宋慧玲 張文奇 嚴(yán)志漢* 夏德君 方金忠

作者單位： 316000 浙江省舟山市婦幼保健院（宋慧玲 張文奇夏德君 方金忠）

325027溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（嚴(yán)志漢）

卵巢子宮內(nèi)膜樣癌（OEC）為卵巢上皮來源較少見的惡性腫瘤類型，約占卵巢惡性腫瘤的6.4%［1］。OEC發(fā)病率較低，臨床上對其認(rèn)識不足，相關(guān)影像學(xué)報道相對較少，因此在診斷及鑒別診斷上有一定的難度。本文旨在分析以往經(jīng)手術(shù)及病理證實的19例OEC的CT影像學(xué)資料，結(jié)合近幾年相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)一步總結(jié)其影像學(xué)特點，提高對該腫瘤的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年12月至2017年12月舟山市婦幼保健院經(jīng)手術(shù)及病理證實的19例OEC的CT資料，患者年齡29～72歲，中位年齡50.5歲。19例患者中因腹痛腹脹就診9例，痛經(jīng)、經(jīng)期延長2例，陰道不規(guī)則出血3例，盆腔腫塊3例，體檢偶然發(fā)現(xiàn)2例。實驗室檢查：12例血清CA125升高，3例血清癌胚抗原（CEA）升高。

1.2 CT檢查方法 檢查前囑患者喝適量清水，保證其膀胱充盈。掃描范圍自膈肝頂部至恥骨聯(lián)合下緣平面。采用Toshiba 16排螺旋CT掃描儀，行平掃+雙期增強掃描，其中增強掃描造影劑用碘佛醇。

1.3 分析指標(biāo) 所有CT圖像由2名對婦產(chǎn)科影像診斷經(jīng)驗豐富的醫(yī)師采用雙盲法閱片，一起討論病灶的CT征象。觀察的主要征象有：腫塊的形態(tài)、大小、包膜是否完整、位置、腫塊內(nèi)成分（實性或囊實性）、實性成分分布特點，增強掃描腫塊的強化方式，是否合并腹水、網(wǎng)膜種植、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。

圖1 右側(cè)OEC患者橫斷位CT增強掃描圖像

2 結(jié)果

19例中有15例位于單側(cè)，其中左側(cè)7例，右側(cè)8例；4例為雙側(cè)。腫瘤呈圓形、類圓形或不規(guī)則分葉狀，大小不等，最長徑4.8～22.0cm，平均13.4cm。所有病例均為囊實性腫塊，其中4例雙側(cè)腫塊以實性成分為主。

2.1 CT表現(xiàn) 19例OEC中15例單側(cè)腫塊均為多房囊實性腫塊，4例雙側(cè)腫塊為實性為主腫塊；腫塊最長徑范圍為4.8～22.0cm，平均13.4cm。19例病灶中，14例呈類圓形、5例分葉狀，其中2例包膜不完整，8例伴腹水，3例伴網(wǎng)膜結(jié)節(jié)狀增厚。15例單側(cè)腫塊實性成分分布不規(guī)則、以囊壁或/和纖維分隔不規(guī)則增厚為主（見圖1、2）；4例雙側(cè)病變，其腫塊以實性成分為主（見圖3）。腫瘤實性成分CT值37～53HU，平均45HU，增強掃描呈中度或明顯強化；囊性部分囊液成分為漿液時CT值＜20HU，囊液為黏液或合并出血時CT值＞20HU，增強無強化。

2.2 手術(shù)及病理結(jié)果 所有病例均經(jīng)手術(shù)及病理證實。19例OEC中有8例合并卵巢子宮內(nèi)膜異位癥（EM），其中5例同時合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（見圖2B）及子宮腺肌癥（見圖3B）、2例合并子宮腺肌癥，1例合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；腫瘤宮旁浸潤5例，網(wǎng)膜種植3例，直腸受累2例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。FIGO分期：I期5例、Ⅱ期9例、Ⅲ期5例。3例Ⅲ期病例腹腔沖洗液中找到癌細(xì)胞。

