閔沛如 章一新

中、下面部嚴重燒傷后的瘢痕是困擾臨床的常見問題，尤其是上、下唇的瘢痕，影響患者面部表情，導致患者不同程度的張口受限，嚴重影響患者的心理健康及日常生活。皮片移植廣泛應用于燒傷的早期覆蓋治療，雖然術(shù)式安全、簡單，但皮片易發(fā)生遠期攣縮、色素沉著及毛發(fā)脫失[1]。局部皮瓣受制于周圍皮膚組織量，且供區(qū)損傷較大[2-6]。游離股前外、前臂皮瓣移植不僅需要精細的顯微外科技術(shù)，也會造成供區(qū)較大的損傷，遺留明顯瘢痕及功能損傷[7-12]。

對于男性患者，下面部燒傷瘢痕攣縮更需要考慮皮膚、毛囊損傷所致的胡須缺失和畸形。雙蒂頭皮瓣于1919年由Duformental首先報道[13]。隨后，Walton等[14]利用游離枕后皮膚移植重建部分上唇。1989年，Lyons等[15]使用帶毛發(fā)的游離顳淺動脈皮瓣行上唇重建。接著，組織擴張技術(shù)被用來減少供區(qū)損傷，供區(qū)不再需要使用皮片移植進行覆蓋[16]。

盡管顳淺雙蒂預擴張頭皮瓣可較好地覆蓋面頸部皮膚缺損，但多期的手術(shù)過程、復雜的技術(shù)要求給臨床應用帶來不便，并且皮瓣經(jīng)擴張后其血運的相對不穩(wěn)定也限制了該方法的進一步發(fā)展[17]。因此，顳淺雙蒂預擴張頭皮瓣在臨床中的應用報道較少。從2014年1月至2017年1月，我們應用顳淺雙蒂預擴張頭皮瓣修復10例燒傷后上下唇瘢痕畸形，術(shù)后效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，均為男性，年齡27～48歲（平均35歲）；均為嚴重燒傷后所致上、下唇瘢痕畸形。術(shù)前行彩超多普勒探測雙側(cè)顳淺血管，存在血管異常、損傷或缺如的患者不予入組。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)解剖

顳淺雙蒂預擴張頭皮瓣的營養(yǎng)血管為顳淺動、靜脈。顳淺動脈起自頸外動脈，穿腮腺，深達面神經(jīng)，在耳前平面上方、顳頜關(guān)節(jié)外側(cè)淺出。顳淺動脈在耳屏前約1～1.5 cm，顴弓上方進入顳頂筋膜。在耳屏上0.5～2 cm水平，顳淺動脈分為額支和頂支[18]。額支血管與面神經(jīng)顳支伴行，最終進入額肌、額部皮膚、頭皮，并與滑車上動脈、眶上動脈相互吻合形成血管網(wǎng)絡[19-22]。頂支血管繼續(xù)在頭皮中沿頂骨中線向顱頂延伸。在遠端，顳淺靜脈通常分開走行于顳淺動脈的后方，但也有9.1%的解剖變異提示同名靜脈走行于動脈前方[18]。

1.2.2 術(shù)前準備

擴張器的形狀及容量大小需根據(jù)患者個體差異及缺損形狀而定，選擇最大容量可供置入的擴張器。我們通常選用橢圓、腎形或圓柱形擴張器，容量500～800 m L。患者于術(shù)前24 h進行全頭皮備皮，雙側(cè)顳淺血管使用彩超多普勒（CDU）探測并標記。

1.2.3 一期手術(shù)（擴張器置入）

患者仰臥位，麻醉消毒后于前額正中發(fā)際線后方1～2 cm處作切口，于帽狀腱膜下置入擴張器。分離囊袋過程中應注意避免損傷兩側(cè)主干血管，保護細小的穿支血管。囊袋分離完畢，根據(jù)術(shù)前選定的形狀、尺寸將無菌擴張器放入氯霉素溶液中浸泡20 min，置入擴張器前需仔細檢查，避免擴張器損壞或漏水。隨后，擴張器從切口小心置入、展平，擴張壺置于遠離切口的頭皮下方。術(shù)中使用23 g注射針頭沿注射壺注入15%～20%最大容量的注射用生理鹽水，以幫助擴張器充分展開填充死腔，并防止形成夾角。常規(guī)引流，術(shù)后2 d拔除。

1.2.4 組織擴張

一期手術(shù)后2～3周，如切口愈合良好，則可進入組織擴張階段。使用23 g針頭沿注射壺注入注射用生理鹽水，每周2～3次，每次注水量不超過總?cè)萘康?0%。經(jīng)過6～8個月擴張后，擴張器實際注水量需至少達到標準容量的2.5倍以上。

