戴飛燕

作者單位：310014 浙江省人民醫(yī)院

白血病是一種造血系統(tǒng)疾病，其特點(diǎn)是造血干/祖細(xì)胞惡性克隆性增生，病變可累及骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)，并浸潤體內(nèi)各臟器組織。化療是目前治療白血病的主要方法之一，可有效改善患者的癥狀，延長其生命期。但化療有效殺死白血病細(xì)胞的同時(shí)，對口腔黏膜上皮細(xì)胞也有損害作用?？谇火つぱ资前籽』颊呋熎陂g比較常見的不良反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為口腔黏膜會出現(xiàn)水腫、充血以及劇烈的疼痛感，影響患者的進(jìn)食，增加了患者的痛苦。據(jù)相關(guān)報(bào)道［1］，白血病患者化療口腔炎的發(fā)生率高達(dá)40%。因此，加強(qiáng)對患者的口腔護(hù)理十分重要?，F(xiàn)選取本院2017年1月至12月收治的84例白血病化療患者為觀察對象，探討改良的口腔護(hù)理干預(yù)對口腔不良反應(yīng)的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至6月收治的40例白血病化療患者設(shè)為對照組，其中男23例，女17例；年齡18～60歲，平均（38.52±11.23）歲。病程 0.7～1.5 個(gè)月，平均（0.62±0.15）個(gè)月。疾病類型：急性淋巴細(xì)胞性白血?。ˋLL）24例，急性髓細(xì)胞性白血?。ˋML）16例。選取2017年7月至12月收治的44例白血病化療患者設(shè)為觀察組，其中男24例，女20例；年齡18～58歲，平均（36.21±12.45）歲。病程0.5～1個(gè)月，平均（0.57±0.13）個(gè)月。ALL 25例，AML 19例。兩組的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)骨髓穿刺及骨髓切片確診；（2）均符合白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡≥18歲；（4）預(yù)計(jì)生存期限＞6個(gè)月；（5）均知情同意；（6）均行化療治療，均為首次入院接受正規(guī)化療的患者；（7）無口腔疾病、無活動性假牙；（8）無其他惡性腫瘤；（9）無意識障礙及精神病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并全身嚴(yán)重感染；（2）嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾?。唬?）既往接受過顏面部放療史；（4）存在嚴(yán)重口腔疾病患者；（5）治療過程中依從性條件較差；（6）對化療藥物、研究藥物過敏或不耐受者。

1.2 方法 兩組患者均經(jīng)VP、VDP或VDCP方案誘導(dǎo)完全緩解后采用HD- MTX方案化療，12h后肌肉注射15mgCF。對照組化療期間采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用改良護(hù)理方案，兩組其他護(hù)理方法基本相同。（1）常規(guī)口腔護(hù)理：告知患者口腔保持清潔狀態(tài)，給予口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。進(jìn)行口腔護(hù)理2次/d，口腔護(hù)理液采用0.9%的氯化鈉溶液，采用軟毛刷刷牙，2～3次/d。指導(dǎo)患者每日清晨、睡前及三餐后采用0.9%的氯化鈉溶液漱口。當(dāng)出現(xiàn)口腔黏膜反應(yīng)后采用涼開水漱口，同時(shí)做張口示齒運(yùn)動，抑制厭氧菌生長繁殖。當(dāng)口腔黏膜出現(xiàn)潰瘍后3%H2O2溶液的棉球擦拭潰瘍面，然后采用5%甲硝唑含漱，口服維生素B，提高抵抗力。（2）改良口腔護(hù)理：①加強(qiáng)口腔衛(wèi)生指導(dǎo)：責(zé)任護(hù)士結(jié)合宣傳資料講解口腔黏膜反應(yīng)的發(fā)生原因及可能造成的后果，引起患者的重視。告知患者PH值檢測目標(biāo)、口腔黏膜炎易出現(xiàn)的時(shí)間以及嚴(yán)重程度分度等，以預(yù)防為目的，調(diào)動患者的自我保護(hù)意識。指導(dǎo)患者早晚采用巴氏刷牙法刷牙，不能使用牙刷的患者，指導(dǎo)其采用棉簽、牙線去除沉積物。②加強(qiáng)口腔黏膜狀況的評估：于進(jìn)食前及進(jìn)食后30min監(jiān)測患者的口腔PH值，根據(jù)PH值的情況合理選擇漱口液，對于PH值＞7的患者采用2%的硼酸溶液，≤7的患者采用3%的碳酸氫鈉溶液。每日評估患者的口腔狀況并記錄。③矯正漱口方法：指導(dǎo)患者于每日清晨、每餐前后1h進(jìn)行漱口。采用演示、示范、視頻播放的方法指導(dǎo)患者正確的漱口方法，首先漱口時(shí)頭部后仰20°，充分鼓動面頰及唇部，利用舌頭于上下顎、牙齒及兩頰處攪動，反復(fù)沖擊，保持漱口液滯留口0.5～1min，使含漱液能夠與口腔的各個(gè)部分接觸，待不能耐受時(shí)將漱口液吐凈?；颊叱霈F(xiàn)口腔黏膜反應(yīng)后的處理同對照組。