圖2 左側(cè)OEC患者橫斷位CT增強掃描圖像

圖3 雙側(cè)OEC患者橫斷位CT增強掃描圖像

3 討論

3.1 OEC的病理特點及臨床表現(xiàn) OEC的發(fā)病率較低，屬于卵巢惡性腫瘤的少見病理類型。OEC多呈圓形或類圓形，切面實性或囊實性，實性部分質(zhì)脆，易出血；囊性部分常為清色或稀薄的粘性液體，常伴陳舊性出血。OEC腔鏡下區(qū)別于其它卵巢腫瘤的特征為出現(xiàn)異型的子宮內(nèi)膜樣腺體，但需要與子宮內(nèi)膜腺癌的卵巢轉(zhuǎn)移相鑒別［2］。本組典型病例腫塊呈橢圓形，瘤體大小約22.5cm×13.0cm×9.5cm，包膜基本完整，腫塊切面灰白，囊實性，質(zhì)地硬；鏡下可見腫瘤組織腺體增生、出芽融合成篩狀，腔內(nèi)可見壞死，細(xì)胞核呈類圓形，中度異型，核仁明顯，可見較多核分裂。免疫組化片示：P53（±）、Ki-67（+）30%、ER（-）、PR（-）、CK7（+）、CK20（±）、CEA（±）、CA125（-）、Wilm，s Tumor（-）。關(guān)于OEC的組織起源，以往文獻(xiàn)報道［3］是由于子宮內(nèi)膜異位癥的惡變所致；目前大多研究［4］認(rèn)為其主要來自于卵巢表面生發(fā)上皮向子宮內(nèi)膜樣癌分化，其組織學(xué)和子宮內(nèi)膜癌相似［5］。

OEC臨床癥狀不典型，多數(shù)患者以腹痛腹脹或腹盆部包塊就診，可伴或不伴月經(jīng)改變及陰道不規(guī)則出血等。目前臨床篩查卵巢上皮來源惡性腫瘤的主要指標(biāo)有：血清CA125（正常值＜35 U/L）及血清人類附睪蛋白4（HE4）（正常值＜140pmol/L），但兩者的特異性不高，因為其數(shù)值的高低與腫瘤的組織學(xué)類型及病理分期有關(guān)。OEC屬中度惡性腫瘤，近年來發(fā)病率有上升趨勢［6］，患者多為絕經(jīng)期婦女（多為50～60歲），以單側(cè)較多見，術(shù)后5年生存率50%～80%［7］。本組19例中15例為單側(cè)、4例雙側(cè)。文獻(xiàn)報道子宮內(nèi)膜異位癥可增加卵巢上皮癌的發(fā)生風(fēng)險，并以卵巢透明細(xì)胞癌（OCCC）和OEC多見［8］，此組病例也支持這一觀點。另有文獻(xiàn)報道約20%的OEC患者常伴有同側(cè)卵巢或其它部位的子宮內(nèi)膜異位癥，15%～30%的患者可合并子宮內(nèi)膜增生或?qū)m體部的內(nèi)膜癌［9］。本組病例中有6例合并卵巢同側(cè)或?qū)?cè)子宮內(nèi)膜異位囊腫，9例伴有子宮內(nèi)膜增生，分別約占31.2%和47.4%，略高于文獻(xiàn)報道。