組織擴張階段的終止時間根據(jù)不同患者的缺損大小及修復要求而異。理論上，擴張頭皮矢狀位的皮膚周長需大于擴張頭皮矢狀位的基底寬度與擬修復缺損的縱向?qū)挾戎?，以保證供區(qū)可直接拉攏縫合關(guān)閉。但考慮到擴張皮膚在術(shù)中會發(fā)生即刻收縮、瘢痕徹底松解后創(chuàng)面放大等原因，理論數(shù)值僅為臨床提供參考，擴張器仍應盡可能多地注水以使皮瓣達到更大的覆蓋面積。

1.2.5 二期手術(shù)（擴張器取出和皮瓣轉(zhuǎn)移）

術(shù)前全頭皮備皮，仰臥位，麻醉后使用美蘭標記擬切除的上下唇瘢痕組織，并按照1:1大小繪制紙模。將紙模移至擴張頭皮處以設(shè)計皮瓣，皮瓣需以雙側(cè)顳淺血管為血管蒂進行設(shè)計。皮瓣可略大于紙模（10%～20%）以應對術(shù)中發(fā)生的即刻回縮。皮瓣切取后剩余的皮膚組織量應以保證直接拉攏縫合供區(qū)為前提。

依據(jù)術(shù)前美蘭標記的顳淺血管，在雙側(cè)顳部設(shè)計鋸齒狀切口以暴露血管蒂。分離解剖在顳淺筋膜上層次進行，仔細沿血管蒂向兩側(cè)解剖，直至蒂部寬度達到2～3 cm。避免血管蒂周圍過多的解剖和分離，連同顳淺筋膜袖一起掀起血管蒂，以保證其血運的可靠性。

血管蒂解剖完畢后，取出擴張器，沿設(shè)計切口切開皮瓣兩側(cè)，仔細分離直至兩側(cè)交通。術(shù)中注意完整保留擴張器上方的包膜囊，連同皮瓣一起掀起。如雙蒂皮瓣在翻轉(zhuǎn)至受區(qū)過程中因血管蒂活動度不足，導致嵌頓、扭轉(zhuǎn)或卡壓，則進一步適當游離雙側(cè)蒂部直至其可自由翻轉(zhuǎn)。皮瓣完全切取后，供區(qū)直接拉攏縫合關(guān)閉，放置引流。此時，暫時斷開氣管導管，將雙蒂皮瓣通過鼻-口區(qū)域向下翻轉(zhuǎn)至受區(qū)后，再將氣管導管恢復連接。依據(jù)所切取皮瓣的實際大小，切除上下唇瘢痕組織并徹底松解攣縮。

皮瓣徹底止血后，再次確認血運情況并轉(zhuǎn)移至受區(qū)缺損。使用6～8個油釘固定皮瓣并適當加壓，使皮瓣重新塑形至更自然的外觀，并促進基底血管化。術(shù)中放置胃管以幫助患者術(shù)后進食并預防皮瓣感染。皮瓣蒂部覆蓋凡士林紗布。術(shù)后第一周滲出較多，應每日換藥。隨著肉芽組織形成，滲出逐漸減少?；颊咝g(shù)后進食流質(zhì)至創(chuàng)面愈合完全。

1.2.6 皮瓣延遲與斷蒂

為保證頭皮瓣血運可靠，皮瓣延遲4～6周。斷蒂前需使用硅膠膜分別夾閉雙側(cè)蒂部訓練，逐漸延長夾閉的時間及加快夾閉的頻率，皮瓣出現(xiàn)腫脹、青紫或異常低溫時需及時終止訓練。雖然激光多普勒、經(jīng)皮氧分壓儀等可為臨床提供參考，但臨床監(jiān)測仍然是最可靠的。隨著皮瓣新生血管化的不斷進展，最終皮瓣可不依賴雙側(cè)蒂存活。

為保證皮瓣存活，可先斷開一側(cè)血管蒂。修整蒂部近端脂肪及皮下組織后，插入局部缺損中，以絲線縫合。2～3周后，行另一側(cè)斷蒂，手術(shù)方法同前。術(shù)后3～6個月可行皮瓣修薄術(shù)或脂肪填充術(shù)，以改善下面部輪廓及外觀。激光脫毛治療可幫助部分改善皮瓣毛發(fā)生長的問題。

2 結(jié)果

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

擴張皮瓣全部成活并覆蓋上、下唇區(qū)域，未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。全部患者術(shù)后隨訪6～12個月，中、下面部輪廓及外形明顯改善，患者恢復了表情、張口等功能，生活質(zhì)量明顯提高。局部線形瘢痕位于鼻唇溝，外形較滿意。部分患者接受二期瘢痕修復術(shù)及激光治療。

