng)腹入路組(P<0.05)。位于腎下極水平以上的原發(fā)性腹膜后腫瘤，經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后入路都可以顯露腫瘤。2種入路的選擇取決于腫瘤與周圍器官血管的毗鄰，以及術(shù)者本身的經(jīng)驗(yàn)。

牟一平等[10]認(rèn)為直徑≤6 cm良性腫瘤較為適合腹腔鏡手術(shù)。我們認(rèn)為邊界清楚，包膜完整，未侵犯周圍器官和血管的腹膜后腫瘤是腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證,即使較大的腫瘤，只要能夠建立充分的操作空間，亦可以完成腹腔鏡下手術(shù)。本研究實(shí)性腫瘤長(zhǎng)徑最大14 cm，為1例畸胎瘤，>7 cm實(shí)性腫瘤經(jīng)腹入路組13例，經(jīng)腹膜后入路組7例，均順利完成腹腔鏡下切除。腫瘤可通過(guò)延長(zhǎng)切口至腫瘤短徑取出。因此，本研究的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)時(shí)腫瘤大小無(wú)特別要求。

腹腔鏡切除腹膜后惡性腫瘤[11]仍廣受爭(zhēng)議。Ahn等[6]建議對(duì)術(shù)前影像學(xué)檢查提示為惡性腫瘤或者術(shù)中冰凍切片分析為惡性腫瘤者選擇開腹或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。我們認(rèn)為腹膜后惡性腫瘤是一類涵蓋不同生物學(xué)行為和病理學(xué)特點(diǎn)腫瘤的寬泛定義。對(duì)于某些包膜完整未侵犯鄰近臟器的惡性腫瘤，腹腔鏡本身并不增加手術(shù)難度。本研究10例腹膜后惡性腫瘤行腹腔鏡切除，隨訪期內(nèi)未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，但病例少，隨訪期短，腹腔鏡手術(shù)對(duì)于腹膜后惡性腫瘤的有效性尚需大宗病例及長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。

總之，腹膜后腫瘤的手術(shù)切除較少涉及消化道重建，在掌握嫻熟的腹腔鏡操作技巧的基礎(chǔ)上，腹腔鏡腹膜后腫瘤切除安全、有效，具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，具體的手術(shù)入路選擇取決于腫瘤的位置、毗鄰關(guān)系以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。