3.2 OEC的CT影像學(xué)表現(xiàn) 作者通過分析本組病例，OEC的主要CT征象有：（1）OEC通常表現(xiàn)為圓形、類圓形、橢圓形或分葉狀腫塊，單側(cè)多見；本組19例均表現(xiàn)為類圓形或分葉狀腫塊，其中15例為單側(cè)，4例為雙側(cè)。（2）腫瘤形態(tài)多規(guī)則且具有包膜，本組19例均可見包膜。（3）腫瘤大?。篛EC大小不等，本組病例最長徑范圍為4.8～22.0cm，平均13.4cm。（4）腫瘤成分特點：本組19例OEC均為囊實性腫塊，其中15例單側(cè)OEC腫塊囊性成分較多（圖1、2），腫塊均較大，最小腫塊最長徑約8.0cm；4例雙側(cè)OEC腫塊實性成分較多（圖3），腫塊相對較小，最大病灶最長徑約4.8cm。其中囊性成分密度較復(fù)雜，囊內(nèi)成分為漿液時，CT值常＜20HU，當(dāng)囊內(nèi)成分為黏液或伴有出血時，密度較高、CT值多＞20HU；實性成分CT值范圍為37～53HU。（5）實性成分分布特點：以往文獻(xiàn)對于OEC腫塊內(nèi)實性成分分布特點較少提及。作者總結(jié)本組15例單側(cè)OEC的實性成分均呈不規(guī)則散在分布，以囊壁或/和纖維分隔不均勻增厚為主，極少見乳頭狀影及壁結(jié)節(jié)；4例雙側(cè)OEC的囊實性腫塊均以實性成分為主，其內(nèi)散在分布少量小片狀囊變區(qū)。（6）合并子宮內(nèi)膜異位癥：以往文獻(xiàn)報道，OEC常合并子宮內(nèi)膜異位癥。本組19例OEC患者有8例合并EM，其中5例同時合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫及子宮腺肌癥、2例合并子宮腺肌癥，1例合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。（7）伴隨征象：OEC惡性度較高，常出現(xiàn)宮旁浸潤、鄰近臟器受侵、網(wǎng)膜及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹水及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等間接征象。本組有5例出現(xiàn)宮旁浸潤，3例網(wǎng)膜種植轉(zhuǎn)移，8例伴有腹水，1例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.3 OEC與其它卵巢腫瘤的鑒別診斷 雖然大多OEC的CT表現(xiàn)有一定的特征性，但仍需與其它卵巢腫瘤鑒別：（1）卵巢漿液性/黏液性囊腺癌：多見于＞40歲患者，是最常見的卵巢上皮來源惡性腫瘤。由于OEC發(fā)病率低，臨床較少見，且影像學(xué)常表現(xiàn)為囊實性腫塊，最初常會誤診為漿液性/黏液性囊腺癌，多表現(xiàn)為多房囊實性腫塊，實性成分常表現(xiàn)為單個或多個較小的乳頭影或壁結(jié)節(jié)、伴或不伴纖維分隔增厚，較OEC的實性成分分布相對規(guī)則。（2）子宮內(nèi)膜異位囊腫：常因反復(fù)出血表現(xiàn)為密度不均囊性腫塊，其內(nèi)無實性成分，增強掃描無強化。（3）卵巢透明細(xì)胞癌：亦為卵巢少見上皮來源惡性腫瘤，CT多表現(xiàn)為大小不等囊實性腫塊，但OCCC多為單房囊實性腫塊，多房較少見，病灶多表現(xiàn)為囊內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的乳頭狀或結(jié)節(jié)狀影，呈“大囊大結(jié)節(jié)”改變。（4）子宮肌瘤變性：當(dāng)患者兩側(cè)卵巢顯示不清時，子宮漿膜外或闊韌帶肌瘤常會誤診為卵巢來源腫瘤，需與其鑒別。肌瘤變性時可表現(xiàn)為囊實性腫塊，但腫瘤實性成分強化幅度與正常子宮相仿，變性部分呈同心圓樣或漩渦樣改變，有助于鑒別。（5）卵巢顆粒細(xì)胞瘤：為卵巢性索間質(zhì)來源較少見腫瘤，其CT特點多為實性腫塊內(nèi)散在分布小囊狀低密度區(qū)，呈“蜂窩樣”改變，增強實性成分及囊壁中度強化。（6）卵巢轉(zhuǎn)移瘤：雙側(cè)卵巢腫瘤時，需與胃腸道等來源的腫瘤鑒別，因此要仔細(xì)觀察胃及腸道有無腫瘤，作者行全腹部掃描的目的也是先排除腹部其他部位腫瘤。

雖然OEC為卵巢上皮來源惡性腫瘤的少見類型，但近年來隨著OEC發(fā)病率的增高，臨床上對其也越來越重視。OEC的CT表現(xiàn)雖然不典型，但作者通過對此組病例總結(jié)分析認(rèn)為其仍具有一定特點，同時結(jié)合患者年齡、實驗室檢查等資料可提高此腫瘤的診斷準(zhǔn)確率。鑒于本研究納入樣本量較小，得出的結(jié)論有待加大樣本量做進(jìn)一步研究。