3 典型病例

患者，男性，32歲，嚴重燒傷后下面部及頸部瘢痕增生。頸部瘢痕使用預擴張皮瓣修復，為進一步治療下面部遺留瘢痕收治入院。詳細告知患者手術(shù)方案及可能的手術(shù)結(jié)果后，患者要求保留右下頜正常皮膚組織。一期手術(shù)于患者頭皮下方置入500 m L擴張器。注水6個月直至擴張容量達到2 000 m L。二期手術(shù)時，仔細暴露雙側(cè)顳淺血管，血管蒂兩側(cè)保留適當寬度的筋膜袖。隨后，將皮瓣完全掀起并縫合至受區(qū)。供區(qū)術(shù)中直接拉攏縫合，皮瓣通過6個凡士林紗布加壓對下面部進行塑形。經(jīng)過6周的皮瓣延遲，雙蒂皮瓣血運可靠，皮瓣表面毛發(fā)生長旺盛。行雙側(cè)皮瓣斷蒂，術(shù)后2周效果滿意?；颊叨ㄆ陔S訪并接受術(shù)后瘢痕改型，激光脫毛治療及脂肪填充治療。術(shù)后18個月，可見患者下面部輪廓外形顯著改善（圖1）。

4 討論

在燒傷過程中，頸部及下面部常因沒有衣物遮擋而毀損異常嚴重。燒傷后繼發(fā)的畸形外觀及由持續(xù)感染、瘢痕攣縮所造成的進行性功能缺失，是困擾臨床修復重建面臨的巨大難題。頸部使用擴張器進行修復重建已廣泛報道[23-24]。然而對于下面部，因其涉及上唇及下唇二個亞單位，如何尋找色澤、質(zhì)地及順應性與受區(qū)接近的供區(qū)，并使供區(qū)損傷在皮瓣切取后降到最低是個難題。1950年，Gonzalez-Ulloa[25]提出了面部不同美學單位的概念，并通過顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)，上、下唇的皮膚厚度非常接近。這也提示了我們可以利用同一供區(qū)，同時進行上、下唇皮膚缺損的修復。頭皮組織量大，血運豐富，借助組織擴張技術(shù)可以獲得足夠的皮膚組織，更重要的是其豐富的毛發(fā)可為男性患者因燒傷而缺失的胡須提供天然的替代品。

顳淺雙蒂皮瓣最早由Dufourmentel[26]報道，皮瓣基于雙側(cè)顳淺血管，可覆蓋最大寬度在2～3 cm的缺損，供區(qū)需通過皮片移植覆蓋創(chuàng)面，損傷較大，易造成禿發(fā)[13]。隨著組織擴張技術(shù)的發(fā)展和普及，傳統(tǒng)的顳淺雙蒂皮瓣已改良為預擴張皮瓣，使得供區(qū)可直接拉攏縫合關(guān)閉[16]。盡管如此，此技術(shù)依然有明顯的缺點：①組織擴張過程中注水的間隔和周期長，因個體差異較大，術(shù)前無法精確設(shè)計。②皮瓣延遲過程中，需要使用皮片覆蓋雙側(cè)蒂部，造成了取皮區(qū)的嚴重損傷。③皮瓣常發(fā)生部分靜脈回流障礙及壞死，這對以“亞單位”為修復原則的面部整復手術(shù)而言可導致整個手術(shù)的失敗。④頭皮瓣術(shù)后毛發(fā)生長濃密，部分亞洲男性無法接受。⑤多期手術(shù)的治療過程增加了患者的住院時間及花費。因其顯著的缺點，目前關(guān)于雙蒂顳淺頭皮瓣的報道較少。我們應用雙蒂顳淺頭皮瓣治療燒傷后的上、下唇瘢痕，取得了一定的臨床經(jīng)驗。

理想的面部亞單位修復重建，包括精確的尺寸、匹配的皮膚顏色和質(zhì)地。預擴張雙蒂顳淺頭皮瓣雖然可為中、下面部提供足夠的皮膚覆蓋，但擴張的皮膚組織也會引起攣縮[13]。正常皮膚組織發(fā)生攣縮是由于膠原纖維、彈力纖維和肌成纖維細胞引起，經(jīng)過組織擴張后，這些成分顯著增加[27]。在持續(xù)應力作用下，正常成纖維細胞逐漸轉(zhuǎn)化為肌成纖維細胞。這樣的現(xiàn)象在應力完全消失3個月后恢復正常。隨著擴張時間延長，皮瓣逐漸進入一種靜態(tài)擴張狀態(tài)，這種情況下其回縮率降低[28]。同時，預擴張也是一種增強皮瓣遠端血運的延遲方式[29]。基于以上理論，本組所有患者均延長了擴張時間至6個月以上。容量為500～800 mL的擴張器經(jīng)過周期性注水后最終達到1 500～2 000 mL。盡管已有報道指出，多種數(shù)學方法可計算擴張皮膚的回縮率[30]，但在擴張過程中盡可能多地注射鹽水仍然是最有效和直接的方法。