1.3 觀察指標(biāo) （1）口腔PH：于化療5d、10d、15d時(shí)檢測患者的口腔PH值，收集口腔、硬顎、舌面舌下唾液分泌物蘸在pH試紙上，與標(biāo)準(zhǔn)色比較。（2）口腔黏膜黏膜炎的發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)患者發(fā)生口腔黏膜反應(yīng)的等級、發(fā)生時(shí)間。其中口腔黏膜黏膜炎等級參照相關(guān)文獻(xiàn)中的標(biāo)準(zhǔn)分為四級［2］，其中Ⅰ級代表口腔黏膜彌漫性發(fā)紅，輕度疼痛，不影響進(jìn)食；Ⅱ級口腔黏膜出現(xiàn)潰瘍，但能一般進(jìn)食。Ⅲ級口腔黏膜潰瘍嚴(yán)重，可進(jìn)食流質(zhì)。Ⅳ級口腔黏膜口腔潰瘍?nèi)诤铣蚀笃瑺?，有壞死，疼痛劇烈，不能進(jìn)食。等級越高，黏膜炎的程度越嚴(yán)重。（3）護(hù)理滿意度：采用本院自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查問卷，滿意等級分為非常滿意、較滿意、一般和不滿意四個(gè)等級。滿意率=（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。該量表的兩次充分測量的相關(guān)系數(shù)r=0.756，同一次測量各條目間一致性Cronbach's Alpha=0.819。于1個(gè)化療周期結(jié)束后進(jìn)行調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的口腔PH值比較 見表1。

表1 兩組患者的口腔PH值比較（±s）

表1 兩組患者的口腔PH值比較（±s）

組別 n 化療5d 化療10d 化療15d觀察組 44 6.75±1.14 6.92±1.02 7.01±1.05對照組 40 6.28±1.24 6.33±1.17 6.55±1.23 t值 1.810 2.469 1.848 P值 0.037 0.008 0.034

2.2 兩組患者的口腔黏膜炎情況比較 見表2。

表2 兩組患者的口腔黏膜情況比較［n（%）］

2.3 兩組患者的護(hù)理滿意度比較 見表3。

表3 兩組患者的護(hù)理滿意度比較［n（%）］

3 討論

白血病在任何年齡段均可發(fā)病，化療是目前治療白血病常用的方法，但化療在殺滅癌細(xì)胞的同時(shí)會損傷正常細(xì)胞，引起患者出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)。化療中使用抑制細(xì)胞增長的藥物，如氨甲喋呤、阿糖胞苷等是患者口腔不良反應(yīng)發(fā)生的重要原因，而且這種不良反應(yīng)的程度隨著化療藥物劑量的增加而加重。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，白血病化療患者常于用藥1～3d發(fā)生口腔黏膜潰瘍［3］。發(fā)生口腔黏膜反應(yīng)的患者常因口腔不適、疼痛難忍而不能進(jìn)食，出現(xiàn)營養(yǎng)不良，甚至有些患者由于癥狀嚴(yán)重采用腸外營養(yǎng)治療。目前，雖然有多種治療口腔黏膜炎的方法，如抗炎藥物、冷凍治療、生長因子等，但效果并不理想。白血病化療患者的口腔不良反應(yīng)重在預(yù)防。

本資料中對常規(guī)口腔護(hù)理方案進(jìn)行改良，主要措施有加強(qiáng)口腔衛(wèi)生指導(dǎo)和口腔黏膜狀況的評估、矯正漱口方法。通過與常規(guī)護(hù)理效果比較發(fā)現(xiàn)，改良后的方案能夠顯著提高患者化療過程中的口腔PH值（P＜0.05）?？谇粷兊陌l(fā)生、發(fā)展與口腔PH 值的變化有密切的關(guān)系。如果口腔唾液中的溶菌酶PH值在6.6～7.1之間，其殺菌功能效果的發(fā)揮是最好的［4］，這有利于預(yù)防口腔疾病。改良中的口腔護(hù)理方案加強(qiáng)對患者口腔狀況的評估，根據(jù)患者的口腔PH值選擇不同的口腔護(hù)理液，其目的是為了保持口腔PH值處于中性和弱堿性的范圍，以重新建立口腔內(nèi)正常的微生態(tài)環(huán)境，防止產(chǎn)酸細(xì)菌的滋生。有研究基于PH值選擇白血病化療患者的口腔護(hù)理液，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其能顯著減輕患者口腔黏膜炎的分級［5］。本資料結(jié)果顯示，改良后的方案能夠顯著減輕患者口腔黏膜反應(yīng)的程度及降低發(fā)生率（P＜0.05）?；颊邔谇徊涣挤磻?yīng)的認(rèn)識以及自我護(hù)理能夠也是預(yù)防其發(fā)生的關(guān)鍵。本資料中加強(qiáng)了對患者的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)和漱口方案的指導(dǎo)，讓患者從思想上重視口腔不良反應(yīng)，知曉足夠的健康知識預(yù)防口腔不良反應(yīng)，建立合理的認(rèn)知而改善自身的口腔健康行為，減少口腔黏膜反應(yīng)的發(fā)生。正確的漱口方法是漱口液發(fā)揮效果的重要保證，有研究將漱口健康教育納入至白血病口腔感染的預(yù)防中發(fā)現(xiàn)效果滿意［6］。本資料結(jié)果還顯示，改良后的方案能夠顯著提高患者的護(hù)理滿意度（P＜0.05）。

綜上所述，改良口腔護(hù)理干預(yù)能夠預(yù)防白血病化療患者的口腔不良反應(yīng)，提高患者的護(hù)理滿意度。