在整個序列治療過程中，于顳淺筋膜上、下層仔細分離兩側(cè)血管蒂是最為關(guān)鍵的步驟。與其他相關(guān)報道[14-16]不同的是，我們不再使用皮片移植作為斷蒂前的暫時覆蓋，以防止產(chǎn)生取皮第二供區(qū)的損傷。我們在分離皮瓣蒂部時保留其兩側(cè)2～3 cm寬的筋膜袖，對血管蒂提供適當?shù)谋Ｗo并幫助靜脈回流[31]，術(shù)后以凡士林紗布纏繞包裹代替皮片移植，通過每日換藥，未出現(xiàn)蒂部損傷的情況。在雙蒂顳淺頭皮瓣的早期臨床應用中，我們發(fā)現(xiàn)皮瓣瘀滯和靜脈回流不足常發(fā)生于皮瓣的中間部分。有研究認為這是由于蒂部靜脈解剖不足引起的自限現(xiàn)象[32]，當其將更多靜脈分支包括進蒂部時，皮瓣的瘀滯現(xiàn)象有所改善。另外，雙蒂顳淺頭皮瓣的血管蒂相比正常軸型皮瓣來說位于皮瓣的更外周區(qū)域，因此其皮瓣的中間部分實際為皮瓣的遠端，這也是導致皮瓣中間血運不如兩側(cè)的重要原因[33]。因此，我們將6～8個自制油釘縫合至皮瓣，通過適當?shù)募訅鹤饔?，加強皮瓣與基底組織的貼合，從而促進該區(qū)域的新生血管化，同時幫助下唇區(qū)域塑型為更自然的外觀和形態(tài)。另外，我們通過臨床觀察及夾閉訓練評估，對皮瓣血運相對較差的患者選擇性地加長皮瓣延遲時間至6周以上。激光多普勒、經(jīng)皮氧分壓以及吲哚氰綠等可幫助評估并提供參考。

我們認為，雙蒂顳淺預擴張皮瓣尤其適用于嚴重燒傷所致的面頸部瘢痕修復。在頸部使用組織擴張技術(shù)修復后，上、下唇的修復可以完全按照亞單位的原則來進行。即使頸部沒有足夠的皮膚組織以擴張利用，預擴張頭皮瓣依然可以為頸部提供部分質(zhì)地柔軟的皮膚組織。其次，預擴張雙蒂顳淺皮瓣對稱的幾何形態(tài)可以幫助皮瓣在縫合至受區(qū)以后，持續(xù)對下唇施加一個向上的張力，從而防止產(chǎn)生瘢痕攣縮，引起下唇外翻。然而，皮瓣豐富的血運會在術(shù)后一段時間內(nèi)形成濃密的毛發(fā)。雖然其毛發(fā)會隨著患者年齡增長而在遠期有所減少，但在術(shù)后數(shù)年時間內(nèi)依然明顯，這對毛發(fā)通常不發(fā)達的亞洲患者存在著一些困擾。因此，術(shù)前與患者進行溝通和告知是至關(guān)重要的。術(shù)后2個月，我們采用長脈寬激光（755 nm和810 nm）對皮瓣進行脫毛治療。術(shù)后1年可發(fā)現(xiàn)上下唇區(qū)域外形和功能明顯改善，患者對手術(shù)結(jié)果滿意。

通過使用我們改良的方法，我們可以僅從頭皮一個供區(qū)取得到大小充足、血運可靠、厚度理想、質(zhì)地匹配的皮瓣，同時覆蓋修復上下唇區(qū)域。整個序列治療過程中無需顯微外科技術(shù)和皮片移植。所有皮瓣供區(qū)一期直接拉攏縫合關(guān)閉，瘢痕隱藏于頭皮毛發(fā)中。但是，我們的方法也存在著局限性。首先，多期手術(shù)使治療過程延長，增加了患者的住院時間及花費；其次，對于以面部外觀及功能重建為最終目的的手術(shù)來說，整個治療過程中任何一個步驟的失敗或不足都將影響最終的結(jié)果。因此，手術(shù)醫(yī)師需熟練掌握組織擴張、皮瓣切取、皮瓣延遲、脂肪填充和激光治療等技術(shù)。盡管如此，我們依然認為，使用預擴張顳淺雙蒂皮瓣可以為燒傷后上、下唇瘢痕的男性患者提供無可取代的美學及功能重建。